STRUCTURE DU CRISTALLIN

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE DU DEVELOPPEMENT DU CRISTALLIN

Au début de la troisième semaine de la vie intra-utérine, les vésicules optiques viennent en contact avec l’épiblaste et induit à la formation de la placode cristallinienne (4) (6). À la cinquième semaine, la placode s’invagine et forme la vésicule cristallinienne. À la sixième semaine de la vie intra-utérine le cristallin apparait individualisé sous la forme d’une vésicule creuse, c’est le « bourgeon cristallinien ». La paroi de cette vésicule est faite d’une seule couche de cellules cylindriques. Vers la huitième semaine, les cellules de la paroi postérieure vont s’allonger et combler la cavité. Ces cellules devenues ainsi filiformes sont désignées sous le nom de fibres cristalliniennes primaires, elles sont antéropostérieures. Le premier cristallin ainsi formé est désigné sous le nom de « noyau embryonnaire ». La couche la plus périphérique et équatoriale des cellules primaires s’allonge et se courbe pour envelopper les précédentes, formant ce que l’on appelle les fibres secondaires. Elles se réunissent aux deux pôles, antérieur et postérieur (7) (8) (9). La cristalloïde, future capsule cristallinienne, se forme à partir de la paroi postérieure de la vésicule cristallinienne avant d’entourer le cristallin en entier. Cet aspect du cristallin est celui observable à la naissance ; il est alors constitué de ce qu’il est convenu d’appeler le « noyau foetal », entouré de sa capsule. Les cellules de l’équateur constituent une placode germinale qui va rester active pendant toute la vie du cristallin pour former les fibres des futures couches des noyaux successifs et du cortex. Elles restent d’ailleurs actives même après l’ablation du contenu du cristallin lors de la chirurgie de la cataracte et sont responsables de la formation des opacifications cellulaires secondaires de la capsule postérieure (10) (11) (12).

Les rapports de la vascularisation foetale avec le cristallin sont importants dans la genèse des anomalies associées avec certaines formes de cataractes. Dès la troisième semaine après la fertilisation, apparait la première vascularisation sous la forme d’une artère hyaloïde qui vient occuper la fente foetale qui se trouve à la face inférieure de l’ébauche oculaire. Cette artère atteint le pole postérieur du futur cristallin en une semaine, se développe à sa face postérieure et devient la tunique vasculaire postérieure du cristallin. Pendant le même temps se développe une tunique vasculaire externe qui entraine la formation d’un vaisseau annulaire situé au niveau de l’équateur de cristallin et qui émet des ramifications antérieures. Ces deux réseaux s’anastomosent et complètent vers l’avant, l’enveloppe vasculaire du cristallin. A partir de ce réseau se développent des ramifications qui forment : le vitré primitif en arrière et la tunique vasculaire antérieure du cristallin et la membrane pupillaire en avant. A la fin du premier mois de gestation : le vitré primaire est constitué, il est vascularisé et opaque. La suite des événements va voir le vitré secondaire transparent remplir la cavité oculaire et les réseaux sont comprimés au centre sous la forme du canal de Cloquet. La vascularisation foetale à ce stade va ainsi de la papille jusque dans la chambre antérieure en cours de clivage. Pendant les derniers mois, tous ces vaisseaux doivent disparaitre par régression progressive d’arrière en avant. La persistance partielle de ce système vasculaire foetal peut entrainer toutes sortes d’anomalies au niveau du vitré ou de la chambre antérieure pouvant être associées à la présence d’une cataracte congénitale (11) (12).

Traitement post-opératoires et surveillance des suites opératoires (27) (28)

La surveillance post-opératoire ainsi que la rééducation de l’amblyopie sont très importantes dans la réussite d’une opération de la cataracte. Après la chirurgie, le traitement local de base comprend les instillations de collyres et les pommades ophtalmiques associant un antibiotique, un anti22 inflammatoire et un mydriatique pendant un mois. Tandis que le traitement général doit associer un antibiotique et un anti-inflammatoire stéroïdien à des doses adaptées au poids de l’enfant pendant une durée de 10 jours environ. Les rythmes de surveillance des suites opératoires se font ensuite le lendemain de l’intervention, puis 7 jours après pour contrôler et prendre une mesure de la réfraction. Ensuite, l’enfant est revue 15 jours plus tard ou un mois après l’intervention pour un examen de contrôle. Enfin, l’examen suivant se fait au troisième ou quatrième mois voire même plusieurs années. Au cours de ces contrôles, il faut évaluer le résultat anatomique et fonctionnel, la tolérance de l’implantation, détecter et traiter les complications. En fait, les suites opératoires doivent être dominées par le problème de la récupération de la fonction visuelle mono et binoculaire.

