STRUCTURE ET FONCTIONNEMENT DE LA BOÎTE NOIRE

STRUCTURE ET FONCTIONNEMENT DE LA BOÎTE NOIRE

Méthode physiopathologique

Alors que les méthodes analogiques et épidémiocliniques rattachaient les hypothèses à des maladies, la méthode physiopathologique rattache le plus souvent les hypothèses à un ensemble d’affections. De plus, cette démarche se fait le plus souvent à l’échelle individuelle.La méthode physiopathologique est une progression dans le cheminement diagnostique, où le signe d’appel est d’abord rattaché à un système physiologique, puis à un organe, puis à un type de lésion.Elle repose sur des connaissances en physiologie et physiopathologie : le normal est comparé à l’anormal. Les signes d’appel sont le plus souvent cliniques mais ils peuvent aussi être identifiés lors d’examens complémentaires (Paolaggi et al., 2001). Différentes étapes jalonnent la démarche :

Caractérisation de l’anomalie clinique
La 1ère étape est d’identifier les symptômes repérés au cours de l’examen clinique à distance puis rapproché. On s’intéresse aux anomalies fonctionnelles comme par exemple la diarrhée, la dyspnée, la déshydratation (Radostits et al., 2000). Pour détecter chaque anomalie, il faut connaître la physiologie. Chaque anomalie clinique doit être caractérisée par des termes idoines. Par exemple, les symptômes d’une vache abattue depuis 3 jours, une hyperthermie à 40,1°C, avec un coup de flanc à l’expiration sont qualifiés de syndrome fébrile aigu avec dyspnée expiratoire.

Caractérisation du système ou de l’organe atteint

La 2nde étape est de déterminer à quel système ou quel organe, on peut rattacher cette anomalie (Radostits et al., 2000). La tâche est plus ou moins difficile. Par exemple, une dyspnée peut être rattachée aux systèmes respiratoire ou circulatoire qui sont relativement faciles à examiner. L’abattement d’une vache venant de mettre bas peut n’être rattaché à aucun organe particulier si ce n’est à une hypocalcémie. De plus, certains organes sont difficilement explorables cliniquement comme le foie, ce qui nécessite le recours à des tests biochimiques (marqueurs de cytolyse hépatique et de cholestase).La localisation de l’anomalie à l’intérieur d’un système peut souvent être déterminée par l’examen clinique. Par exemple, la présence de sons anormaux pulmonaires chez un animal dyspnéique suggère la présence de lésions pulmonaires dues par exemple à une pneumonie ou à un oedème pulmonaire (Radostits et al., 2000). Dans d’autres cas, la localisation doit nécessiter des examens paracliniques ou complémentaires. Lors d’un iléus, il peut être nécessaire de recourir à une laparotomie exploratrice par exemple.

Détermination du type de lésion ou de dysfonctionnement majeure

La 3ème phase est de définir le type de lésion ou de dysfonctionnement majeur. L’anomalie fonctionnelle peut être due à différents types lésionnels. Les lésions peuvent être distinguées en anomalies de structure ou anomalies de fonction. Parmi les anomalies de structure, on peut reconnaître des anomalies inflammatoires, dégénératives ou masses (Radostits et al., 2000).
Ces catégories ne sont pas exclusives. Les lésions inflammatoires se distinguent par la chaleur, la douleur, une tuméfaction ou une réponse inflammatoire généralisée. Chez la plupart des espèces dont les bovins, les infections les plus difficiles à diagnostiquer se situent dans la cavité abdominale ou la cavité thoracique. Les lésions dégénératives ne sont le plus souvent pas accompagnées de signes inflammatoires (Radostits et al., 2000). Le recours à un bilan inflammatoire ou une biopsie peut être nécessaire pour poursuivre l’investigation.L’imagerie médicale est d’un secours précieux pour identifier les anomalies de structure.

Détermination de la cause spécifique de la lésion

La 4ème phase est d’identifier la cause spécifique. Le clinicien doit recourir à des examens complémentaires (sanguins, urinaires, fécaux). Par exemple, on peut rechercher des oeufs de strongle chez un bovin atteint de diarrhée. Souvent, cette étape, menant au diagnostic causal, n’est pas poursuivie (Radostits et al., 2000). On s’arrête au niveau du diagnostic d’affection pour des raisons notamment économiques. Cependant, les données épidémiocliniques permettent d’orienter la cause du problème. En outre, le traitement permet de savoir a posteriori si la cause envisagée était plausible ou pas même si les traitements ne sont pas souvent très spécifiques.En résumé, la méthode physiopathologique (tableau 3.6.) se décompose en plusieurs étapes. Dans un premier temps, on caractérise les anomalies cliniques détectées au cours de l’examen clinique. Dans un second temps, chacune de ces anomalies est rattachée si possible à un système et / ou un organe particulier. Puis, cette anomalie est éventuellement localisée dans l’organe en caractérisant son extension si possible. Dans un troisième temps, cette lésion est caractérisée et l’on peut établir un diagnostic d’affection. Le contexte épidémioclinique et la réponse au traitement permettent le plus souvent de s’orienter vers un diagnostic causal.

Table des matières

TABLE DES ILLUSTRATIONS
FIGURES
TABLEAUX
INTRODUCTION
PARTIE I : APPORTS DE LA PSYCHOLOGIE COGNITIVE AU RAISONNEMENT CLINIQUE
1. NECESSITE D’UN OUTIL POUR ETUDIER LE RAISONNEMENT CLINIQUE
1.1. Les écoles des sciences de la pensée
1.1.1.Le béhaviorisme : doctrine du comportement
1.1.2.Le cognitivisme : doctrine de la conduite
1.1.3.Synthèse des caractéristiques du béhaviorisme et du cognitivisme
1.2. La psychologie cognitive : une science cognitive
1.3. La psychologie cognitive : un outil pour l’étude du raisonnement clinique
2. STRUCTURE ET FONCTIONNEMENT DE LA BOÎTE NOIRE
2.1. Structure en réseau
2.2. Fonction de lien entre le passé et le présent pour se projeter vers le futur
2.2.1.Mémoire des faits Vs. Mémoire des gestes
2.2.2.Stockage des informations
2.2.3.Activation de la mémoire
2.3. Modèle du traitement de l’information (TI)
3. METHODE D’ETUDE DE LA BOITE NOIRE
3.1. Présentation des méthodes
3.2. Renversement de perspective kantien : de la différence entre le problème en soi et la représentation du problème
3.2.1.Critique de Kant à l’égard du « bon sens » clinique
3.2.2.Illustration du renversement de perspective
3.2.3.Représentation du problème par le clinicien
3.2.4.Représentation des maladies par le clinicien
3.2.5.Applications à l’enseignement magistral
3.2.6.Applications à l’enseignement clinique
4. CONCLUSION INTERMÉDIAIRE
PARTIE II : DU RECUEIL DES DONNÉES A LA REPRÉSENTATION DU PROBLÈME CLINIQUE
1. RECUEIL DES DONNÉES
1.1. Contrôle des données recueillies du milieu et de la mémoire
1.2. Déshabituation : s’extraire du milieu
1.3. Détection d’anomalies
1.3.1.Détection passive : la vigilance
1.3.2.Détection active : l’exploration
1.4. Sélection des données pertinentes
1.4.1.Cécité inattentionnelle
1.4.2.Pensée abstraite « des gens normaux »
1.5. Application pédagogique : apprendre à observer le monde
2. REPRÉSENTATION DU PROBLÈME CLINIQUE
2.1. Caractérisation des données
2.1.1.Des sensations à la représentation du problème
2.1.2.Des connaissances à la représentation du problème
2.2. Modèles d’organisation des connaissances du clinicien
2.2.1.Les cas concrets
2.2.2.Les prototypes
2.2.3.Les réseaux sémantiques
2.2.4.Les scripts
2.3. Représentation du problème en fonction de l’expérience du sujet : apports du jeu d’Échecs
2.4. Caractéristiques de l’organisation des connaissances du clinicien expérimenté et du clinicien novice
3. CONCLUSION INTERMÉDIAIRE
PARTIE III : RÉSOLUTION D’UN PROBLÈME CLINIQUE
1. PROCESSUS DE RAISONNEMENT
1.1. Raisonnement probabiliste
1.1.1. Les qualités d’un test
1.1.2. Choix d’un test pour confirmer ou infirmer une hypothèse
1.2. Raisonnements formels
1.2.1. Raisonnement déductif
1.2.2. Raisonnement inductif
1.2.3. Raisonnement abductif
1.3. Processus hypothético-déductif
1.3.1. Définition
1.3.2. Présentation
1.3.3. Illustration
2. MÉTHODES DE GÉNÉRATION DES HYPOTHÈSES
2.1. Méthode par analogie
2.2. Méthode épidémioclinique
2.3. Méthode physiopathologique
2.4. Méthode systématique
3. OBSTACLES ET AIDES A LA GÉNÉRATION DES HYPOTHÈSES
3.1. Compréhension soudaine
3.2. Stratégies négatives à la génération des hypothèses
3.3. Stratégies positives à la génération des hypothèses
4. CRITIQUES DE COHÉRENCE ET DE VRAISEMBLANCE
5. INFLUENCE DE L’EXPÉRIENCE DU CLINICIEN SUR LA RÉSOLUTION D’UN PROBLÈME CLINIQUE
5.1. Cycle de résolution d’un problème
5.2. Comparaison générale : expert Vs novice
5.3. Comparaison spécifique : clinicien expérimenté Vs clinicien novice
6. CONCLUSION INTERMÉDIAIRE
PARTIE IV : PRISE DE DÉCISION EN SITUATION D’INCERTITUDE
1. LA CLINIQUE : UN CONTEXTE D’INCERTITUDE
1.1. But de la démarche clinique
