Introduction
ย ย Il existe diffรฉrentes faรงons dโapprรฉhender le concept de stress au travail. LโAgence Europรฉenne pour la Sรฉcuritรฉ et la Santรฉ au Travail en donne la dรฉfinition suivante : un รฉtat de stress survient lorsquโil y a dรฉsรฉquilibre entre la perception quโune personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception quโelle a de ses propres ressources pour y faire face. Bien que le processus dโรฉvaluation des contraintes et des ressources soit dโordre psychologique, les effets du stress ne sont pas, eux, uniquement de nature psychologique. Ils affectent รฉgalement la santรฉ physique, le bien-รชtre et la productivitรฉ [1]. Selye a รฉlaborรฉ un modรจle biologique du stress oรน celui-ci est responsable de manifestations organiques non spรฉcifiques en rรฉponse ร une agression physique, le syndrome dโadaptation gรฉnรฉral. Dans ce modรจle biologique, lโexposition ร des facteurs de stress (stressors en anglais), que ces contraintes soient physiques ou psychiques, provoque une production de catรฉcholamines et la sรฉcrรฉtion de glucocorticoรฏdes par les glandes surrรฉnales. Cโest cette augmentation du taux plasmatique qui est ร lโorigine des rรฉactions de lutte ou de fuite [2]. Dโautres approches se sont focalisรฉes plus spรฉcifiquement sur le stress au travail. On peut citer le modรจle demande-latitude dรฉcisionnelle dรฉveloppรฉ par Karasek qui se concentre sur la tรขche de travail [3,4] ou encore le modรจle de la justice organisationnelle [5]. Le modรจle du dรฉsรฉquilibre effort-rรฉcompense (effort reward-imbalance, ERI), a รฉtรฉ dรฉveloppรฉ par Siegrist en 1996. Dans cette perspective, les conditions de travail associant des efforts importants ร de faibles rรฉcompenses sont les plus stressantes [6]. Les rรฉcompenses prennent trois formes : la rรฉmunรฉration, lโestime et le contrรดle sur son propre statut professionnel (perspectives de promotion, sรฉcuritรฉ de lโemploi). Siegrist distingue les efforts extrinsรจques et les efforts intrinsรจques. Les efforts extrinsรจques se dรฉfinissent par les contraintes professionnelles : contraintes de temps, interruptions frรฉquentes, responsabilitรฉs, heures supplรฉmentaires, charge physique et augmentation de la charge de travail. Les efforts intrinsรจques correspondent ร des facteurs de personnalitรฉ traduisant un engagement excessif dans le travail appelรฉ ยซ surinvestissement ยป. Ce modรจle, largement utilisรฉ, a dรฉjร fait lโobjet de travaux pour mettre en avant lโexistence dโun lien entre le stress au travail et certaines pathologies. Ainsi, le dรฉsรฉquilibre effort-rรฉcompense est associรฉ ร une augmentation du risque de maladie coronarienne [7], ร une augmentation de la pression artรฉrielle et de lโรฉpaisseur intima-mรฉdia de la paroi artรฉrielle [8], au syndrome mรฉtabolique [9], ร la dyslipidรฉmie [10], au diabรจte de type 2 et ร lโintolรฉrance au glucose [11] et enfin ร lโaugmentation du risque de premier รฉpisode dโaccident vasculaire cรฉrรฉbral [12]. Les patients atteints de lupus รฉrythรฉmateux dissรฉminรฉ ou de polyarthrite rhumatoรฏde ont plus frรฉquemment un dรฉsรฉquilibre de la balance effort-rรฉcompense [13]. Ce dรฉsรฉquilibre est รฉgalement associรฉ au risque de troubles musculo-squelettiques [14], aux troubles dรฉpressifs [15] et aux troubles du sommeil [16]. Sur le plan immunitaire et inflammatoire, un dรฉsรฉquilibre effort-rรฉcompense est significativement associรฉ ร une augmentation du cortisol salivaire et de la CRP (C Reactive Protein) [17], une augmentation du fibrinogรจne [7], un dรฉrรจglement de lโaxe hypothalamohypophysaire avec augmentation de la concentration de cortisol au rรฉveil et du pic de cortisol au lever [18] . Ce dรฉsรฉquilibre est รฉgalement significativement associรฉ ร une immunitรฉ globale plus faible avec une baisse de la numรฉration leucocytaire, de lโimmunitรฉ muqueuse (baisse du taux dโIgA salivaire) et du taux de cytokines pro-inflammatoires (augmentation du taux de TNF-ฮฑ, interleukines 6 et 10, de la CRP et diminution des interleukines 4) dans lโanalyse en sous-groupes [19].
Patients et mรฉthodes
ย ย Il sโagissait dโune รฉtude non-interventionnelle monocentrique rรฉalisรฉe dans le service de dermatologie du Centre Hospitalier Rรฉgional et Universitaire (CHRU) de Brest. Les patients ont รฉtรฉ recrutรฉs par les dermatologues en consultation, en hรดpital de jour et en hospitalisation continue aprรจs avoir รฉtรฉ informรฉs des objectifs de lโรฉtude et avoir donnรฉs leur consentement. Pour รชtre inclus dans lโรฉtude, les patients devaient รชtre atteints de psoriasis et รชtre actifs occupant un emploi, cโest-ร -dire avoir travaillรฉ au cours de la semaine prรฉcรฉdant la consultation (activitรฉ salariรฉe, ร son propre compte, employeur ou aide dans lโentreprise ou exploitation familiale) ou รชtre pourvu dโun emploi duquel le travailleur est temporairement absent (arrรชt de travail, congรฉ, congรฉ maternitรฉ, etc). Les critรจres dโexclusion รฉtaient : le fait dโรชtre mineur, le fait dโรชtre sous protection juridique (tutelle, curatelle, etc), la prรฉsence dโune autre pathologie potentiellement prurigineuse dโorigine dermatologique (urticaire, eczรฉma, ectoparasitose, etc) ou gรฉnรฉrale (cholestase, insuffisance rรฉnale chronique, maladie hรฉmatologique ou endocrinienne, etc), lโabsence de maitrise de la langue franรงaise, le fait de rendre des questionnaires incomplets portant sur nos critรจres principaux et le refus de participer ร lโรฉtude. Pour chaque patient inclus, un questionnaire a รฉtรฉ rempli. Celui-ci รฉtait composรฉ dโune premiรจre partie remplie par le praticien concernant le traitement du psoriasis en cours chez le patient. La seconde partie รฉtait remplie par le patient ร lโissue de la consultation et comprenait :
– un recueil des donnรฉes sociodรฉmographiques : รขge, sexe, poids, taille, profession et temps de travail hebdomadaire. La profession actuelle dรฉclarรฉe a รฉtรฉ secondairement codรฉe avec la Classification Internationale des Types de Professions de 2008 (CITP-08) de maniรจre indรฉpendante par deux mรฉdecins du travail. Les dรฉsaccords ont รฉtรฉ rรฉsolus par lโintervention dโun troisiรจme mรฉdecin du travail.
– le questionnaire รฉvaluant le dรฉsรฉquilibre effort – rรฉcompense de Siegrist ou Effort Reward Imbalance (ERI) dans sa version ร 23 items pour lโรฉvaluation actuelle gรฉnรฉrale de ce dรฉsรฉquilibre [34,35]. Chaque item est รฉvaluรฉ par une รฉchelle de Likert ร 5 points. Six items permettent de calculer les efforts extrinsรจques ressentis (score e) et onze items รฉvaluent les rรฉcompenses perรงues par le salariรฉ (score r). Le score ERI est ensuite calculรฉ de la faรงon suivante :
Ratio = (11 x e) / (6 x (66 โ r))
e : score de lโรฉchelle des efforts
r : score de lโรฉchelle des rรฉcompenses
Les six derniers items permettent de calculer le score des efforts intrinsรจques (surinvestissement) par une รฉchelle de Likert ร 4 points. Ils portent sur lโincapacitรฉ ร se soustraire du travail, ร lโimpatience et ร lโirritabilitรฉ disproportionnรฉe.