La rééducation de l’amblyopie

L’amblyopie se définit comme une acuité visuelle réduite sans altération organique de l’oeil et non améliorable par une correction optique. Elle est en effet liée à une déprivation visuelle ou à une anomalie de la vision binoculaire pendant la période sensible du développement du système visuelle. La rééducation de l’amblyopie est capitale pour la réussite d’une intervention de la cataracte congénitale. Elle consiste à la pénalisation du bon oeil généralement par un pansement occlusif pendant une durée qui est fonction de l’âge, de la profondeur de l’amblyopie, et de son évolution. Ce traitement est d’autant plus efficace que l’enfant est jeune, et d’autant moins que l’on s’approche de 7 à 8 ans.

L’AGE DES ENFANTS

L’âge moyen des enfants de notre étude était de 5 ans, le plus âgé avait 15 ans Une étude réalisée par Durand V. sur l’exploration de la vision chez le jeune enfant (1) a permis de montrer qu’un dépistage précoce des troubles visuels est possible chez l’enfant avant 1 an. Une autre étude, menée en France par Thouvenin D.et coll a montré que l’âge des enfants au moment de l’intervention était en moyenne moins de 1 an (2). Le retard de consultation chez nos patients peut être dû à l’ignorance de la famille sur cette pathologie, à la méconnaissance de l’urgence et de la gravité que constitue la cataracte congénitale, à l’incapacité des parents à prendre en charge le traitement de son enfant, et au manque de compétence de certains agents de santé à diagnostiquer la maladie. Aussi, à la difficulté d’accès aux soins oculaires dans notre pays. En outre, certains parents et même certains agents de santé croient qu’il faut attendre que l’enfant soit plus grand, en espérant que l’anomalie visuelle pourrait disparaitre avec le temps. Ce qui explique le retard de l’âge de consultation vers 5 ou 6 ans, au moment où les enfants suivent mal à l’école.

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Table des matières

INTRODUCTION
I.RAPPELS
I-1. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE DU DEVELOPPEMENT DU CRISTALLIN
I-2. RAPPEL ANATOMIQUE
I-2-1. MORPHOLOGIE ET SITUATION
I-2-2. DIMENSIONS POIDS ET VOLUME
I-2-3. RAPPORTS
I-2-4. STRUCTURE DU CRISTALLIN
I-3. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
I-3-1. FONCTION D’ACCOMMODATION DU CRISTALLIN
I-3-2. METABOLISME DU CRISTALLIN
I-4. RAPPEL SUR LES CONNAISSANCES ACTUELLES DES CATARACTES CONGENITALES.
I-4-1. CLASSIFICATIONS DES CATARACTES CONGENITALES
I-4-2. LES ETIOLOGIES DES CATARACTES CONGENITALES
I-4-4. LE TRAITEMENT
II.NOTRE ETUDE
II-1. PATIENTS ET METHODE
II-1-1. LE CADRE DE L’ETUDE
II-1-2. LE TYPE DE L’ETUDE
II-1-3. MODE DE RECRUTEMENT DES PATIENTS
II-1-4. LE CHOIX DES PATIENTS
II-1-5. LES TECHNIQUES OPERATOIRES ADOPTEES
II-1-6. LA CORRECTION OPTIQUE POST-OPERATOIRE
II-1-7. LES PARAMETRES A ETUDIER
II-1-8.LE TRAITEMENT DES DONNEES
II-2. RESULTATS
II-2-1.LES ASPECTS DEMOGRAPHIQUES
II-2-2. LES ASPECTS CLINIQUES
II-2-3. REPARTITION SELON LES TECHNIQUES OPERATOIRES
II-2-4. REPARTTION SELON LES COMPLICATIONS PER OPERATOIRE…
II-2-5. REPARTITION SELON LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
II-2-6. REPARTITION SELON L’ACUITE VISUELLE POST-OPERATOIRE
II-2-7. REPARTTION DE L’ACUITE VISUELLE POST-OPERATOIRE SELON LA LATERALITE
II-2-8. REPARTITION SELON LES CAS DE REPRISE
II-2-9. REPARTITION SELON LES CAS D’AMBLYOPIE
III. DISCUSSION
III-1. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS
III-1-1. L’AGE DES ENFANTS
III-1-2. LE SEXE
III-2. ASPECT CLINIQUE DE LA CATARACTE CONGENITALE
III-2-1. LA LATERALITE
III-2-2. LE TYPE DE LA CATARACTE
III-2-3. LES ANOMALIES ASSOCIEES
III-2-4. L’ACUITE VISUELLE PRE-OPERATOIRE
III-3. LA PRISE EN CHARGE
III-3-1. LA BIOMETRIE
III-3-2. L’IMPLANTATION
III-3-3. TECHNIQUE OPERATOIRE
III-3-4. LE SUIVI POST-OPERATOIRE
III-3-5. RESULTATS POST-OPERATOIRES
III-4. LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
III-5. CAS D’AMBLYOPIE
SUGGESTIONS
BIBLIOGRAPHIE
CONCLUSION
ANNEXES