Suites postopératoires immédiates

Suites postopératoires immédiates

Anatomie descriptive :

  Le grêle occupe l’étage sous mésocolique, encadré par le colon. C’est un tube de 6m de long en moyenne. Sa partie initiale de 3 cm du diamètre correspond au jéjunum (2/5 de la longueur), sa partie distale de 2cm de diamètre correspond à l’iléon (3/5 de la longueur). Du fait de sa longueur et pour pouvoir être contenu dans la cavité abdominale il est disposé en plicatures : anses intestinales. Les anses jéjunales sont horizontales, les anses iléales sont verticales.
La paroi intestinale est constituée de la superficie en profondeur de :
– la séreuse : formée par le péritoine viscéral;
– la sous séreuse : formée par du tissu conjonctif lâche;
– la musculeuse : en 2 couches longitudinales externe et circulaire interne;
– la couche sous-muqueuse : faite de tissu conjonctif lâche;
– la muqueuse : faite d’un épithélium cylindrique, sa surface est caractérisée par la présence de plis circulaires, de villosités et de microvillosités qui augmentent considérablement la surface d’absorption alimentaire.Par son extrémité supérieure, l’intestin grêle se continue sans ligne de démarcation avec le duodénum. L’angle que forme le mésentère avec le mésocolon, ou mieux encore le point où les vaisseaux mésentériques supérieurs coupent l’intestin grêle, établit cette ligne de démarcation. Par son extrémité inférieure, il s’ouvre perpendiculairement dans le gros intestin . L’intestin grêle est mobile, appendu à la paroi postérieure par le mésentère.

Vascularisation et innervation :

  Les artères proviennent de l’artère mésentérique supérieure. Celles jujénales et iléales sont au nombre de 12 à 15, elles naissent du bord gauche de l’artère mésentérique supérieure gauche et descendant dans le mésentère. Elles sont richement anastomosées entre elles formant des arcades de 1er, 2ème, 3ème et 4ème ordre. De l’arcade juxta-intestinale, naissent des vaisseaux perpendiculaires appelés vaisseaux droits. De ces derniers naissent 2 rameaux pour les 2 faces de l’intestin. Cette disposition anastomotique explique la possibilité de résection d’un segment. Les veines jujénale et iléales disposées en arcades se drainent vers la veine mésentérique supérieure. Celle-ci est située à droite de l’artère mésentérique supérieure dans le mésentère. A partir des ganglions juxta-intestinaux, les collecteurs se drainent dans les ganglions mésentériques supérieurs puis dans les ganglions lombaires. L’innervation provient du plexus mésentérique supérieur qui comporte des neurofibres sympathiques et parasympathiques. A l’intérieur de la paroi, ces nerfs constituent 2 plexus : le plexus myentérique situé entre les 2 couches de la musculeuse et le plexus sous-muqueux entérique.

Les tumeurs stromales ou Gastro-intestinal stromal Tumors (GIST) :

 Les GIST dont des tumeurs conjonctives à cellules fusiformes développées à partir des cellules « pace maker » de l’intestin grêle (cellule de Cajal). Elles représentent trois-quarts des tumeurs conjonctives du tube digestif. Elles surviennent à tout âge, avec un pic de fréquence entre 50 et 60 ans.La classification de l’OMS des tumeurs digestives [37] individualise les GIST au sein des tumeurs conjonctives et les caractérise par leur expression du marqueur CD117 (protéine Kit ou c-KIT). Seules les tumeurs c-Kit positives sont considérées comme GIST sauf cas exceptionnels. Le consensus international (2002) a proposé de considérer toute GIST comme possédant un risque potentiel de malignité. Dans notre série 10 malades avaient des tumeurs stromales, soit 40% de nos patients.Les tumeurs de l’intestin grêle: Aspects épidémiolo: Aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutigiques, cliniques et thérapeutiquesques.

