Succès et échec en termes de chirurgie bariatrique

Succès et échec en termes de chirurgie bariatrique

Introduction

   L‘obésité est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un excès de masse grasse pouvant entrainer des conséquences néfastes pour la santé [1].Elle constitue un véritable enjeu de santé publique à l’échelle mondiale, du fait de l’augmentation croissante de sa prévalence, de la gravité de ses comorbidités, et de son coût en termes de dépenses de santé.Sa prise en charge constitue un défi thérapeutique et nécessite une approche multidisciplinaire et la coopération du patient.Les traitements dits conservateurs (mesures diététiques, médicaments..) se sont révélés insuffisants chez les patients obèses morbides, le traitement chirurgical reste dans ce cas une option thérapeutique prometteuse.La sleeve gastrectomie (SG) isolée est la technique de chirurgie bariatrique la plus récemment décrite. C’est une intervention laparoscopique de type restrictif qui consiste à réduire le volume de l’estomac en réalisant une gastrectomie longitudinale dite en manchon.Cette procédure était initialement proposée comme première étape d’une intervention en deux temps appelée switch duodénal chez des patients super-obèses. En raison de ses résultats à court et moyen terme équivalents aux autres interventions et de sa morbi-mortalité considérée comme acceptable, elle s’est ensuite imposée comme procédure unique. La forme isolée de la sleeve gastrectomie a été décrite pour la première fois en 1993 par Johnston et al [2].La sélection des patients en vue d’une SG suit les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et tient compte de plusieurs critères.Le principal but de la perte pondérale chez les patients obèses est la prévention et la correction des comorbidités liées à leur obésité.

Généralités :

  la SG ou gastrectomie longitudinale ou manchon gastrique est la technique de chirurgie bariatrique la plus récemment décrite, elle est l’évolution directe des autres interventions qui l’ont précédé à savoir la gastroplastie verticale calibrée ou intervention de Mason et l’intervention de Magenstrasse et Mill.Elle a été introduite en chirurgie bariatrique pour la première fois en 1988 par Hess et Marceau [79] comme premier temps d’une chirurgie à deux temps appelée duodénal switch. Elle permettait une première perte de poids entraînant une amélioration des comorbidités et une diminution du risque opératoire. Le deuxième temps de dérivation digestive était réalisé quelques mois plus tard. Les résultats de cette stratégie chez un grand nombre de patients ont mis en évidence des pertes de poids significatives, ne rendant bien souvent plus nécessaire le deuxième temps chirurgical. La SG comme procédure bariatrique unique était alors née et devint le traitement de première intention chez les super-obèses, ses indications ont ensuite été élargies aux patients avec des IMC inférieurs. C’est une intervention restrictive qui permet une perte pondérale durable et une amélioration des comorbidités, en particulier le diabète de type 2 grâce à:
 La réduction du volume de la poche gastrique, entraînant une satiété plus précoce et une diminution des apports alimentaires sans perturbation de la digestion
 L’action anorexigène par effondrement du taux de ghréline : hormone orexigène et favorisant le stockage des graisses produite au niveau du fundus [79].
 L’augmentation de la vitesse de vidange gastrique, ayant pour conséquence une augmentation de la production de GLP-1 et du peptide YY ; c’est la théorie du hindgut mechanism. Le GLP-1 stimule la sécrétion d’insuline, il a aussi un effet antiapoptotique sur les cellules β dans le pancréas [80]

Installation et anesthésie de l’obèse:

  La chirurgie du sujet obèse entraine de nombreuses contraintes techniques. La table d’opération doit pouvoir supporter le poids du patient. La mobilisation et l’installation du patient nécessitent un personnel nombreux. Les dispositifs de transfert latéral sont très utiles. Les abords veineux sont fréquemment plus difficiles. Le monitorage requiert un matériel adapté (brassard à tension). Pendant toute la période de préparation et lors de la phase d’induction de l’anesthésie, le patient doit rester en léger proclive. Cette position améliore la mécanique ventilatoire. La ventilation au masque et l’intubation seraient plus difficiles chez le patient obèse. L’induction anesthésique est une phase délicate, elle doit être réalisée avec deux personnes qualifiées dont une au moins est expérimentée.L’obésité modifie la pharmacocinétique des anesthésiques, une adaptation posologique s’avère nécessaire pour éviter d’éventuels effets secondaires.Lors de l’induction anesthésique, la pré-oxygénation doit être minutieuse et réalisée pendant cinq minutes. Chez les patients obèses présentant un risque de reflux, il est recommandé une induction à séquence rapide à base de suxaméthonium ou succinylcholine. Le propofol (2,6 di-isopropylphénol) est l’agent d’induction IV le plus adapté à cause de sa cinétique rapide, celui -ci étant un médicament lipophile, le calcul de la dose d’induction se fait sur le poids réel.Le rémifentanil parait intéressant et permettrait un réveil rapide. Il n’est pas recommandé d’utiliser des benzodiazépines lors de l’induction étant donné leur large distribution dans la graisse, leur demi-vie d’élimination est donc allongée avec des effets plus prolongés qui peuvent retarder le réveil [13]

