Stratégies mondiales de lutte antipaludique 

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Démographie

D’une superficie de 27,78 km², elle est peuplée de 167.326 habitants soit une densité de 6.023 au km². La population est particulièrement jeune. Car seulement 48% des habitants ont plus de 18 ans. La population d’enfants moins de 5 ans s’élève à 41.831. Et les femmes en âge de procréer sont estimées à 48.525.

Assainissement

La plupart des maisons d’habitations sont construites en matériaux locaux (case en falafa) ou en tôles rendant ces habitations étouffantes même la nuit. Par ailleurs, dans les quartiers populaires (Morarano, Ankirihiry) 6 à 10 personnes s’entassent dans une seule pièce exiguë de 6 x 3 m.
A ce problème de logement s’ajoute celui de l’assainissement et du drainage des eaux pluviales. Seul le vieux centre urbain (Boulevard de l’Indépendance et Joffre) dispose d’un réseau d’assainissement acceptable. Les quartiers populaires (Tanambao V, Morarano, Ankirihiry et une grande partie d’Anjoma) subissent des inondations, exutoires naturelles des eaux de surfaces sources potentielles de larves de moustiques, à chaque saison des pluies.
En outre, l’insuffisance des bacs à ordures engendre l’entassement des déchets ménagers dans les différents coins des quartiers [23].

Climat

La ville de Toamasina doit son unité au climat tropical humide avec une longue saison de pluies (Octobre en Avril), dont la moyenne pluviométrique est de 3.420mm soit 248 jours de pluie dans l’année. Ce climat équatorial est caractéristique des régions à paludisme stable où la transmission pérenne du paludisme est entretenue par Anophèles Gambie et Anophèles Funestus [24].

Education

Le taux de scolarisation du sexe féminin âgé de 14 à 29 ans se chiffre à 90,48 % en 1993. Néanmoins, presque les 3/4 d’entre elles ne dépassent pas le niveau primaire.

Niveau de vie

Le chômage et le sous-emploi restent le lot de la population de la zone. Ceci explique l’importance du secteur « informel » qui occupe la plupart des femmes dont certaines sont sans activité.

Infrastructure sanitaire

18 formations sanitaires servent les habitants de la ville de Toamasina avec une moyenne de 47.440 habitants par CSB publics. Elle englobe des centres de santé publics, privés, parapublics, confessionnels et ceux tenus par les ONG [25].
Les cabinets médicaux privés n’intéressent évidemment qu’une clientèle aisée. Les services médicaux inter entreprises soignent uniquement les travailleurs du secteur privé.
Au niveau des centres de santé publics, les médicaments essentiels y compris la Chloroquine et le Paracétamol sont disponibles. Dans le cadre du système de recouvrement de coût, ils sont disponibles et vendus à des prix abordables pour les ménages . Par ailleurs, la Chloroquine et le Paracétamol sont disponibles sous différents noms commerciaux dans les pharmacies et au niveau des points de vente communautaire mais à des prix plus chers.

Animation culturelle et sociale

Outre le palais des jeunes pionniers qui anime et forme des jeunes, il existe des centres publics, privés, confessionnels , de formation et d’animation des jeunes dans plusieurs domaines. Il y a un éventail de choix assez large pour les manifestations culturelles.
Cependant, au niveau de la communauté, les lieux d’échange d’informations manquent surtout pour les mères.

MATERIELS ET METHODES

Partant du problème central et des facteurs à explorer pour expliquer les comportements des mères sur la prise en charge à domicile du paludisme à Toamasina I, comment les renseignements vont être recueillis et étudiés ? Et de quels outils allons nous utiliser ?

Types d’étude et technique de collecte des données

Deux approches complémentaires ont été utilisées :
v une étude descriptive comprenant la collecte et la présentation systématique des données dans le but de tracer un portrait clair de la prise en charge à domicile des cas simples de paludisme par les mères et
v une étude analytique visant à déterminer les facteurs associés à la qualité de cette prise en charge.
La technique de collecte utilisée était l’entretien individuel approfondi avec la mère.

