Structure histologique des lèvres

Les lymphatiques de la lèvre inférieure :

Le drainage est bilatéral et s’effectue de façon différente selon les zones : les trois cinquièmes médians se drainent vers les ganglions sous-mentaux alors que les deux cinquièmes externes vers les ganglions sous-maxillaires. Chez 22% des sujets, les lymphatiques de la lèvre inférieure traversent le trou mentonnier. Delà, le drainage lymphatique se fait vers les ganglions sous-digastriques et susomohydien. Une systématisation des groupes ganglionnaires cervicaux a été proposée par l’équipe du service de chirurgie cervicofaciale du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York afin de faciliter les discussions entre chirurgiens et anatomopathologistes [6]. Cette classification facilement reproductible, divise la région latérocervicale en cinq niveaux ou secteurs. Une évolution récente de cette classification proposée par l’American Head and Neck Society et l’American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery en 2002 subdivise les niveaux I, II et V en sous-niveaux a et b. Le compartiment central du cou correspond aux niveaux ganglionnaires VI et VII (figure 7) (annexe 2)

Pour les tumeurs classées T3 N0, N2 M0 :

La chirurgie a consisté en une résection tumorale large dans cinq cas. Le curage ganglionnaire triangulaire a été bilatérale dans Trois cas : deux patients avaient des adénopathies palpables classée N2 et un patient présentait une tumeur débordant la ligne médiane. Chez un autre patient dont la tumeur était classée T3N0, on a réalisé un curage ganglionnaire triangulaire homolatérale « prophylactique ». Un patient n’a eu aucun curage ganglionnaire, car l’étude anatomopathologique de la biopsie tumorale avait montré un carcinome basocellulaire de la lèvre supérieure. La reconstruction labiale a fait appel à un lambeau nasogénien dans deux cas de perte de substance supérieure aux 2/3 de la lèvre inférieure et de la lèvre supérieure, à un lambeau de Karapandzic dans deux autres cas de perte de substance supérieure aux 2/3 de la lèvre inférieure, et à un lambeau de Gillies dans un cas de réparation d’une perte de substance supérieure aux 2/3 au niveau de la lèvre inférieure. Trois patient ont eu une radiothérapie externe post opératoire devant un envahissement ganglionnaire objectivé à l’étude anatomopathologique définitive mais sans rupture capsulaire. Le tableau X résume les techniques utilisées pour la réparation de pertes de substances supérieures aux 2/3.

Tumeurs épithéliales malignes Macroscopie :

Le carcinome épidermoϊde des lèvres se présente le plus souvent sous forme d’une érosion chronique, croûteuse, ou comme une ulcération à bords irréguliers, infiltrant, d’évolution lente. L’aspect de tumeur végétante ou bourgeonnante est plus rare. Un signe important est l’induration de la lésion qui est perceptible en périphérie, plus ou moins étendue en profondeur, qui déborde toujours largement les limites visibles de la lésion. En évoluant, la tumeur prend une forme ulcéro-végétante. Histologie : Selon le degré d’infiltration et de franchissement de la membrane basale, on parle de carcinome in situ (ou intra-épithélial ou dysplasie sévère), de carcinome micro invasif ou de carcinome invasif. Dans le carcinome in situ, il existe une transformation segmentaire de l’épithélium portant sur toute sa hauteur sans modifications de la membrane basale. L’épithélium est irrégulièrement stratifié, avec des noyaux de forme et de taille inégales, hyperchromatiques et des mitoses visibles jusqu’en surface.

Dans le carcinome micro-invasif l’aspect est proche, mais on détecte également quelques brèches dans la basale avec effraction de cellules carcinomateuses dans le chorion. Le carcinome épidermoϊde invasif est fréquemment constaté d’emblée ou succède aux stades précédents. Il se distingue par la pénétration de lobules ou travées carcinomateuses en plein chorion ou déjà dans les tissus adjacents. Un infiltrat inflammatoire plus ou moins important est présent dans le stroma. Plusieurs types histologiques peuvent être distingués selon le degré de maturation kératinocytaire (carcinomes différenciés, peu différencié, différencié). Le moins différencié est le carcinome à cellules fusiformes. Des cellules indépendantes, fusiformes, ressemblant aux sarcomes y sont observées. le degré de différenciation cellulaire dans les tumeurs épithéliales a pu être considéré comme une élément pronostique, notion discutée actuellement. L’étude immunohistologique permet de trouver dans le cytoplasme de quelques cellules des filaments de cytokératine, ce qui signe 1.2. l’origine épidermoϊde de ces tumeurs.

Motif de consultation

Le diagnostic est habituellement simple devant une ulcération tantôt superficielle, tantôt profonde, saignant au contact mais surtout reposant sur une base indurée. Parfois, l’aspect est plus trompeur, plus limité, avec une érosion muqueuse tenace, recouverte d’une croûte ne cicatrisant pas, impliquant au moindre doute une biopsie. Une kératose associée du vermillon, localisée ou diffuse est possible [9,36,37] . Dans les formes plus étendues, le diagnostic est évident avec un aspect ulcéro-végétant ou bourgeonnant intéressant une grande partie de la lèvre inférieure et débordant sur le versant muqueux et cutané. La douleur est souvent due à l’infiltration tumorale ou à une infection [9]. Les formes infiltrantes recouvertes d’une muqueuse et d’une peau saine sont rares [38,39]. Dans tous les cas, la palpation constitue un élément fondamental pour apprécier la taille véritable de la tumeur, l’induration dépassant largement la taille de l’ulcération [40,41]. La palpation vérifie l’absence d’extension au niveau du menton, du cul de sac gingivolabial et des commissures. La sensibilité de la lèvre et du menton est habituellement conservée, sauf dans les tumeurs très étendues envahissant le nerf mentonnier et dont le pronostic très conservé [42,43]. Dans notre série, 68% des patients ont consulté pour la tumeur elle-même qui ont vu se développer avec ou sans adénopathies. 13,7% des cas ont consulté pour un saignement au contact d’une ulcération. 13,7% des cas ont consulté pour une lésion in flammée ou infectée et 1.3. un patient soit 4,6% des cas avait consulté pour gêne d’ouverture buccale.