– le questionnaire Itchy Quality of Life (ItchyQoL) qui mesure le retentissement du prurit sur la qualitรฉ de vie au cours des sept jours prรฉcรฉdents lโรฉvaluation [36,37]. Il sโagit dโun questionnaire ร 22 items รฉvaluรฉs avec une รฉchelle de Likert ร 5 points portant sur la frรฉquence de diffรฉrents symptรดmes liรฉs au prurit au cours des sept derniers jours. Il permet le calcul dโun score compris entre 22 et 110. Plus le score est รฉlevรฉ, plus lโimpact du prurit est important.
– une รฉchelle numรฉrique (EN) de 0 ร 10 pour la quantification de lโintensitรฉ du prurit le jour de la consultation. Zรฉro correspond ร lโabsence de prurit, entre 1 et 3 ร un prurit lรฉger, entre 4 et 7 ร un prurit modรฉrรฉ et un score supรฉrieur ร 7 correspond ร un prurit sรฉvรจre.
– le Simplified Psoriasis Index (SPI) qui permet dโapprรฉcier de la sรฉvรฉritรฉ globale du psoriasis le jour de la consultation [38โ40]. Cette รฉchelle comprend 3 sousscores indรฉpendants : le SPI-s รฉvaluant la sรฉvรฉritรฉ actuelle du psoriasis (entre 0 et 50) ; le SPI-p, son impact psychosocial (รฉchelle numรฉrique entre 0 et 10) ; et le SPI-i, lโhistoire de la maladie et les interventions reรงues (entre 0 et 10). Plus ces sous-scores sont รฉlevรฉs et plus la sรฉvรฉritรฉ est importante.
– le questionnaire Dermatology Life Quality Index (DLQI) qui mesure le retentissement de toute pathologie dermatologique sur la qualitรฉ de vie des patients adultes pendant la semaine qui prรฉcรจde la remise du questionnaire [41]. Elle dรฉtermine un score compris entre 0 et 30. Un total รฉgal ร 0 ou 1 signifie que le psoriasis nโa pas de retentissement sur la vie du patient, entre 2 et 5, un faible retentissement, entre 6 et 10, un retentissement modรฉrรฉ, entre 11 et 20 un retentissement important et enfin, sโil est supรฉrieur ร 20 un retentissement extrรชmement important.
– lโรฉchelle Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) qui estime de maniรจre indรฉpendante les niveaux actuels de dรฉpression et dโanxiรฉtรฉ selon un score variant de 0 ร 21 [42โ44]. Plus les symptรดmes sont prรฉsents et augmente ร mesure de la prรฉsence des symptรดmes. La durรฉe estimรฉe pour rรฉpondre ร ce questionnaire รฉtait de vingt minutes. Une enveloppe prรฉtimbrรฉe รฉtait mise ร la disposition des patients qui ne pouvaient pas remplir le dossier ร la suite de la consultation. La variable dโintรฉrรชt principale รฉtait le score ItchyQoL. La mรฉdiane de la population totale a รฉtรฉ utilisรฉe comme seuil pour dรฉfinir deux groupes รฉquilibrรฉs de patients : le premier avec un ยซ retentissement modรฉrรฉ ยป, le second, un ยซ retentissement important ยป. Les variables dโintรฉrรชt secondaire รฉtaient lโintensitรฉ du prurit estimรฉe par lโEN et la rรฉpercussion du psoriasis sur la qualitรฉ de vie des patients estimรฉe par le DLQI. Pour chacune de ces variables, les patients รฉtaient rรฉpartis en deux groupes :
– pour lโEN, un premier groupe pour lequel le prurit รฉtait absent ou lรฉger (EN < 4) et le second pour lequel il รฉtait modรฉrรฉ ou sรฉvรจre (EN ๏ณ 4).
