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La tête fémorale
C’est une saillie arrondie qui constitue environ les deux tiers d’une sphère de 40 à 50 mm de diamètre.
Elle est creusée prés de son centre, dans le quadrant postéro-inférieur, par une fossette où s’insère le ligament rond. Elle est reliée à la diaphyse fémorale par l’intermédiaire du col qui est d’un cylindre aplati d’avant en arrière, rétréci en dedans et élargi en dehors.
Les vaisseaux
Les artères [1,6,14,]
La vascularisation de l’articulation coxo-fémorale et des pièces osseuses la constituant provient de plusieurs sources :
– Avant tout, l’artère fémorale par l’intermédiaire des artères circonflexes.
– L’artère obturatrice par l’intermédiaire de sa branche externe.
– Plus accessoirement, l’artère fessière et de l’artère ischiatique.
L’artère circonflexe latérale de la cuisse, née de l’artère fémorale profonde, aborde l’articulation coxo-fémorale en passant entre les muscles psoas et droit antérieur.
Elle s’anastomose sur la face postéro externe du grand trochanter avec l’artère circonflexe médiane. Elle fournit l’artère antérieure du col qui monte en direction de la tête et l’artère du grand trochanter dont les rameaux gagnent les orifices vasculaires, situés au niveau de la ligne inter-trochantérienne antérieure.
L’artère circonflexe médiane, née également de l’artère fémorale profonde, passe dans l’interstice psoas-pectiné, puis entre le muscle obturateur externe et le grand adducteur.
Elle va s’anastomoser autour du col chirurgical du fémur avec l’artère circonflexe latérale en formant un cercle artériel.
La branche postérieure ou externe de l’artère obturatrice, irrigue d’abord la partie antéro-inférieure du sourcil et du bourrelet cotyloïdien. Elle donne surtout l’artère acétabulaire qui pénètre par l’orifice ischio-pubien dans l’arrière fond et donne l’artère du ligament rond. Elle va s’anastomoser avec les branches des artères circonflexes. La diminution de l’apport vasculaire qu’elle assure chez les vieillards explique en partie les nécroses de la tête après fracture du col fémoral.
Ce riche réseau vasculaire, assurant la vascularisation artérielle de l’articulation coxo-fémorale, explique le grand risque hémorragique rencontré en chirurgie de la hanche, surtout lors de prothèse totale de hanche [20].
Les veines
Elles sont satellites des artères, réalisant trois voies principales de drainage. Le elles se drainent dans trois:
– la voie inter-fessière profonde ;
– la voie circonflexe fémorale ;
– la voie postérieure ischiatique [25].
L’os spongieux est très vascularisé par des sinus veineux et les pertes sanguines dépendent de la surface d’avivement mais aussi de la pression veineuse. Les vaisseaux capsulo-ligamentaires de la hanche peuvent également entraîner un saignement important en particulier dans un contexte inflammatoire [1,24].
Les nerfs
L’innervation de la hanche se fait par les branches provenant :
– du plexus lombaire par le nerf obturateur et le nerf crural,
– du plexus sacré par le nerf sciatique.
Les voies lymphatiques
Le drainage lymphatique de la hanche est assuré par deux chaines ganglionnaires :
– les ganglions iliaques externes : ganglions rétro-cruraux et ganglions du nerf obturateur.
– les ganglions hypogastriques.
PATHOLOGIES CAUSALES
Pathologies traumatiques
Traumatismes récents
Les indications d’une arthroplastie totale de hanche dans un contexte de traumatisme récent sont essentiellement les fractures du col fémoral du sujet âgé. [5,19]
Cette arthroplastie constitue le principal traitement chirurgical du fait des nombreux échecs de l’ostéosynthèse. La vascularisation de la tête fémorale de type terminal est précaire chez le sujet âgé et les ostéosynthèses au-delà de 65 ans se soldent souvent par des échecs. Les fractures trochantériennes peuvent constituer, dans de rares cas, une indication d’arthroplastie totale de hanche. Elle se justifie devant :
– le caractère instable de certains types de fracture et la qualité osseuse rendant aléatoire et difficile une synthèse directe ;
– l’état du patient nécessitant une reprise rapide de l’autonomie.