La radiothérapie externe

L’irradiation essentiellement par photons est réalisée à partir d’une source decobalt 60 et, plus fréquemment maintenant, à l’aide d’accélérateurs linéaires. Elle concerne toujours la lésion elle-même, ou le lit tumoral en cas de chirurgie première, et les aires ganglionnaires de drainage. Ces deux volumes cibles, tumeur et ganglions, sont irradiés avec une marge de sécurité dépendant de la technique d’irradiation, le plus souvent de l’ordre du centimètre. Le pronostic est fonction du stade tumoral, ganglionnaire et du degré de différenciation. La survie spécifique à 5 ans est de 95 %, identique pour les petites tumeurs après chirurgie ou radiothérapie ; pour les tumeurs supérieures à 3 cm, elle n’est que de 70 à 80 % et seulement 25 à 50 % pour les T4 [87]. Le même contrôle local est obtenu par curiethérapie ou chirurgie pour les T1,T2,T3, mais au prix de moins de séquelles morphologiques et fonctionnelles après curiethérapie dans les lésions très étendues. L’atteinte ganglionnaire est liée au stade T: 5% des T1 et T2 ont une atteinte ganglionnaire clinique contre 67 % des tumeurs supérieures à T2. La curabilité des patients N supérieur à N0 ne dépasse pas 40-50 %. Les récidives locorégionales surviennent à des fréquences voisines après chirurgie ou radiothérapie : dans 5 à 11% des T inférieurs à 1 cm, et jusqu’à 53 % des T4 ; 50 % des patients 1.4. en récidive locale ou ganglionnaire sont contrôlés après chirurgie ou radiothérapie [87] .

Carcinologiques : Quelque soit le traitement réalisé dans les cancers labiaux, plusieurs complications peuvent survenir en particulier des récidives locales et des métastases ganglionnaires. Dans notre série, 22 malades porteurs de carcinomes de la lèvre ont été traités chirurgicalement. Les caractéristiques des malades et des tumeurs présentes dans notre série sont compatibles à celles rapportés dans la plupart des autres séries. Les résultats de la chirurgie sont excellents puisque parmi les 22 opérés, nous avons noté un cas de récidive ganglionnaire, soit 4,6% et un seul cas aussi de récidive locale. VARTANIAN [51], suggère d’après une étude rétrospective faite sur 617 patients tous porteurs d’un cancer des lèvres, de faire une dissection sus-homoïhydienne suivie d’une radiothérapie adjuvante pour toute localisation commissurale et pour toute tumeur stade T3 et T4 avec adénopathies cliniquement positive au départ, afin d’éviter toute récidive locale ou ganglionnaire. Par contre CHENG [55] dit que la taille de la tumeur primitive, le type histologique, le degré de différenciation et la localisation au niveau de la commissure, tous ces paramètres indiquent la nécessité d’une dissection ganglionnaire sus-omoïhydienne. FERNANDEZ [18] considère que seulement la localisation au niveau commissural présente le plus haut risque de donner des métastases. 1.5. Le taux de survie à 5 ans est > 80 % pour tous les auteurs et peut atteindre 96,7.

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
I- Anatomie des lèvres
II- Structure histologique des lèvres
III- Physiologie des lèvres
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I- Etude épidémiologique
Fréquence
Age
Sexe
II- Motif de consultation
III- Délai de consultation
IV- Examen clinique
Lèvre
1.1. Aspect macroscopique
1.2. Siège de la tumeur
1.3. Taille de la tumeur
Aires ganglionnaires
V- Type histologique
VI- Bilan d’extension
1.Clinique
1.1. Local
1.2. Régional
1.3. A distance
Para clinique
VII- Bilan pré thérapeutique
Clinique
Biologique
Radiologique
VIII- Classification TNM
IX- Traitement
1.Moyens thérapeutiques
1.1. Traitement médical
1.2. Traitement chirurgical
1.3. Radiothérapie
1.4. Chimiothérapie
Indications
X- Soins post opératoires
A court terme
A moyen terme
A long terme
DISCUSSION
I- Généralités
II- Epidémiologie
Fréquence
Age
Sexe
Facteurs favorisants
III- Bilan clinique
1.Motif de consultation
2.Examen clinique
2.1. Zone d’élection du cancer
2.2. Siège de la tumeur
2.3. Taille et aspects de la tumeur
2.4. Examen de la sphère stomatologique
2.5. Examen de l’os mandibulaire
2.6. Palption des aires ganglionnaires cervicales
2.7. Examen général
IV- Bilan para clinique
Imagerie
Histologie
V- Classification TNM
VI- Traitement
1.Objectif
2.Moyens thérapeutiques
2.1. Chirurgie
2.1.1. Carcinologique
Sur la tumeur
Sur les aires ganglionnaires
2.1.2. Reconstructrice
Lèvre supérieure
Lèvre inférieure
Commissures
Atteinte des deux lèvres
L’apport de la microchirurgie
Commissuroplasties
Contre indications de la chirurgie réparatrice
2.2. Radiothérapie
2.3. Chimiothérapie
3.Indications
3.1. Chirurgie
3.2 Radiothérapie
3.3 Chimiothérapie
VII- Surveillance
1.Moyens
2.Rythme
3.Résultats
3.1. Carcinologiques
3.2. Esthétiques et fonctionnels
4.Complications et séquelles
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES