Suivi à 8 ans de la prothèse totale de genou Légion®

Les prothèses totales de genoux (PTG) sont utilisées comme procédé thérapeutique dans les « destructions » cartilagineuses sévères du genou. En 2013, aux États-Unis, 4,2 % des sujets de plus de 55 ans étaient porteurs de PTG, soit 4 millions de patients (1). En France, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé a recensé l’implantation de 80 819 PTG en 2013 soit une augmentation de 33% par rapport à 2008 (2). Les premières prothèses à glissement sont apparues en 1970, avec la première PTG postéro stabilisée en 1978 par Insall et Burstein. Les matériaux les plus fréquemment utilisés sont fabriqués à partir d’un alliage de Chrome et de Cobalt (CoCr) et un insert en polyéthylène (PE). Plus tard, en 1995, un nouvel alliage est mis au point : l’Oxyde de Zirconium (OxZr). Cet alliage combine la force du métal et les propriétés d’usure moindres de la céramique. Les premières PTG utilisant ce matériau sont implantées en 1997. Des études préliminaires (3,4) sur des simulateurs d’usure (pour les arthroplasties du genou) ont rapporté une réduction du taux d’usure du PE de 42% à 89% des PTG en OxZr par rapport à une interface CoCr. Dans une étude randomisée de 2011, Hui et al (5) ont comparé 40 patients ayant eu une arthroplastie bilatérale simultanée ; un genou avec la PTG Genesis II® en OxZr et le genou controlatéral avec celle en CoCr. Il ne retrouve pas de différence significative ni dans les résultats cliniques (IKS fonction à 89 et 92 respectivement) ni dans les résultats radiologiques (Axe du membre inférieur de 183,4° contre 184,5°) à 5 ans de suivi. De la même façon, en 2012 (6), dans une étude randomisée chez 344 patients, Kim et al montre qu’il n’y a pas de différence d’usure du polyéthylène entre la PTG Genesis II® en OxZr d’un côté, et la PTG CoCr de l’autre, à 7,5 ans de suivi.

Critères de jugements principal et secondaires

Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, multiopérateurs, réalisée dans le département de chirurgie orthopédique du CHU de CAEN. La période d’inclusion s’étendait de janvier 2011 à décembre 2012, ce qui correspondait aux deux premières années durant lesquelles la PTG Légion® (Smith and Nephew) postéro-stabilisée a été implantée. Le critère de jugement principal était la survie de la PTG Légion®. Pour le calcul de celle-ci, a été défini comme échec toute reprise chirurgicale pour descellement mécanique. La survie toutes causes d’échec confondues a également été analysée (fracture périprothétique, resurfaçage, reprise pour sepsis, douleur…).

Les critères de jugement secondaire étaient :
– La recherche des facteurs influencant la survie.
– Les résultats fonctionnels au dernier recul : évalutation par le score IKS genou et IKS fonction.
– Les résultats subjectifs : évaluation de la satisfaction, de la douleur, des aides pour la marche et des activités.
– L’évaluation de la mobilité.
– Evaluation des douleurs antérieures du genou au dernier recul.
– L’influence du resurfacage patellaire sur les douleurs et les scores fonctionnels.
– Les résultats radiologiques : l’évaluation du liseré radiologique par le score d’Ewald , la position des implants, la mesure de l’angle Hip Knee Ankle (HKA), la mesure de la hauteur rotulienne et la bascule rotulienne.

Critères d’inclusion et d’exclusion

Les critères d’inclusion étaient :
– Patient majeur
– PTG de première intention pour gonarthrose primaire ou secondaire
– Recul minimal de 8 ans .

Les critères d’exclusion étaient :
– Pose d’une quille d’extension fémorale ou tibiale lors de la chirurgie
– Pose d’une cale fémorale ou tibiale lors de la chirurgie .

Au total 241 PTG Légion® ont été implantées chez 236 patients durant la période d’inclusion. Ont été exclues : 14 PTG avec quille d’extension tibiale, 1 PTG avec quille fémorale, 1 PTG avec cale tibiale, soit une exclusion de 16 PTG (chez 14 patients). 6 patients ont été perdus de vue : ils ne se sont pas manifestés malgré plusieurs convocations. Il y a eu 36 décès au cours des huit années de suivi, il n’y a eu aucune reprise avant ces décès. Au total, 183 PTG ont pu être analysées chez 180 patients , les patients étaient recontactés ou examinés.

Implants

La Légion®  est une prothèse à glissement, postéro-stabilisée car il n’y a pas de conservation du ligament croisé postérieur. Les composants fémoraux et tibiaux sont cimentés. La particularité de cette prothèse réside dans le bouclier fémoral qui est revêtu d’une couche d’oxinium ayant des propriétés différentes de celles des autres matériaux habituels. Sur l’embase tibiale vient se fixer un insert en polyéthylène de type UHMWPE (ultra-high-molecular-weight polyethylene). L’insert peut être « standard » ou « high flexion » (le but de ce dernier est d’améliorer la flexion post-opératoire).