Pour ce faire, il faut disposer de tiges fémorales adaptées (massives ou modulaires) munies d’un cône morse où s’adaptent des cupules blindées simples ou à double mobilité.
Traumatismes anciens : la pseudarthrose du col fémoral
La pseudarthrose du col fémoral est définie par l’absence de consolidation d’une fracture du col fémoral associée à une lyse. Chez le sujet jeune une cure de pseudarthrose peut être tentée selon la technique de Judet. Par contre chez le sujet âgé et chez certains sujets jeunes, l’arthroplastie constitue, du fait de son succès et de l’engouement qu’elle suscite, une solution de choix [5].
Pathologies non traumatiques
Coxarthrose
Elle peut être primitive ou secondaire. Les signes radiographiques sont précoces.
Coxarthrose primitive : elle atteint l’adulte de 40 à 60 ans. Elle se traduit cliniquement par des douleurs mécaniques associées à une limitation des mouvements passifs. Les signes radiologiques sont typiques et d’installation progressive.
Coxarthroses secondaires : elles reconnaissent trois types d’étiologie :
– un vice architectural constitutionnel, surtout acétabulaire, nécessitant une étude coxométrique à la recherche d’une dysplasie acétabulaire. Le bilan préopératoire comporte aussi une mesure de l’antéversion du col fémoral (normalement 15°) ;
– coxarthrose secondaire à une atteinte cartilagineuse (coxarthrose post-arthritique) ;
– coxarthrose consécutive à une incongruence acquise de la tête et de l’acétabulum: maladie de Paget, ostéonécrose de la tête fémorale, coxarthrose post-fracturaire.
Autres pathologies
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale atteint essentiellement l’homme jeune, en période d’activité. Unilatérale au début, elle devient bilatérale par la suite dans plus de 50% des cas [9,14].
Les étiologies sont nombreuses parmi lesquelles :
– l’ischémie d’origine macro-vasculaire post traumatique (après fracture du col du fémur, de l’acétabulum ou une luxation de hanche),
– l’ischémie d’origine micro-vasculaire soit par hémoglobinopathie (drépanocytose homozygote ou hétérozygote surtout chez les sujets mélanodermes),
– l’embolie graisseuse (hypercorticisme, alcoolisme, hyperlipidémie),
– l’embolie gazeuse (maladie des caissons, plongeurs), la cytotoxicité (radiothérapie, chimiothérapie, maladie de Gaucher) [9].
Épiphysiolyse de la tête fémorale
L’épiphysiolyse survient chez l’enfant au début de la puberté. Elle peut être aiguë ou chronique. Dans le cadre d’une épiphysiolyse aiguë, une notion de traumatisme est souvent rapportée, et l’évolution se fait vers la coxarthrose [9].
PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE DANS LES PTH
Evaluation pré opératoire
L’évaluation préopératoire [8, 35] répond aux impératifs de la consultation pré-anesthésique en chirurgie réglée. Elle revêt une grande importance et permet d’évaluer le risque opératoire et de choisir une technique d’anesthésie adaptée à chaque cas. Elle apprécie l’état général du patient et comprend :
Anamnèse
Recherche les pathologies antérieures ; les traitements en cours (corticoïdes, neuroleptiques, antihypertenseurs et anticoagulants et autres somnifères) ; les antécédents anesthésiques et allergiques. Cet aspect est très souvent anticipé dans la prise en charge.
L’examen physique
L’examen physique doit être complet avec l’examen :
cutanéo-phanérien,
– de l’appareil cardio-vasculaire,
– de l’appareil respiratoire,
– de l’appareil digestif,
– de l’appareil splenoganglionnaire,
– de l’appareil nerveux,
– de l’appareil uro-génital,
– de l’appareil ostéo-articulaire.
Examen en vue de l’anesthésie
❖ Recherche de critères d’intubation difficile
Les éléments les plus importants de l’intubation difficile regroupent :
– un antécédent d’intubation difficile,
– un score de Mallampati supérieur à 2,
– une distance thyro-mentonière inférieure à 65 mm,
– une ouverture buccale inférieure 30mm.
Aucun de ces paramètres, pris isolément, n’est cependant totalement prédictif d’une intubation difficile et d’autres facteurs de risque ont été décrits (un cou court, protrusion de la mâchoire) [9].
❖ Examen de la colonne vertébrale en vue de la RA
C’est dans le but de rechercher une contre-indication d’une RA (malformation anatomique, infection…).
L’examen permet aussi un repérage initial.
Stratégies d’épargne sanguine pré opératoire
Estimation des pertes sanguines
Lors de la consultation d’anesthésie, l’estimation des pertes sanguines doit tenir compte :
– du taux d’Ht initial (Hti) ou d’Hb initial (Hbi) ;
– des pathologies associées pour déterminer le seuil transfusionnel autorisé en post opératoire (Htpostop);
– des pertes sanguines péri-opératoires qui sont estimées par l’opérateur en fonction de l’intervention et exprimées, le plus souvent, en ml de sang.
À titre indicatif, un saignement au cours d’une fracture du col fémoral traitée par une ostéosynthèse ou par arthroplastie peut atteindre 1 000 ml soit 22% de la masse sanguine. Une prothèse de hanche peut entraîner un saignement de 500 à 1 800 ml [32].
Calcul de la perte sanguine autorisée (PSA)
La PSA est la perte sanguine qui va conduire au passage de l’Hti à un Ht postopératoire qui correspond au seuil transfusionnel (Ht seuil). Cette perte sanguine qui ne nécessite pas d’être compensée, est égale à la différence entre le VST du patient la veille de l’intervention (J-1) et le VST du patient au moment de sa sortie (J+5 en général). PSA en ml de GR = VST x (Hti – Ht seuil)
Calcul du besoin transfusionnel prévisible (BTP)
Le BTP est la différence entre la PSC (perte sanguine chirurgicale) estimée en préopératoire et la PSA évaluée au cours de la consultation d’anesthésie. BTP = PSC – PSA
– Si le BTP est inférieur à 0 (PSA > PSC), il n’y a pas, sauf imprévu, de transfusion à prévoir.
– Si le BTP est supérieur à 0 (PSA < PSC), le besoin transfusionnel doit être pris en compte.
Un concentré de globules rouges (CGR) a un volume moyen de 250 ml pour un Ht à 60 %. Un CGR ne contient donc que 150 ml de GR. Le BTP exprimé en CGR s’obtient en divisant par 150, le BTP exprimé en ml de GR [30].
BTP / 150 = le nombre de CGR à prévoir.
Le seuil transfusionnel
Le seuil transfusionnel est le taux d’hémoglobine (Hb) à partir duquel il est décidé de transfuser un patient.
Chez un adulte sans antécédent cardio-vasculaire, anesthésié, des seuils de l’ordre de 7 g/dl en pré et peropératoire, et de 8 g/dl en post opératoire, sont actuellement admis [24].
Dans le cas des pathologies cardiaques avérées et menaçantes (insuffisance coronaire aiguë, insuffisance cardiaque), un seuil minimum de 10 g/dl apparaît raisonnable en per et postopératoire. En revanche, chez les patients ayant une pathologie cardio-vasculaire stable, il n’existe pas de bénéfice démontré pour des taux d’Hb supérieurs à 8 g/dl.
Stratégie de limitation du besoin transfusionnel par optimisation du taux d’Hémoglobine initial (préopératoire)
Traitement martial
La probabilité de transfusion est inversement proportionnelle au taux d’Hbi. Ainsi, plus l’hematocrite initiale est élevé, plus le recours à la transfusion est tardif.
En France, environ 20 % des patients devant subir une chirurgie suffisamment hémorragique pour nécessiter une transfusion sont modérément anémiques avant la chirurgie [32].
En milieu tropical les anémies sont fréquentes. Ces anémies dites tropicales regroupent des anémies de causes multiples (parasitoses, hémoglobinopathies). Lorsqu’une chirurgie hémorragique est programmée, il est conseillé de la faire précéder d’un apport de fer per os pendant plusieurs semaines, chaque fois que cela est possible.
L’existence d’une anémie ferriprive avec ferritinémie basse justifie un traitement IV pour un coût raisonnable. L’apport global de fer IV en mg, peut être calculé à partir de la formule suivante : Apports fer (mg) = déficit en fer (10 mg.kg-1) + [Hb cible – Hb actuelle] (g.dl-1) x poids corporel (kg) x 2,4.