Variables et indicateurs à rechercher

Deux catégories de variables ont été considérées :
v les variables dépendantes qui servent à décrire la qualité de la prise en charge à domicile des cas simples de paludisme. Elles sont définies par les pratiques des mères vis-à-vis du paludisme simple de l’enfant.
v les variables indépendantes qui servent à décrire les facteurs dont on suppose qu’ils sont la cause du problème ou qui du moins, influent sur lui.
D’une part, elles sont définies par les connaissances, croyance et perceptions des mères en matière de paludisme, et d’autre part, par les facteurs biographiques et économiques des mères. Pour les critères d’évaluation, nous nous sommes référencées aux recommandations de l’OMS et celles appliquées par le programme national de lutte contre le paludisme à Madagascar [3, 6]. Chaque critère de la prise en charge du cas simple de paludisme a été correctement défini :
+ commencer le traitement en moins de 24 heures après la constatation de la fièvre,
+ administrer en première intention un antipaludique à base de Chloroquine et un antipyrétique à base de Paracétamol en adjuvant si nécessaire,
+ doser l’antipaludique en fonction de l’âge de l’enfant ou l’administrer à une posologie de 25mg/kg à raison de 10mg/kg le premier et le deuxième jour et 5mg/kg le troisième jour.
+ Doser l’antipyrétique en fonction de l’âge de l’enfant ou l’administrer à la posologie de 10mg/kg
+ Prendre l’antipaludique en une seule fois dans la journée
+ Prendre l’antipyrétique toutes les six heures jusqu’à la disparition de la fièvre (au maximum 2 jours),
+ Respecter la durée de trois jours successifs pour la prise de l’antipaludique,
+ Référer l’enfant au centre de santé en cas d’aggravation des signes du paludisme.
Le niveau d’éducation a été scindé en 3 niveaux :
v le niveau nul (les analphabètes)
v le niveau primaire (12ème au 7ème)
v le niveau secondaire (6ème à l’Université)
Le niveau économique a été segmenté en 3 niveaux suivant les revenus mensuels moyens en fmg des parents :
v le niveau bas (inférieur à 150.000fmg)
v le niveau moyen (entre 150.000 et 500.000 fmg)
v le niveau élevé (supérieur à 500.000 fmg)
Le tableau III reflète la logique des liens entre le problème à élucider et les données à récolter à travers les variables et les indicateurs selon les objectifs de l’étude.
Il est maintenant défini pour chaque objectif de recherche des variables et indicateurs à rechercher. Comment l’échantillon a été constitué ?

Echantillonnage

Afin de bien mener l’étude, une bonne procédure d’échantillonnage est capitale. De quel groupe de personnes veut-on tirer l’échantillon ?

Population à l’étude

L’étude a porté sur les mères ayant au moins un enfant âgé de moins de 5 ans et que ce dernier avait présenté une fièvre ou corps chaud dans les 15 derniers jours (à compter de la date de l’entretien avec la mère). Et le couple mère enfant réside dans la ville depuis au moins six (6) mois.
Comme énoncé dans la dernière déclaration de la politique nationale de lutte contre le paludisme : « Toute fièvre doit être considérée et traitée comme paludisme dans les zones côtières à paludisme stable ».
Ont été exclus de l’étude tout accès de fièvre ou de corps chaud avec une autre cause apparente décelable, et les enfants fébriles pris en charge par d’autres personnes que les mères (grands-parents, père, les autres membres de la famille…).
L’échantillon a été composé de combien de personnes ?

Taille de l’échantillon

La taille de l’échantillon a été calculée à partir de la formule suivante [26] : N = 2 x p x q i2 avec : N est la taille de l’échantillon
 est l’écart-type réduit pour un risque à 0,5 % ( = 1,96 )
p est la proportion du phénomène à étudier au sein de la population. En l’absence d’étude faite dans cette région, nous nous basons sur les données statistiques de la région de Bealalana car nous pensons que la situation est similaire. ( p = 0,59 ) q = 1 – p ( q = 0,41 )
i est la précision souhaitée ( i =5 % )
+ Calcul normal de la taille de l’échantillon N = ( 1,92 )² x 0,59 x 0,41 / ( 0,05 )²
N = 356,69
Pour cet échantillon, nous avons considéré le facteur de l’effet de grappe qui a été de 2.
+ Calcul de la taille de l’échantillon avec le facteur de l’effet de grappe
N’ = N x c
N’ = 356,69 x 2
N’ = 713,38
+ Calcul de la taille de la grappe
n = N / nombre de grappes
n est la taille de la grappe
N est la taille de l’échantillon ( N = 713,38 )
Le nombre de grappes est 30
n = 713,38 / 30
n =23,78
n arrondie = 25
+ Calcul normal de la taille de l’échantillon ré ajustée N = n x nombre de grappes
N est la taille de l’échantillon ré ajustée
n est la taille de la grappe
Le nombre de grappes est 30
N = 25 x 30
N=750
D’après les calculs, l’effectif ré ajusté et requis était de 750 mères, réparti sur 30 grappes soit 25 mères par grappe. Une grappe a été définie comme étant l’ensemble de toits de maison regroupés dans une parcelle.
Comment ces personnes ont été choisies ?