Ulcères:

  Ils surviennent dans près de 8% des cas, généralement 2 à 4 mois après  l’intervention [104,105]. Ils résultent d’une ischémie locale, d’une déhiscence de la ligne d’agrafage, d’une augmentation de la production d’acide gastrique, de la prise d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens ou d’une tension excessive de la poche gastrique.Ils peuvent se manifester cliniquement par des épigastralgies, des douleurs rétrosternales, des nausées, des vomissements ou un saignement gastro-intestinal haut. Leur diagnostic est endoscopique et leur traitement repose sur les inhibiteurs de la pompe à protons [105].Dans la série de X.Wang et al [26], les complications post-opératoires étaient représentées par: une fistule gastrique (1,4%), une infection de la plaie opératoire (2,9%), des complications hémorragiques (2,9%), la survenue d’une lithiase vésiculaire (2,9%), un RGO (2,9%) et une anémie (1,4%). Dans la série de C .Chazelet et al [30], les suites ont été simples dans 442 cas (83,3%). Il y a eu 42 complications mineures (10,9 %) sous forme de dysphagie régressive (n = 20, 5,0%), d’occlusion intestinale (n = 2, 0,4 %), de saignement minime (n = 2, 0,4%). Dans 18 cas, le type de complication mineure n’était pas précisé. Vingt complications majeures ont été observées (5,3%) : 19 fistules (4,3%) sur la ligne d’agrafes et une complication non précisée.Dans la série de M. Skalli [106], les complications post-opératoires étaient représentées par une fistule gastrique (1,96%), un abcès périgastrique (1,96%), des complications hémorragiques (5,88%), une angiocholite (1,96%) et une cholécystite (1,96%).

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
I. Objectifs du travail
II. Type de l’étude
III. Population étudiée
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
3. Recrutement
4. Circuit des patients
IV. Collecte des données
V. Analyse statistique
RESULTATS
I. Données épidémiologiques :
1. Nombre de cas1
2. Répartition selon l’âge
3. Répartition selon le sexe
II. Facteurs favorisants l’obésité
III. Comorbidités de l’obésité
IV. Caractéristiques anthropométriques
V. Prise en charge thérapeutique
1. Prise en charge médicale
2. Prise en charge chirurgicale
2.1. Préparation pré-opératoire.
2.2. Données opératoires
2.3. Résultats
DISCUSSION
I. Rappel physiologique
II. Etiopathogénie de l’obésité
III. Etude épidémiologique
1. Prévalence
2. Age
3. Sexe
IV. Comorbidités de l’obésité
V. Etude de l’obésité
1. Définition et classification de l’obésité
2. Caractéristiques anthropométriques
3. Etude de la composition corporelle
VI. Prise en charge de l’obésité
1. Objectifs thérapeutiques
2. Méthodes thérapeutiques
2.1. Prise en charge médicale
2.2. Chirurgie bariatrique
VII. Sleeve gastrectomie
1. Généralités
2. Technique opératoire
2.1. Installation et anesthésie de l’obèse
2.2. Voies d’abord
2.3. Etapes chirurgicales
3. Durée opératoire et de l’hospitalisation
4. Complications
4.1. Mortalité opératoire
4.2. Morbidités
VIII. Suivi post opératoire
1. Modalités et rythme du suivi
2. Suivi diététique
3. Activité physique
4. Recherche et PEC des carences nutritionnelles
5. Suivi psychologique
6. Chirurgie réparatrice
7. désir de grossesse
IX. Succès et échec en termes de chirurgie bariatrique
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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