-Macroscopie :
Les tumeurs stromales se développent principalement à partir de la musculeuse du tube digestif. Elles sont habituellement bien limitées, formées d’un tissu fasciculé, parfois entourées d’une pseudo-capsule. Elles peuvent avoir une croissance endophytique vers la lumière, ou exophytique ou mixte. Leur taille varie de quelques millimètres à plus de 30 cm.
2.4.2. Microscopie :
La tumeur est constituée le plus souvent d’une prolifération des cellules fusiformes, plus rarement épithéloïdes. Les degrés de différenciation sont variables : tumeurs différenciées d’allure myoïde, neurogène ou de type plexus ganglionnaire, tumeurs de différenciation incomplète ou indifférenciées. Ces aspects variés peuvent être mélangés au sein d’une seule tumeur .
2.4.3. Immunohistologie
En cas de tumeur digestive d’aspect macroscopique et histologique compatible avec le diagnostic de tumeur stromale, un immunomarquage CD34 et CD117 (c-kit), doit être recherché.

  L’expression de CD117 dans la tumeur est typiquement cytoplasmique, présente généralement dans la majorité des cellules. Les tumeurs à cellules fusiformes CD117 négatives peuvent être positives pour la protéine S-100, arguments respectivement en faveur du diagnostic de léiomyome et de tumeur nerveuse. Ces deux marqueurs sont généralement négatifs dans les tumeurs stromales. L’immunomarquage ne remplace donc pas l’analyse histologique et la corrélation clinique, mais est un outil supplémentaire pour la caractérisation tumorale. D’autres tumeurs extradigestives ont une positivité marquée pour le CD117, comme les carcinomes pulmonaires ou les séminomes.

Tumeurs bénignes: 