– pour le DLQI, un premier groupe pour lequel les effets รฉtaient absents, lรฉgers ou modรฉrรฉs (score ๏ฃ 10) et le second pour lequel ils รฉtaient importants ร extrรชmement importants (score > 10). La variable principale dโexplication รฉtait le stress professionnel รฉvaluรฉ par leย questionnaire ERI. Un ratio supรฉrieur ร 1 indiquait un dรฉsรฉquilibre en faveur des efforts. Pour chaque sous-score, nous avons transformรฉ la variable quantitative en variable qualitative en fonction de la mรฉdiane afin dโobtenir des groupes รฉquilibrรฉs. Les autres variables quantitatives ont รฉtรฉ transformรฉes en variables qualitatives en fonction des seuils habituellement admis, comme pour la classification de lโIMC (insuffisance pondรฉrale, poids normal, surpoids et obรฉsitรฉ de classe I, II et III) [45] et lโHAD (< 11 lorsque la symptomatologie est absente ou douteuse et ๏ณ 11 lorsque la symptomatologie est certaine) [42]. Puisquโaucun seuil nโest dรฉfini dans la littรฉrature pour les sous-scores du SPI nous les avons aussi transformรฉes en variables qualitatives en fonction de leur mรฉdiane. Le protocole de recherche a รฉtรฉ soumis et validรฉ par le Comitรฉ de Protection des Personnes de Brest.
Rรฉsultats
ย ย Au total, 38 patients ont รฉtรฉ inclus dans lโรฉtude. Sept patients nโont pas retournรฉ leur questionnaire par courrier. Les questionnaires ERI et ItchyQoL รฉtaient incomplets pour un patient, ce qui nโa pas permis lโanalyse des rรฉsultats. Lโanalyse a donc portรฉ sur 30 patients. Le questionnaire SPI nโรฉtait pas complรฉtรฉ pour un patient et celui du HAD pour trois patients. Ces questionnaires รฉtant secondaires, les rรฉsultats ont รฉtรฉ intรฉgrรฉs ร lโรฉtude. Les caractรฉristiques principales des patients sont rรฉsumรฉes dans le tableau 1. La mรฉdiane du score ItchyQoL de la population รฉtait de 70. Six patients prรฉsentaient un dรฉsรฉquilibre de la balance effort-rรฉcompense, avec une mรฉdiane du score ERI de 0,61. La mรฉdiane du score ERI รฉtait plus รฉlevรฉe dans le groupe avec lโIMC le plus important alors que la mรฉdiane du ItchyQoL รฉtait plus importante dans le groupe sans surpoids ou obรฉsitรฉ. Seuls quatre patients ne prenaient aucun traitement, vingt et un รฉtaient traitรฉs par au moins un traitement topique, huit lโรฉtaient par voie gรฉnรฉrale et huit autres par biothรฉrapie. Six patients รฉtaient traitรฉs par une association de traitement topique et gรฉnรฉral et cinq par traitement topique et biothรฉrapie. Les traitements topiques รฉmollients et les dermocorticoรฏdes รฉtaient les traitements topiques les plus prescrits. Aucun des quatre patients sans traitement ne prรฉsentait de dรฉsรฉquilibre de la balance effort-rรฉcompense. Dans lโanalyse univariรฉe prรฉsentรฉe dans le tableau 2, nous nโavons retrouvรฉ aucune association significative entre dโune part le score ERI et ses diffรฉrents sous-scores et dโautre part, les scores รฉvaluant le niveau de prurit (ItchyQoL et lโEN), la sรฉvรฉritรฉ du psoriasis (SPI), le retentissement du psoriasis sur la qualitรฉ de vie (DLQI) ou les symptรดmes anxieux et dรฉpressifs (HAD). Au vu de lโanalyse univariรฉe et de lโabsence totale dโassociation entre le stress professionnel et le prurit (p = 1), nous nโavons pas rรฉalisรฉ dโajustement sur les potentiels facteurs de confusion du stress professionnel.
