Subdivision anatomique de la prostate

La biopsie de la prostate (BP) avec examen histo-pathologique permet d’affirmer le diagnostic du cancer de la prostate (CaP). Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme et représente la deuxième cause de décès par cancer après les cancers broncho-pulmonaires de nos jours [10]. Il constitue un problème de santé publique à cause de son incidence et de sa mortalité élevées. Au niveau mondial, les estimations faites pour l’année 2008 font état de 899 102 nouveaux cas de cancer de la prostate (correspondant à un taux annuel standardisé de 28 cas pour 100 000 hommes) [42]. Il touche essentiellement les sujets âgés (supérieur à 50ans) et représente 0,3 % avant 50 ans et 45% des cancers de la prostate sont diagnostiqués après 75 ans [82]. La biopsie est indiquée s’il existe une anomalie du toucher rectal et / ou une élévation du PSAt. Elle est un acte invasif ayant une morbidité globale comprise entre 3 et 23 % et une mortalité exceptionnelle mais non nulle [5 ; 68].Les biopsies prostatiques ont été longtemps digito-guidées par voie transrectale sous anesthésie locale. HODGE [50] avait réalisé des biopsies écho guidées transrectales systématisées chez des patients ayant déjà eu des biopsies digitoguidées négatives et il avait eu 53% de cancer de la prostate. La sensibilité plus importante des biopsies écho-guidées pour le diagnostic du cancer de la prostate fait que la voie transrectale et le guidage échographique sont recommandés pour sa réalisation [34; 77]. Par ailleurs, les modalités de réalisation des biopsies ont évolué, passant de 6 prélèvements en sextants à 12-18 sous contrôle échographique et l’évaluation récente par résonance magnétique (IRM) multiparamétrique. Auparavant, la biopsie permettait de mieux localiser les zones suspectes en autorisant un prélèvement ciblé par fusion d’images tout en orientant l’indication et le suivi d’une surveillance active du CAP [71 ; 72]. Ainsi, la réalisation de la BP se fait en trois étapes : une phase de préparation, opératoire et de suivi.

ANATOMIE DE LA PROSTATE 

Anatomie descriptive

La prostate est une glande accessoire (musculo-glandulaire) du système reproducteur masculin. Cette glande est située dans la cavité pelvienne, en arrière de la symphyse pubienne, au-dessous de la vessie, de l’aponévrose périnéale moyenne et en avant du rectum dont elle est séparée par le septum recto-vésical. La prostate est accessible au toucher au niveau de la paroi antérieure du rectum (figure1). La prostate a une forme conique et aplatie, avec 4 faces, une base et un apex
– Face antérieure : plane et verticale
– Face postérieure : oblique, divisée en deux lobes par un sillon médian vertical.
– Deux faces latérales : convexes.
– Base supérieure : divisée en un versant antérieur, urétro-vésical, et un versant postérieur, génital.
– Apex inférieur : arrondi, échancré en avant.

Sa couleur varie en fonction de son activité, du gris blanchâtre au rose pâle, voire au rouge. Elle est de consistance ferme, élastique et régulière. Elle mesure en moyenne chez l’adulte 40 mm de largeur à la base, 20 mm d’épaisseur et 30 mm de hauteur et pèse 20 gramme environ. La prostate est formée par une capsule conjonctive entourant
– Le stroma fibromusculaire : Formé de fibres musculaires lisses et de tissus conjonctifs ; elles en partent des cloisons vers la capsule délimitant les lobes qui s’organisent en 3 lobes principaux, deux lobes latéraux et un lobe médian.
– Le tissu glandulaire : formé de 30 à 40 glandes prostatiques [72 ; 101].

Subdivision anatomique de la prostate

Deux modèles anatomiques permettent une subdivision de la prostate donnant une approche physiopathologique. Le plus ancien est celui de Gil Vernet qui distingue une prostate crâniale dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie supérieure du Veru Montanum ; une prostate caudale dont les canaux s’abouchent à la partie inférieure du Veru Montanum et entre les deux zones, il existe une zone intermédiaire. Le second modèle proposé par Mc Neal (figure2), distingue 5 zones au niveau de la prostate : une zone périphérique, centrale, transitionnelle, fibromusculaire et péri-urétrale. C’est aux dépens de la zone périphérique que se développent 70% des cas de cancer de la prostate.

Les rapports de la prostate 

La loge prostatique est une loge cellulo-fibreuse inextensible située à la partie antérieure de la zone viscérale du pelvis. Elle renferme essentiellement la prostate.