  Dans les séries autoptiques, les tumeurs bénignes représentent 60 à 75% des tumeurs de l’intestin grêle, la plupart d’entre elles étant restées parfaitement asymptomatiques. Dans les séries chirurgicales, elles ne représentent que 25 à 40% des tumeurs du grêle. Les plus fréquentes sont les adénomes, les léiomyomes et les lipomes. Dans notre série, juste 8% de nos patients avaient des tumeurs bénignes.
-Les adénomes (ou polypes adénomateux) 
Il s’agit des polypes les plus fréquents de l’intestin grêle. Comme dans le colon, ils se développent à partir des glandes muqueuses de Brunner, et se caractérisent par une dysplasie survenant sur une architecture de type tubuleux, tubulovilleux ou villeux. Cette dysplasie fait le lit de la transformation maligne. La composante villeuse dont la proportion doit être spécifiée, est un élément essentiel de cette transformation. Un autre facteur prédictif de transformation maligne est la taille du polype. La plupart des adénomes surviennent de façon sporadique, mais ils sont observés aussi dans certaines maladies héréditaires comme la PAF et ses variantes.
-Les léiomyomes 
Les léiomyomes représentent un tiers de l’ensemble des tumeurs bénignes symptomatiques. Ils sont trouvés tout le long de l’intestin grêle, avec une prédominance dans le  jéjunum. Ces tumeurs sont le plus souvent découvertes après 40 ans, avec une fréquence à peu près égale pour les deux sexes. Macroscopiquement, elles apparaissent comme des tumeurs sous-muqueuses ou sousséreuses, souvent volumineuses (plusieurs centimètres), avec un développement intraluminal,polypoïde ou extramural, réalisant parfois un aspect en « sablier ». Il s’agit le plus souvent de lésions solitaires, mais des formes multiples ont été rapportées. Bien que la tumeur se, développe aux dépens de la musculeuse, la possibilité d’ulcération ou de nécrose centrale explique le risque d’hémorragie digestive, circonstance révélatrice la plus fréquente de cestumeurs.Léiomyome iléale. Le scanner montre le caractère hypervasculaire de la lésion alimentée principalement par une branche de l’artère mésentérique inférieure [24]En dehors de l’examen histologique de la pièce de résection, il est impossible de différencier cette tumeur bénigne d’un léiomyosarcome. Les léiomyomes se présentent comme des tumeurs constituées de cellules allongées, fusiformes, à noyau oblong, disposées en faisceaux.
Dans notre série, un seul cas de léiomyome jéjunal a été enregistré.
-Les lipomes :
Les lipomes sont des tumeurs sous-muqueuses bénignes formées à partir d’un tissu adipeux mature bien circonscrit. De localisation souvent iléale, les lipomes peuvent être
pédiculés ou sessiles, de développement sous muqueux, donnant à la muqueuse un aspect jaunâtre.Ces polypes peuvent parfois être ulcérés ou nécrosés au centre, rendant le diagnostic un peu plus difficile. Histologiquement, elles sont constituées d’une masse d’adipocytes adultes entourées d’une capsule fibreuse.Cliniquement, ils sont asymptomatiques ou produisent très rarement des symptômes à type de douleurs abdominales ou d’occlusion.Un seul cas de lipome iléal a été enregistré dans notre série.
-Les tumeurs nerveuses
Ces tumeurs représentent 3 à 6 % des tumeurs bénignes de l’intestin grêle. Ce sont, par ordre de fréquence décroissante, les neurofibromes, les Schwannomes (ou neurinomes) et les ganglioneuromes.Les ganglioneuromes sont des tumeurs d’aspect endocrine, plus souvent trouvées dans la paroi duodénale, qui peuvent s’inscrire dans le cadre d’une endocrinopathie multiple héréditaire de type NEM (néoplasie endocrinienne multiple). Les schwannomes prédominent au niveau du duodénum et du jéjunum proximal. La distinction histologique avec les schwannomes étant parfois difficile. En immunohistochimie, les protéines neurogéniques expriment la protéine S-100. Les schwannomes ont le potentiel de malignité le plus élevé.
-Les hamartomes
Les hamartomes sont des formations d’allure tumorale, mais en réalité malformatives et
non néoplasiques, constituées par un mélange des différents éléments du tissu normal avec un excès d’un ou plusieurs de ses constituants. Les polypes juvéniles hamartomateux sont caractérisés par un élément central constitué d’une prolifération issue de la muscularis mucosae. Ils surviennent dans le cadre de polyposes multiples . Les polypes sont en nombre variable, de coloration rouge, mesurant de 0,1 à plusieurs centimètres, et se situent plus particulièrement dans le duodénum et l’intestin grêle mais sont également trouvés dans le côlon et l’estomac. Leur volume augmentant progressivement, ils peuvent former des conglomérats de plusieurs centimètres de diamètre.La survenue de tumeurs malignes est possible, et semble provenir de polypes adénomateux synchrones ou de polypes hamartomateux ayant un contingent adénomateux.Des hamartomes de l’intestin grêle sont également trouvés dans la polypose juvénile diffuse, dont les premiers symptômes digestifs apparaissent plus précocement, dès l’enfance.

Table des matières

INTRODUCTION 
MATERIELS ET METHODES D’ETUDE 
I.Type d’étude 
II. Patients et méthodes
RESULTATS
I.Aspects épidémiologiques 
II. Antécédents pathologiques 
III. Aspects cliniques
IV. Examens paracliniques 
V.Traitement 
VI. Suites postopératoires immédiates
VII.Anatomopathologie 
VIII. Traitement adjuvant
IX. Récidive et survie 
DISCUSSION
I.Rappel anatomique
II. Epidémiologie
III. Anatomopathologie 
IV Etude clinique 
1.. Délai diagnostique
2. Signes fonctionnels
3.Signes généraux
4. Signes physiques
5. Diagnostic différentiel
V. Etude paraclinique 
VI. Bilan pré thérapeutique
VII.Traitement 
1.But du traitement..
2.Moyensthérapeutiques
3. Indications.
VIII. Evolution 
1.Surveillance postopératoire..
2.Morbidité
3.Mortalité
4.Facteurs pronostiques
Conclusion
Annexes
Résumés
Bibliographie

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