Discussion
ย ย Notre รฉtude nโa pas permis de mettre en รฉvidence une association statistiquement significative entre le stress professionnel et le niveau de prurit des patients atteints de psoriasis. Les proportions de dรฉsรฉquilibre de la balance effort-rรฉcompense รฉtaient mรชme strictement identiques dans les deux populations rรฉalisรฉes ร partir du ItchyQoL. Lโรฉtude de Magnavita rรฉalisรฉe ร partir de 1744 salariรฉs hospitaliers et utilisant le modรจle de Karasek, retrouvait une association significative entre dโune part les troubles dermatologiques et dโautre part, la demande psychologique (OR = 1,09 ; IC95% [1,05-1,14]), le soutien social (OR = 0,90 ; IC95% [0,87-0,93]), les situations de travail tendu (OR = 1,54 ; IC95% [1,20- 1,98]) et dโiso strain, associant travail tendu et faible soutien social (OR = 1,66 ; IC95% [1,27- 2,19]) [31]. Cependant, aucune distinction nโรฉtait rรฉalisรฉe entre les diffรฉrentes pathologies dermatologiques (dermatites atopiques et irritatives, allergies au latex, psoriasis vulgaire, urticaire, acnรฉ, pityriasis, onychomycoses). Le psoriasis vulgaire ne concernait que 2,2% de la population de lโรฉtude, soit 38 patients. Une รฉtude tunisienne utilisant le modรจle de Siegrist, ne retrouvait aucune association significative entre le stress professionnel et la sรฉvรฉritรฉ de lโeczรฉma des mains [32]. Du fait dโune association significative entre la sรฉvรฉritรฉ de lโeczรฉma et le stress perรงu par le patient (รฉvaluรฉ par le Perceived Stress Scale, PSS) et dโune bonne corrรฉlation entre ce score et le score ERI, les auteurs suggรฉraient lโexistence dโune influence du stress professionnel sur la sรฉvรฉritรฉ de lโeczรฉma. Dans cette รฉtude rรฉalisรฉe ร partir de 109 patients, le taux de dรฉsรฉquilibre de la balance effort-rรฉcompense รฉtait nettement supรฉrieur ร celui que nous avons retrouvรฉ (respectivement 46,8% et 20%) et la proportion de femmes รฉtait plus importante (respectivement 53,2% et 33,3%). Enfin, une รฉtude allemande, rรฉalisรฉe sur 84 patients et utilisant le Shirom Melamed Burnout Measure (SMBM) pour la mesure de lโรฉpuisement professionnel (ou burnout), nโa pas retrouvรฉ dโassociation significative entre celui-ci et la sรฉvรฉritรฉ du psoriasis [46]. Il est nรฉanmoins difficile de comparer ces deux rรฉsultats, car le burnout est un concept psychologique dont la pertinence fait maintenant dรฉbat [47]. Le stress est connu pour รชtre associรฉ ร de nombreuses pathologies dermatologiques mais peu dโรฉtudes se sont intรฉressรฉes ร son association avec le stress dโorigine professionnel. Il sโagit ร notre connaissance de la premiรจre รฉtude portant sur le lien entre le stress professionnel et le niveau de prurit. Dโautre part, il nous semble peu probable que le stress puisse aggraver des symptรดmes objectifs (รฉrythรจme, desquamation, suintement, etc) mais trรจs probable quโil aggrave des symptรดmes subjectifs (prurit, douleur, etc). Notre รฉtude aurait donc pu apporter des rรฉsultats intรฉressants et novateurs mais son effectif รฉtait trop limitรฉ. En effet mรชme si lโeffectif global de lโรฉtude รฉtait de 30 patients, seulement six prรฉsentaient un dรฉsรฉquilibre de la balance effort-rรฉcompense. Il faut certainement la considรฉrer comme une รฉtude pilote, servant de base ร de futurs travaux avec une meilleure puissance statistique. Afin dโoptimiser le recrutement, nous