Strategies d’exploration pre therapeutique

STRATEGIES D’EXPLORATION PRE THERAPEUTIQUE

ECHOENDOSCOPIE RECTALE

Utilisé depuis le début des années 1980 dans le bilan loco régional initial des cancers du rectum, cette technique présente plusieurs avantages :
– Capacité de visualisation de toutes les couches rectales avec une excellente résolution spatiale [1].
– Recommandée en première intention pour examiner le degré d’invasion de la tumeur dans la paroi rectale avec une précision allant de 69 à 97% pour le TStaging [3].
– Elle permet une bonne différenciation des tumeurs superficielles T1-T2 des T3 avec une sensibilité de 90% et une sensibilité de 75% [2]. Cette moins bonne spécificité s’explique par les difficultés rencontrées pour différencier une réaction desmoplastique fibro inflammatoire d’une réelle extension tumorale spiculaire dans la graisse méso rectale.
– Intérêt dans le bilan d’extension ganglionnaire loco régional avec une sensibilité de 71% et une spécificité de 76% [3].

Elle présente par ailleurs des limites :
– Dans le diagnostic et l’évaluation des volumineuses tumeurs T3.
– C’est une technique opérateur dépendante.
– Elle est impraticable pour les tumeurs sténosantes.
– Bilan ganglionnaire limité pour les chaines iliaques et obturatrices de même que la détermination du siège d’une adénopathie par rapport au fascia mésorectal invisible en EER.

IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)

L’IRM constitue l’examen d’imagerie de référence pour évaluer l’extension locale des cancers du rectum. Elle a pour avantage principal d’évaluer précisément l’extension de la tumeur au sein du mésorectum, la distance par rapport au fascia périrectal, la distance du pole inferieur par rapport au sphincter anale [1] .

TECHNIQUE

La plupart des équipes ne se servent pas d’antennes endocavitaires qui ne sont probablement pas supérieures en performance et qui peuvent être traumatiques dans cette indication. Le seul avantage des antennes endocavitaires pourrait être l’analyse des tumeurs très peu évoluées T1 ou T2 car la distinction des différentes couches de la paroi rectale est probablement plus aisée avec une antenne endocavitaire. L’IRM avec antenne de surface dédiée en réseau phasé a l’avantage de combiner une excellente résolution spatiale et un champ de vue couvrant l’ensemble du pelvis, ce qui en fait actuellement la solution technique privilégiée. Le patient est positionné en décubitus dorsal et les séquences réalisées après administration d’un antipéristaltique afin de limiter les artéfacts de mouvement. Les séquences TSE pondérées T2 sont actuellement les plus utilisées car elles procurent un très bon contraste entre le fascia mésorectal, la graisse méso rectale et la tumeur qui apparait en léger hyper signal par rapport à la musculeuse. L’examen débute par une acquisition sagittale de « repérage » en coupes de 05mm permettant de repérer les pôles supérieurs et inférieurs de la tumeur ainsi que la mesure de la marge longitudinale.

A partir de cette séquence, le plan de coupe axial puis coronal est ajusté afin d’être parfaitement perpendiculaire puis parallèle au grand axe de la tumeur. L’épaisseur de coupe est de 3mm. Si la tumeur s’inscrit dans une courbure (ce qui est fréquent pour les tumeurs du haut rectum), il est nécessaire de réaliser deux acquisitions axiales successives pour couvrir l’ensemble de la lésion tout en restant perpendiculaire à son grand axe.

L’intérêt d’une préparation rectale (distension hydrique ou aérique) est discuté. Si elle permet une meilleure visualisation de la tumeur et son extension pariétale, elle réduit la distance séparant la paroi rectale du fascia mésorectal et peut donc amener à sous estimer la marge de résection latérale [4].

La réalisation de séquence T1 FAT SAT et injection de Gadolinium n’est pas systématique. Elle est utile dans les tumeurs du bas rectum afin d’analyser au moins les rapports avec le sphincter anal. Il est possible que dans les années qui viennent l’utilisation d’un produit de contraste capté spécifiquement par le système réticulo endothélial permette d’améliorer le bilan d’extension ganglionnaire.