Procédure d’échantillonnage

La population de Toamasina I est estimée à 160.942 habitants d’après les derniers recensements du PAIQ en 2000.
Sur l’existence d’une base de sondage, un échantillonnage en grappes à un degré a été choisi.
Le district de Toamasina I est composé de cinq arrondissements dont chacun comprend 3 à 14 quartiers. Ces derniers sont subdivisés en parcelles.
Par souci de représentativité de l’échantillon, une liste de toutes les parcelles par quartier et par arrondissement a été dressée. Au moyen de cette liste, un échantillon de 30 parcelles a été tiré au hasard. La répartition des parcelles a été basée sur l’importance du nombre d’habitants par arrondissement.
Toutes les mères, choisies par la procédure d’échantillonnage systématique, répondant aux critères d’inclusion de l’étude, ont été interrogées. Cette procédure a été adoptée pour ne pas biaiser l’échantillon si les mères choisies se trouvaient aux alentours du bureau du chef de parcelle. Elle consistait à :
+ se rendre au bureau du chef de parcelle
+ se déplacer dans une direction choisie au hasard en faisant tourner une bouteille
+ marcher dans la direction choisie et sélectionner chaque deuxième maison pour arriver au total de 25. Si la parcelle a été traversée avant que la grappe n’ait été complétée, revenir au bureau du chef de parcelle puis marcher dans la direction opposée et continuer à constituer la grappe de la même façon jusqu’à ce que les 25 mères soient choisies.

Table des matières

INTRODUCTION 
I. RAPPELS 
1- La lutte antipaludique
1-1- Stratégies mondiales de lutte antipaludique
1-2- Stratégies de lutte antipaludique à Madagascar
2- Ampleur et conséquences du paludisme
2-1- Impact sanitaire
2-1-1- Dans le monde
2-1-2- En Afrique
2-1-3- A Madagascar
2-2- Impact socio-économique
3- Enoncé du problème
4- Revue documentaire
4-1- Quels sont les renseignements déjà disponibles sur la qualité de la prise en charge ?
4-2- Quels sont les facteurs déjà identifiés selon l’aperçu de l’auteur ?
4-3- Quels sont les méthodologies déjà entreprises ?
5- Objectifs de l’étude
II. METHODOLOGIE 
1 Cadre de l’étude
1-1- Démographie
1-2- Assainissement
1-3- Climat
1-4- Education
1-5- Niveau de vie
1-6- Infrastructure sanitaire
1-7- Animation culturelle et sociale
2- Matériels et méthodes
2-1- Types d’étude et technique de collecte des données
2-2- Variables et indicateurs à rechercher
2-3- Echantillonnage
2-3-1- Population à l’étude
2-3-2- Taille de l’échantillon
2-3-3- Procédure d’échantillonnage
2-4- Collecte des données
2-5- Traitement et analyse des données
III. RESULTATS 
1- Caractéristiques de la population cible de l’étude
2- Portrait de la prise en charge à domicile des cas simples
2-1- Délai de traitement de la fièvre
2-2- Type de médicament utilisé
2-3- Posologie de la Chloroquine
2-4- Durée de traitement à la Chloroquine
2-5- Posologie du Paracétamol
2-6- Durée du traitement au Paracétamol
3- Les facteurs déterminant la qualité de la prise en charge des cas simples
3-1- Quels peuvent être les facteurs associés aux portraits du problème ?
3-1-1- Les facteurs biographiques et économiques des mères en avaient-ils eu une influence ?
3-1-2- Les connaissances des mères en matière de paludisme en avaient-elles eu une influence ?
3-1-3- Les perceptions des mères en matière de paludisme en avaient-elles eu une influence ?
3-1-4- La croyance des mères en matière de paludisme en avaitelle eu une influence ?
3-2- Quels peuvent être les facteurs associés aux différents paramètres de la connaissance des mères ?
3-2-1- Connaissance du mode d’action
3-2-2- Connaissance de la posologie
3-2-3- Connaissance de la durée du traitement
4- Les attitudes thérapeutiques des mères face au paludisme de l’enfant
4-1- Face à un accès palustre de l’enfant 8
4-1-1- Les facteurs biographiques et économiques des mères avaient elles eu une influence sur le recours aux soins en première intention?
4-1-2- Les connaissances des mères en avaient-elles eu une influence ?
4-1-3- Les perceptions des mères en avaient-elles eu une influence ?
4-1-4- La croyance de la mère en avait-elle eu une influence ?
4-2- Face à l’aggravation des signes du paludisme de l’enfant
4-2-1- La connaissance du signe de gravité du paludisme avait-elle une influence sur le choix du recours en deuxième intention ?
4-2-2- La perception de la gravité du paludisme par la mère en avait-elle eu une influence ?
IV. COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS 
V. RECOMMANDATIONS 
CONCLUSION 
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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