L’érythropoïétine recombinante (rHU-EPO)
C’est une technique concurrente ou complémentaire de la TAD. Elle consiste à administrer à domicile plusieurs injections de rHU-EPO, soit seule en prévention d’un saignement chirurgical prévisible « modéré » (de 900 à 1 800 ml), soit en complément d’une TAD, afin d’en renforcer l’efficacité pour des chirurgies à haut risque de saignement péri opératoire.
L’intérêt de l’érythropoïétine (EPO) a été largement démontré en chirurgie orthopédique majeure pour des anémies dont le taux d’Hb est compris entre 10 et 13 g/dl. A la dose 40 000 UI par semaine en SC, débutée 3 semaines avant l’intervention sans dépasser 15 g/dl d’Hb, associée à 200 mgj-1 de fer per os, l’EPO permet d’augmenter l’Ht de 2 % par semaine, mais son coût n’est pas négligeable [1,24].
Transfusion sanguine hétérologue
La transfusion sanguine est le transfert de sang ou de constituants du sang d’un individu (donneur) à un autre (transfusé) [26]. C’est un acte thérapeutique complexe qui consiste à apporter à un patient, appelé receveur, les éléments du sang par perfusion intraveineuse qui lui font provisoirement défaut, soit à la suite d’une perte de sang (hémorragie), soit à la suite d’une maladie du sang.
Prévisions de sang pour la transfusion per opératoire
Transfusion autologue différée (TAD)
Il s’agit d’une technique d’épargne transfusionnelle qui permet de constituer un stock de sang appartenant au patient et utilisable en per- et post opératoire [13]. Elle a pour avantage de réduire le risque d’allo-immunisation anti-érythrocytaire (estimé de 1/6 000 à 1/29 000 unités homologues transfusées) et le risque de contamination parasitaire et virale [1,24].
Les inconvénients sont toutefois nombreux : l’hémodilution induite par cette technique génère une anémie (parfois mal supportée) dont la cause est la trop faible stimulation de la réponse érythropoïétique. Le risque infectieux d’accident hémolytique ou d’erreur d’attribution n’est pas nul.
Le volume de GR récupéré peut être calculé à partir de la formule suivante, si l’on admet que 30 % des GR ainsi récupérés sont hémolysés : Volume de GR en ml = Volume de GR récupéré = [(sang dans le réservoir – volume de la solution anticoagulante – volume de la solution de lavage) x Hti x 0,30]
Prévision de sang hétérologue
– Les règles de compatibilité pour la transfusion hétérologue de globules rouges
Le principe de la sécurité transfusionnelle est d’éviter la rencontre d’un Ag érythrocytaire (de la poche) avec son Ac naturel spécifique (présent dans le plasma du patient), ce qui provoquerait une hémolyse [30].
Lors de la transfusion de GR, ce sont les Ag apportés par les GR du donneur qui peuvent rentrer en conflit avec les Ac présents (à l’état naturel) dans le plasma du patient d’où l’intérêt de :
– transfuser des GR dont les principaux Ag sont soit identiques, soit compatibles avec ceux présents sur les GR du patient (ABO Rhésus Kell),
– de connaître la présence d’Ac dangereux dans le plasma du patient afin d’éviter d’apporter, avec la transfusion de GR, le ou les Ag correspondants. La recherche d’agglutinines irrégulières permet de dépister et d’identifier les Ac susceptibles d’entraîner un conflit immunologique.
C’est la raison pour laquelle le groupe O est donneur universel (absence d’Ag présent à la surface des GR), donc il n’y a pas de risque que les Ac du patient s’agglutinent sur les Ag des GR (de la poche).
C’est aussi une des raisons pour laquelle le groupe AB est receveur universel, car il n’y a aucun Ac naturellement présents dans son plasma (susceptible de s’agglutiner avec les Ag des GR de la poche) et donc aucun risque d’accident hémolytique.
Règles de compatibilité ABO des globules rouges [30].
Anesthésie locorégionale (ALR)
La rachianesthésie conventionnelle et intratecale[14, 18, 21, 26].