OBJECTIFS ET POINTS D’INTERPRETATION 

➤ Visualiser la masse tumorale et mesurer ses trois dimensions, transversale, antéropostérieure et hauteur. En l’absence de balisage rectal, il peut être difficile de visualiser une petite tumeur.
➤ Localiser la tumeur Haut, moyen ou bas rectum, antérieure, postérieure, latérale ou circonférentielle. Préciser son siège par rapport à la ligne de réflexion péritonéale.
➤ Mesurer la distance séparant le pôle inférieur de la tumeur et la partie supérieure du sphincter interne Mesurer la distance séparant le pôle inférieur de la tumeur et la partie supérieure du sphincter interne repérée par le muscle puborectal et la terminaison interne des releveurs de l’anus dans le plan frontal. Effectivement, la tumeur fréquemment prolabée vient s’appuyer contre le sphincter interne et la distance tumeur/sphincter paraît nulle en imagerie alors que lorsque l’analyse se fait sur pièce anatomopathologique muqueuse dépliée, la tumeur peut rester nettement à distance du sphincter interne. Il faut donc savoir que cette distance est à utiliser avec beaucoup de précaution [6] .

En revanche, il est très important de signaler un éventuel envahissement de la portion supérieure du sphincter interne qui peut faire indiquer une exérèse chirurgicale intersphinctérienne. C’est quand on suspecte l’extension au sphincter interne que l’utilisation de gadolinium est probablement la plus utile, car elle permet d’obtenir un rehaussement homogène du sphincter interne quand il est anormal. Pour les tumeurs bas situées, la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le sphincter interne est fréquemment sous-estimée. Dans ce cas, la donnée la plus importante est l’évaluation d’une éventuelle extension au sphincter interne [10] .

➤ Analyser l’extension de la tumeur aux différentes couches de la paroi du rectum. L’objectif est d’approcher en IRM la classification TNM de la tumeur. En IRM, il n’est pas possible de distinguer les stades T1 et T2, même si le stade T1 est théoriquement caractérisé par la visualisation d’une musculeuse d’épaisseur normale et le stade T2 par une diminution d’épaisseur de la musculeuse normale en regard de la tumeur. Il est, en revanche, possible de détecter les stades T3, c’est-à dire les tumeurs s’étendant à la graisse du mésorectum. Cela étant dit, en présence d’une tumeur aux contours externes spiculés, il peut être difficile de différencier une tumeur ayant envahi localement la graisse péri rectale (stade T3) d’une tumeur confinée à la musculeuse mais à l’origine d’une réaction desmoplastique et de réactions fibreuses locales qui ne contiennent pas de cellules tumorales. Quoi qu’il en soit, cette possible confusion entre un stade T2 et un stade T3 avec une invasion très limitée de la graisse n’est pas très importante.

La donnée la plus importante se rapporte à la détection de tumeurs ayant envahi largement la graisse du mésorectum et s’approchant du fascia péri rectal puisque ce sont ces tumeurs qui bénéficient le plus probablement d’un traitement préalable par radiothérapie et/ou chimiothérapie.

Mesurer la marge latérale de sécurité : distance la plus courte existant entre le bord externe de la tumeur et le fascia péri rectal

Il faut effectuer une mesure précise entre la périphérie de la tumeur et le fascia péri rectal car plusieurs études ont montré que cette distance était bien corrélée avec l’envahissement locorégional étudié en anatomopathologie. On notera simplement que la distance entre l’extension tumorale et le fascia péri rectal dépend de l’extension tumorale mais aussi de la richesse naturelle en graisse du mésorectum qui peut être très variable d’un individu à l’autre et en fonction de la situation de la tumeur. On sait que le mésorectum est beaucoup moins épais en avant que latéralement et en arrière. Cette distance peut être difficile à mesurer sur les tumeurs du haut rectum où le fascia péri rectal n’est pas toujours simple à individualiser. Au contraire, elle est de peu d’intérêt pour les tumeurs du bas rectum qui par définition viennent au contact du fascia péri rectal. Cette extension peut ne pas contre-indiquer une exérèse radicale mais faire poser l’indication de réalisation d’opération chirurgicale plus étendue. Une marge chirurgicale de 1mm est prédite quand une distance de 5mm est mesurée en IRM. Une marge chirurgicale d’au moins 2mm est prédite quand une distance d’au moins 6mm est mesurée.