Technique chirurgicale

Chaque intervention s’est déroulée sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Les patients étaient installés en décubitus dorsal. Un appui distal permettait d’avoir le genou à 90° de flexion ainsi qu’un appui en regard de la cuisse. Un garrot à la racine du membre était positionné systématiquement. Après réalisation de la voie d’abord (avec arthrotomie interne ou externe), était réalisée dans un premier temps la coupe fémorale distale à l’aide d’un guide de visée centromédullaire. Dans un second temps, la coupe tibiale était réalisée de manière indépendante avec une visée centromédullaire ou extramédullaire. Le principe a été de mettre une prothèse dans l’enveloppe ligamentaire avec respect des espaces. Les coupes fémorales postérieures et antérieures étaient réalisées en adaptant la rotation externe, afin d’obtenir une course rotulienne ainsi qu’un équilibrage ligamentaire en flexion satisfaisants. Les pièces d’essai étaient mises en place avec une épaisseur d’insert permettant un meilleur équilibrage ligamentaire. Le resurfaçage patellaire était laissé à l’appréciation de l’opérateur. Les pièces définitives étaient cimentées par pression négative ou après lavage osseux à haute pression comme il est recommandé. Deux ciments différents ont été utilisés.

Méthodes d’évaluation 

Evaluation clinique

Données cliniques pré opératoires
Les données suivantes ont été recueillies en examinant les comptes rendus des consultations : l’âge, le sexe, le poids, le côté opéré, les antécédents chirurgicaux, l’étiologie de l’arthrose, les mobilités du genou, et le score IKS.

Données chirurgicales
Les données suivantes ont été analysées en examinant les comptes rendus opératoires : voie d’abord, taille des implants, ancienneté de l’opérateur (junior ou sénior), durée opératoire, utilisation d’un garrot, type d’anesthésie, recours ou non au resurfaçage rotulien, et type de ciment utilisé.

Données cliniques post-opératoires précoces (< 3 mois)
La survenue d’éventuelles complications post-opératoires étaient recueillies à partir des comptes rendus de sortie d’hospitalisation et des comptes-rendus consultation à 3 mois post-opératoires.

Score IKS
L’ancien score IKS d’Insall (12), qui est utilisé depuis de nombreuses années, a été calculé en pré opératoire ainsi que lors de chacune des consultations de suivi. Ce score se compose de deux parties : un score genou sur 100 points et un score fonction sur 100 points .

Le nouveau score IKS (13,12), qui à la différence de l’ancien, comprend dans sa dernière partie un questionnaire à remplir par le patient, a été utilisé pour analyser les résultats subjectifs à la date du dernier recul ; soit à 8 ans.

Ce questionnaire a été envoyé aux patients par voie postale ou bien leur a été donné à remplir en salle d’attente de consultation. Au total, 131 questionnaires étaient exploitables pour l’analyse statistique (soit 80,4% des patients inclus).

La partie à remplir par le patient du nouveau score IKS comprenait :
– un score symptômes ou douleur subjective sur 25 points, qui comprend les douleurs du genou opéré ressenties à la marche en terrain plat et dans les escaliers. Il y figure également une partie sur le ressenti du patient, avec 3 choix : un genou considéré comme « normal » -ou oublié-, un genou « parfois normal » ou bien « jamais normal ».
– Un score satisfaction sur 40 points était évalué via 5 questions. Ces questions concernaient : la douleur du genou en position assise, la douleur du genou au repos au lit, la fonction du genou lors de la sortie du lit, la fonction du genou lors des tâches ménagères et lors des activités de loisir.
– Un score sur les attentes des patients sur 15 points était évaluées via 3 questions: le soulagement des douleurs, la reprise des activités de la vie quotidienne et des activités sportives ou de loisir.

Table des matières

INTRODUCTION
MATÉRIELS ET MÉTHODES
I. Critères de jugements principal et secondaires
II. Critères d’inclusion et d’exclusion
III. Implants
IV. Technique chirurgicale
V. Méthodes d’évaluation
a) Evaluation clinique
b) Evaluation radiologique
VI. Descriptions de la population
VII. Analyse statistique
VII. Réglementation
RÉSULTATS
I. Reprises et complications
II. Survie
III. Facteurs influençant la survie mécanique
IV. Résultats cliniques
V. Résultats radiologiques
DISCUSSION
I. Survie
II. Facteurs Influençants la survie
III. Résultats cliniques
IV. Résultats Radiologiques
V. Satisfaction
VI. Limites
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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