La rachianesthésie est l’introduction d’une solution anesthésique locale dans l’espace sous arachnoïdien, après ponction lombaire. C’est la technique d’ALR qui est la plus utilisée pour la pose de PTH, sur les arguments suivants :
– analgésie post opératoire immédiate supérieure à l’analgésie systémique,
– administration intrarachidienne de morphine améliorant l’analgésie post opératoire,
– réduction de comorbidités (thromboemboliques, pertes sanguines et besoins transfusionnels),
– l’anesthésie locorégionale permet la réduction du saignement en peropératoire de 30 à 50% du fait de son action sympatholytique, et permet une alimentation précoce.
La rachianesthésie en continue ou titrée
La rachianesthésie continue ou titrée (RAC) est une autre technique de choix avec la mise en place d’un cathéter intrathécal. La titration de l’AL améliore la maîtrise du niveau et de la durée du bloc. Elle permet de limiter les effets délétères de la RA. Cependant, la taille des aiguilles (19 et 21G), permettant la montée du cathéter, limite son indication chez les patients de plus de 75 ans chez qui l’incidence des céphalées post-brèches dure-mériennes devient négligeable. La RAC nécessite une gestion rigoureuse des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires (souvent prescrits chez ces patients) en raison du risque d’hématome intrarachidien [7, 24].
L’anesthésie péridurale
L’anesthésie péridurale [7] est l’injection d’une solution anesthésique locale dans l’espace péridural. C’est une anesthésie métamérique et segmentaire ; elle peut être anesthésique ou analgésique. Cette technique est moins utilisée pour la PTH. Elle reste une option valide pour une analgésie post opératoire efficace permettant une déambulation précoce mais limitée par l’utilisation post opératoire de traitements anticoagulants.
La péri-rachi-anesthésie combinée
La rachi-péri-anesthésie combinée cumule le risque des deux techniques sans apporter de bénéfice réel.
Les blocs nerveux périphériques
Deux plexus nerveux assurent l’innervation du membre inférieur [14] : le plexus lombaire et le plexus sacré (contingent ischiatique). Pour la PTH, le bloc de plexus lombaire est largement indiqué même si la partie postérieure de la capsule est en partie innervée par le contingent ischiatique. Toutes les branches du plexus lombaire doivent être bloquées, en particulier le nerf cutané latéral de la cuisse.
Les accidents rapportés (extension péridurale, hématomes profonds, résorption excessive avec toxicité aigüe de l’anesthésique local) ont limité l’utilisation de cette technique.
L’anesthésie générale
L’anesthésie générale associe un hypnotique intraveineux et/ou par inhalation (gaz halogéné) à un morphinique pour lutter contre les réactions sympathiques liées aux temps douloureux de la chirurgie. L’utilisation d’un myorelaxant (curare) peut être utile pour intubation, surtout chez les sujets âgés ou fragiles. La curarisation peut également faciliter certaines phases de la chirurgie, mais n’est pas obligatoire [14, 21].
Prise en charge peropératoire
Caractéristiques communes
Il faut une organisation parfaite, il faut préparer :
– le plateau de médicaments pour l’anesthésie,
– le plateau d’urgence,
– le plateau pour intubation difficile,
– le matériel pour transfusion rapide.
– Un pousse seringue électrique.
La prévention du syndrome de Mendelson doit être systématiquement assurée par le respect du jeûne préopératoire, quel que soit le type d’anesthésie.
L’antibioprophylaxie est assurée par une céphalosporine de deuxième génération, Cefazoline ou Céfuroxime, à la dose de 1,5 g (une dose de 750 mg de Céfuroxime ou Cefazoline sera injectée si la durée de l’acte est supérieure à la demi-vie de la molecule). La cible est le staphylocoque doré méti-sensible (SMS), trouvé dans plus de 70% des infections, mais aussi le streptocoque et le colibacille.
La prévention de la maladie thromboembolique veineuse sera assurée par des héparines de bas poids moléculaire pendant en moyenne 21 jours en post opératoire [42].
Conduite pratique de l’anesthésie
Installation et monitorage
Tous les patients avaient bénéficié systématiquement d’une voie veineuse périphérique avec un cathéter d’au moins 18 Gauge avec du SSI, d’une sonde vésicale. Le monitorage était réalisé avec un scope multiparamétrique avec ECG CM 3 (dérivation DII), la SPO2 et la PANI qui étaient relevées toutes les 3 minutes pendant les 15 premières minutes, puis toutes les 10 minutes jusqu’à la fin de l’intervention.