Les rapports à l’intérieur de la loge prostatique

Dans la prostate
➤L’urètre prostatique :
Il fait suite au col vésical et traverse la prostate de la base au sommet en direction verticale. Il apparait sous la forme d’une fente concave en arrière de 25 à 30 mm de longueur et de 12 à 15 mm de calibre, dilaté à l’union du 1/3 supérieur et 2/3 inferieur présentant le veru montanum. L’urètre prostatique est entouré par le sphincter lisse de l’urètre : formé de fibres musculaires lisses circulaires.
➤Les voies génitales : Ce sont les canaux éjaculateurs ; ils résultent de la réunion du canal déférent et de la vésicule séminale ; et se terminent de part et d’autre de l’utricule prostatique [16 ; 59].
➤Petite cavité profonde creusée dans le tissu prostatique. Il s’ouvre au centre du colliculus séminal (ou veru montanum) situé dans la partie postérieure de l’urètre prostatique masculin.

Autour de la prostate
Les rapports se font à ce niveau avec
o Le sphincter strié de l’urètre ou sphincter externe (fait de fibres musculaires striées responsables de l’activité motrice volontaire) qui ne constitue un anneau complet qu’au-dessous de l’apex de la prostate.
o Les plexus veineux péri-prostatiques situés dans les parois de la loge, et constituant un rapport chirurgical important.

Les rapports à l’extérieur de la loge prostatique

a) Face antérieure
Elle répond à l’espace pré-prostatique, limitée
· En arrière par la lame pré-prostatique.
· En avant par la face postérieure de la symphyse pubienne.
· En haut par les ligaments pubo-vésicaux et l’espace pré-vésical de RETZIUS.
· En bas par le feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne.
· Latéralement : les lames sacro-recto-génito-pubiennes (SRGP).
b) Face postérieure
Elle répond par l’intermédiaire de l’aponévrose péritonéale de Denonvilliers, au rectum pelvien fixé à la prostate par le muscle recto-urétral. Application : Clivage chirurgical entre le fascia périprostatique et le fascia pré-rectal.
c) Faces latérales
Enfoncée dans l’entonnoir des releveurs de l’anus, auquel elle est proche en bas, séparée en haut par l’espace latéro-prostatique, les artérioles issues des artères honteuses internes, et le plexus veineux de SANTORINI.
d) Base
– Le versant antérieur en rapport direct avec la vessie.
– Le versant postérieur : répond à l’aponévrose prostato-péritonèale qui se dédouble pour engainer les vésicules séminales, les 2 ampoules des canaux déférents et les uretères.
– A l’angle postéro-supérieur de la base arrive le pédicule vésico-prostatique.
e) Sommet ou Apex prostatique
Entouré totalement par le sphincter strié de l’urètre, il répond :
· En avant à la symphyse pubienne (et le ligament transverse du pelvis).
· En bas à l’urètre membraneux et au corps spongieux.
· En arrière au coude du rectum et au bulbe du corps spongieux.

Table des matières

INTRODUCTION
I. ANATOMIE DE LA PROSTATE
1- Anatomie descriptive
2- Subdivision anatomique de la prostate
3- Les rapports de la prostate
3-1- Les rapports à l’intérieur de la loge prostatique
3-1- Les rapports à l’extérieur de la loge prostatique
4- Vascularisation et innervation de la prostate
4-1- Vascularisation artérielle
4-2- Vascularisation veineuse
4-3- Innervation
5- Drainage lymphatique
II. Physiologie de la prostate
1- Secrétions prostatiques
2- Prostate et hormones
2-1- Les androgènes
2-2- Les œstrogènes
2-3- Les facteurs de croissance
III. Diagnostic du cancer de la prostate
A. Dépistage du cancer de la Prostate
A.1. Le toucher rectal
A.2. PSA et ses formes
a. PSA total et libre
b. PSA complexée et pro- PSA
c. Densité du PSA
d. Vélocité du PSA
e. Le PCA 3
f. Autres biomarqueurs
B. Etude Anatomo-pathologie : La biopsie prostatique
B.1 Indications
B.2 Technique
B.3 Préparation
B.4 Phase opératoire
B.5 Incidents et complications
B.6 Résultats
C. Imagerie
C.1. L’extension locale et régionale
C.2. L’extension métastatique
IV. Classifications
CONCLUSION

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