1.2. Contexte général de l’activité du vétérinaire
1.3. Imprécision du cas clinique
1.3.1.L’imprécision : un écueil d’abord clinique pour l’étudiant
1.3.2.Gestion de l’imprécision
1.4. Distinguer l’anormal du normal
1.4.1.Définitions du normal
1.4.2.Définir un seuil
1.4.3.Donner du sens à l’information
2. OUTILS DU RAISONNEMENT
2.1. Erreurs, biais
2.2. Algorithmes
2.3. Heuristiques
2.3.1.Stratégies formelles intuitives
2.3.2.Exemple : heuristique de représentativité
2.4. Raccourcis cognitifs du clinicien (cognitive dispositions to respond)
2.4.1.Présentation générale des raccourcis cognitifs
2.4.2.Présentation thématique clinique des raccourcis cognitifs
2.4.3.Raccourcis cognitifs dans la méthode de résolution de problème clinique
2.4.3.1. Recueil du motif de consultation et de l’anamnèse
2.4.3.2. Génération des hypothèses diagnostiques
2.4.3.2.1. Accessibilité, disponibilité
2.4.3.2.2. Représentation du cas
2.4.3.2.3. Prise de décision initiale
2.4.3.2.4. Prises de décisions ultérieures : suivi
2.4.4.Les pseudo-connaissances
2.4.5.Raccourcis cognitifs liés à la gestion de la clientèle
2.4.5.1. Prendre le chemin le plus court, le plus économique
2.4.5.2. Faire quelque chose
2.4.5.3. Avoir raison
2.5. Raccourcis affectifs (Affective dispositions to respond)
3. LOGIQUE FLOUE
3.1. Nécessité d’un nouveau concept
3.2. Théorie des sous-ensembles flous
3.3. Applications
3.3.1.Quantifieurs flous
3.3.1.1. Modélisation des quantifieurs flous
3.3.1.2. Estimation par les médecins des quantifieurs utilisés
3.3.1.3. Proposition d’une échelle de quantifieurs
3.3.1.4. Application des quantifieurs flous aux catégories du cas clinique
3.3.2.Applications aux signes et données cliniques
3.3.2.1. Option classique, pragmatique
3.3.2.2. Option floue, contrastée
3.3.2.2.1. Application à la normalité
3.3.2.2.2. Application à l’imputabilité
4. CONCLUSION INTERMÉDIAIRE
PARTIE V: APPLICATIONS EN PÉDAGOGIE MÉDICALE
1. FORMATION VÉTÉRINAIRE
1.1. Objectif de formation
1.2. Admission dans une École Nationale Vétérinaire (ENV)
1.3. Cursus vétérinaire
1.4. Rôle de l’enseignant-chercheur
2. APPORTS DES DONNÉES DE LA PSYCHOLOGIE COGNITIVE À L’ENSEIGNEMENT VÉTÉRINAIRE
2.1. Enseignement actuel à l’École Nationale Vétérinaire de Toulouse
2.1.1.Supports pédagogiques
2.1.2.Caractéristiques du cours
2.2. Vers une nouvelle approche centrée sur l’étudiant et le problème
3. APPORTS DES DONNÉES DE LA PSYCHOLOGIE COGNITIVE À LA DOCIMOLOGIE VÉTÉRINAIRE
3.1. Importance de l’évaluation dans un cursus pédagogique
3.2. Buts de l’évaluation
3.3. Docimologie
3.3.1.Fidélité
3.3.2.Validité
3.3.3.Tests d’évaluation
3.3.3.1. Évaluation de la compétence clinique
3.3.3.1.1. Le Patient Management Problem (PMP) en médecine humaine
3.3.3.1.2. Le Clinical Competency Test (CCT) en médecine vétérinaire
3.3.3.1.3. Critiques apportées aux tests de la compétence
3.3.3.2. Évaluation des connaissances, des habiletés techniques et du raisonnement clinique
3.3.3.2.1. Tests d’évaluation des connaissances
3.3.3.2.1.1. Questionnaire à Choix Multiples (QCM)
3.3.3.2.1.2. Oral
3.3.3.2.1.3. Question rédactionnelle
3.3.3.2.1.4. Synthèse des tests d’évaluation à l’ENVT
3.3.3.2.2. Tests d’évaluation des habiletés techniques et relationnelles
3.3.3.2.2.1. Examen Clinique Objectif et Structuré (ECOS)
3.3.3.2.2.2. ECOS modifié en médecine vétérinaire
3.3.3.2.3. Test d’évaluation du raisonnement en contexte d’incertitude : le test de concordance de script (TCS)
3.3.3.3. Insuffisance des tests d’évaluation actuels
4. CONCLUSION INTERMÉDIAIRE
CONCLUSIONS
ANNEXES
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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