Application de la technique anesthésique
Le patient va bénéficier d’une technique anesthésique choisie indiquée lors de la consultation pré-anesthésie.
Remplissage vasculaire et vasopresseur
Une perfusion est placée systématiquement avec des cristalloïdes (SSI ou Ringer lactate) pour le remplissage vasculaire à raison de 20 à 30mL/kg avant l’induction ou avant la rachianesthésie. Puis une couverture des besoins de base est assurée à raison de 4ml/kg/heure par les cristalloïdes. GELOFUSINE assure une correction rapide et précoce de l’hypovolémie sans modifier le processus physiologique de la restauration endogène de la masse sanguine. Elle a une place de choix dans le traitement des malades en état de chocs. La posologie et le débit de la perfusion sont ajustés en fonction du volume des pertes sanguines et/ou des besoins individuels afin de rétablir et de maintenir un état hémodynamique stable. La dose initiale administrée est de 500 à 1000 ml en moyenne. En cas de pertes sanguines sévères, la dose administrée peut être augmentée.
Des bolus de 5mg d’éphédrine étaient administrés en cas de chute de la PAS, supérieure à 20% de la PAS de base ou bien si la PAS était inférieure à 90mmHg. Si la pression artérielle n’est toujours pas contrôlée par le remplissage et l’éphédrine on a recourt à la noradrénaline 0.1 à 0.3 μg/kg/min.
Stratégie d’épargne sanguine peropératoire
En per opératoire c’est la stratégie de limitation du besoin transfusionnel.
❖ L’hémodilution peropératoire (avant incision) L’hémodilution normovolémique aiguë (HNA) implique une baisse de la viscosité sanguine et du contenu artériel en oxygène [12]. Au début des années 70, l’hémodilution normovolémique aiguë (HNA) fut introduite pour réduire les besoins transfusionnels lors de procédures chirurgicales, devenues plus nombreuses et plus complexes. La procédure d’HNA se déroule entre la fin de l’induction anesthésique générale et le début de la chirurgie.
Elle consiste à abaisser l’hématocrite aux environs de 30%, la normovolémie étant impérativement conservée par la perfusion simultanée d’un substitut plasmatique. Toutefois les mécanismes régulateurs, permettant la stabilité de l’index cardiaque et de l’extraction en O2, sont altérés par l’AG [1]. En fait, cette technique est pratiquement abandonnée, car elle nécessite une dilution importante à partir d’un hématocrite de départ élevé.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. DEFINITION