Chercher des adénopathies péries rectales et mesurer la distance minimale existant entre l’adénopathie et le fascia péri rectal
Les ganglions du mésorectum doivent être mesurés, on doit également analyser leurs limites, régulières ou irrégulières, et leur signal, homogène ou hétérogène en sachant que quelle que soit la technique utilisée elle souffre de mauvaises performances que ce soit au niveau de sa sensibilité ou de sa spécificité. Il est possible que les produits de contraste à affinité particulière pour le système réticulo-endothélial améliorent ce bilan d’extension ganglionnaire. L’IRM présente cependant des limites pour le diagnostic d’adénopathies péri rectales en termes de sensibilité et de spécificité.

EVALUATION POST RADIOCHIMIOTHERAPIE

L’IRM doit être réalisée 06 à 08 semaines après la fin de la radio chimiothérapie (juste avant la chirurgie). Elle a pour but d’apprécier deux paramètres majeurs [7] :
– Le downstaging : (régression du stade tumoral) basé sur la stadification TNM.
– Le downsizing : basé sur la diminution du volume tumoral.

L’IRM permettra de répondre à un certain nombre de questions du chirurgien
● Distinguer les T3, T4 des autres stades.
● Evaluer la marge de sécurité par rapport au fascia recti.
● Distinguer les T0-T2 et surtout N0 des autres.
● Reconnaitre les T0N0.

Cette évaluation se fera sur la base de trois critères [8]
➤ Morphologiques
– Disparition de la tumeur
– Remplacement par du tissu fibreux hypoT2
– Réponse colloïde avec aspect en hyper signal T2
➤ Critères volumétriques
Apprécié sur les séquences T2 selon les critères de RECIST :
– Diminution de 30 % de la taille correspond à une diminution de 65% de volume.
– Une diminution de 75% du volume est une bonne valeur prédictive positive.

L’évaluation de ces critères ne peut se faire qu’en présence des examens initiaux qui servent de référence.

➤ Critères dynamiques
Ils sont indispensables avant et après traitement néo adjuvant. On utilise plusieurs valeurs et l’on établit une cartographie ADC (Coefficient Apparent de Diffusion) qui permet une analyse quantitative. Ces séquences ont un intérêt pour l’analyse des épaississements résiduels après radio chimiothérapie aidant à la distinction entre un résidu tumoral et de la fibrose cicatricielle. Un ADC élevé est corrélée à une baisse de la cellularité et à la réponse tumorale. Elle pourrait ainsi améliorer l’évaluation de la marge latérale de résection [8].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I- RAPPELS
I-1- ANATOMIQUE
I-2- CORRELATIONS RADIO ANATOMIQUES
I-3- RAPPELS CLINIQUES
II- STRATEGIES D’EXPLORATION PRE THERAPEUTIQUE
II-1- ECHOENDOSCOPIE RECTALE
II-2- IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
II-2-1- TECHNIQUE
II-2-2- OBJECTIFS ET POINTS D’INTERPRETATION
II-3- TOMODENSITOMETRIE
III- CLASSIFICATIONS
III-1- Classification anatomique
III-2- Classification anatomo pathologique
IV- EVALUATION POST RADIOCHIMIOTHERAPIE
V- PRINCIPES DU TRAITEMENT
V-1- MOYENS THERAPEUTIQUES
V-1-1- Chirurgie
V-1-2- Radiothérapie et radio chimiothérapie
V-2- STRATEGIE THERAPEUTIQUE
DEUXIEME PARTIE
I- PATIENTS ET METHODOLOGIE
V-1- 1Patients
V-2- Matériel
V-3- Méthodologie
II- RESULTATS
II-1- LA TUMEUR
II-2- Classification TNM
II-3- Extension loco régionale
II-4- Marge circonférentielle de résection
II-5- Marge longitudinale de résection
III- DISCUSSIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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