avions prรฉalablement prรฉsentรฉ ce travail aux praticiens du service de dermatologie, nous avions รฉchangรฉ sur les difficultรฉs rencontrรฉes tout au long de la pรฉriode dโinclusion et une newsletter รฉtait envoyรฉe par mail aux praticiens concernรฉs par lโรฉtude. Un affichage a รฉtรฉ apposรฉ en salle dโattente dans le but dโinformer les patients et des enveloppes prรฉ-timbrรฉes รฉtaient ร leur disposition pour ceux qui ne pouvaient pas remplir le questionnaire immรฉdiatement aprรจs la consultation. En revanche, nous nโavons pas adressรฉ de courrier de relance aux patients qui nโavaient pas renvoyรฉ leur auto-questionnaire. Le Dรฉpartement de lโInformation Mรฉdicale du CHRU nous a permis dโavoir une estimation du nombre de patients atteint de psoriasis ayant consultรฉ ou รฉtรฉ hospitalisรฉs sur la pรฉriode de notre รฉtude. Sur la pรฉriode, 66 patients ont รฉtรฉ hospitalisรฉs avec un diagnostic de psoriasis et le terme ยซ psoriasis ยป apparaissait dans les documents de 501 dossiers mรฉdicaux de consultations externes, permettant une estimation du nombre de patients atteints de cette pathologie. Cette estimation ne tient รฉvidemment pas compte des critรจres dโexclusion. Plusieurs autres รฉlรฉments peuvent expliquer la diffรฉrence entre ces chiffres et le nombre de patients inclus dans lโรฉtude. Le centre investigateur est un Centre Hospitalier Universitaire, dont la vocation est dโรชtre pilote dans la recherche mรฉdicale. Sur la pรฉriode de notre recrutement, plusieurs autres รฉtudes portant sur le psoriasis รฉtaient simultanรฉment en cours dans le service. Lโensemble de ces รฉtudes nโa pas pu รชtre proposรฉ ร tous les patients. De plus, les praticiens nous ont rapportรฉ que de nombreux patients ne pouvaient รชtre inclus dans lโรฉtude du fait de leur inactivitรฉ professionnelle (patients รฉtudiants, retraitรฉs ou en recherche dโemploi). Nous nโavons pas de donnรฉes chiffrรฉes sur le nombre de patients exclus pour ces motifs. En ce sens, lโรฉtude franรงaise PsoPRO rรฉalisรฉe en 2018 retrouvait un taux significativement augmentรฉ de demandeurs dโemploi chez les patients atteints de psoriasis cutanรฉ par rapport aux patients tรฉmoins (respectivement de 14,1% et 8%, p< 0,05) [33]. Aussi, le recrutement pour notre รฉtude sโest exclusivement dรฉroulรฉ dans un centre hospitalier. Or, les patients qui consultent ร lโhรดpital ont des atteintes psoriasiques plus sรฉvรจres que les patients suivis en ville [48]. Il est donc possible que le taux de chรดmage de notre population soit supรฉrieur ร celui de la population de lโรฉtude PsoPRO. Le psoriasis est une maladie inflammatoire sous forme de plaques รฉrythรฉmato-squameuses รฉpaisses qui peuvent รชtre ressenties comme inesthรฉtiques en fonction de la sรฉvรฉritรฉ de lโatteinte. Ces lรฉsions visibles peuvent รชtre ร lโorigine de rรฉpercussions sociales importantes [49], pouvant induire un ยซ effet travailleur sain ยป, cโest-ร -dire que la sรฉvรฉritรฉ du psoriasis peut รชtre moindre chez les travailleurs quโen population gรฉnรฉrale. Ainsi, la majoritรฉ des patients atteints de psoriasis au chรดmage semblent tenir leur affection comme lโunique responsable de leur inactivitรฉ [50].
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
TABLEAUX
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
SERMENT DโHIPPOCRATE
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