2. RAPPEL ANATOMIQUE
2.1. Les éléments osseux de l’articulation de la hanche
2.1.1. La cavité cotyloïde
2.1.2. La tête fémorale
2.2. Les vaisseaux
2.2.1. Les artères
2.2.2. Les veines
2.2.3. Les nerfs
2.2.4. Les voies lymphatiques
3. PATHOLOGIES CAUSALES
3.1. Pathologies traumatiques
3.1.1. Traumatismes récents
3.1.2. Traumatismes anciens : la pseudarthrose du col fémoral
3.2. Pathologies non traumatiques
3.2.1. Coxarthrose
3.2.2. Autres pathologies
3.2.2.1. Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
3.2.2.2. Épiphysiolyse de la tête fémorale
4. PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE DANS LES PTH
4.1. Evaluation pré opératoire
4.1.1. Anamnèse
4.1.2. L’examen physique
4.1.3. Examen en vue de l’anesthésie
4.1.4. Les examens paracliniques
4.1.5. Classification ASA
4.2. Stratégies d’épargne sanguine pré opératoire
4.2.1. Estimation des pertes sanguines
4.2.2. Calcul de la perte sanguine autorisée (PSA)
4.2.3. Calcul du besoin transfusionnel prévisible (BTP)
4.2.4. Le seuil transfusionnel
4.3. Stratégie de limitation du besoin transfusionnel par optimisation du taux d’Hémoglobine initial (préopératoire)
4.3.1. Traitement martial
4.3.2. L’érythropoïétine recombinante (rHU-EPO)
4.3.3. Transfusion sanguine hétérologue
4.4. Prévisions de sang pour la transfusion per opératoire
4.4.1. Transfusion autologue différée (TAD)
4.4.2. Prévision de sang hétérologue
4.5. Choix de la technique anesthésique
4.5.1. Anesthésie locorégionale (ALR)
4.5.1.1. La rachianesthésie conventionnelle et intratecale
4.5.1.2. La rachianesthésie en continue ou titrée
4.5.1.3. L’anesthésie péridurale
4.5.1.4. La péri-rachi-anesthésie combinée
4.5.1.5. Les blocs nerveux périphériques
4.5.2. L’anesthésie générale
4.6. Prise en charge peropératoire
4.6.1. Caractéristiques communes
4.6.2. Conduite pratique de l’anesthésie
4.6.2.1. Installation et monitorage
4.6.2.2. Application de la technique anesthésique
4.6.2.3. Remplissage vasculaire et vasopresseur
4.6.3. Stratégie d’épargne sanguine peropératoire
4.6.4. Acide tranexanique
4.6.5. Réanimation à faible volume (hypotension permissive)
4.6.6. Le Cell-Saver
4.6.7. Contrôle des saignements extériorisés.
4.7. Surveillance per anesthésique
4.8. Transfert SSPI
DEUXIEME PARTIE
1. METHODOLOGIE
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Période et durée d’étude
1.4. Population étudiée
1.5. Critères d’inclusion
1.6. Critères de non inclusion
1.7. Recueil des données
1.8. Paramètres étudiés
1.9. Conduite de l’anesthésie
1.9.1. Pré opératoire
1.9.2. Au bloc opératoire
1.10. Analyse statistique des données
2. RESULTATS
2.1. Données épidémiologiques
2.1.1. Nombre et fréquence
2.1.2. Âge
2.1.3. Sexe
2.2. Evaluation pré opératoire
2.2.1. Pathologie causale
2.2.2. ATCD Médicaux
2.2.3. ATCD Chirurgicaux
2.2.4. Le terrain
2.2.5. Coloration des muqueuses
2.2.6. Taux d’hémoglobine pré opératoire
2.2.7. Taux de plaquette
2.2.8. Taux de prothrombine
2.3. Répartition selon classe ASA
2.4. Préparation à l’intervention
2.4.1. Gestion du traitement préopératoire
2.4.2. Traitement martial pré opératoire
2.4.3. Transfusion sanguine pré opératoire
2.5. Conduite anesthésique per opératoire
2.5.1. Remplissage pré anesthésique
2.5.2. L’utilisation de l’acide tranexamique (ATX)
2.5.3. Technique anesthésique
2.5.4. Eléments de surveillance per opératoire (PANI, FC, FR, Température, SPO²%, DIURÈSE)
2.6. Gestion du saignement per opératoire
2.6.1. Perte sanguines per opératoires
2.6.2. Etat hémodynamique per opératoire
2.6.3. Réanimation per opératoire
2.6.4. Transfusion sanguine per opératoire
2.6.5. Evolution post opératoire immédiate
3. DISCUSSION
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1. Nombre et fréquence
3.1.2. Âge
3.1.3. Sexe
3.2. Evaluation pré opératoire
3.2.1. Pathologie causale
3.2.2. Antécédents Médicaux
3.2.3. Antécédents chirurgicaux
3.2.4. Le terrain
3.2.5. Coloration des muqueuses
3.2.6. Taux d’hémoglobine pré opératoire
3.3. Répartition selon la classe ASA
3.4. Préparation à l’intervention
3.4.1. Gestion du traitement préopératoire
3.4.1. Traitement martial pré opératoire
3.4.2. Transfusion sanguine pré opératoire
3.5. Conduite anesthésiques peropératoire
3.5.1. Remplissage pré anesthésique
3.5.2. L’utilisation de l’acide tranexamique (ATX)
3.5.3. Technique anesthésique
3.5.4. Eléments de surveillance peropératoire
3.6. Gestion du saignement per opératoire
3.6.1. Pertes sanguines per opératoire
3.6.2. Etat hémodynamique per opératoire
3.6.3. Réanimation per opératoire
3.6.4. Transfusion per opératoire
CONCLUSION
REFERENCES
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