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Stratégies de lutte
L’émergence d’une pharmaco résistance antipaludique aux médicaments accessibles et largement utilisés (chloroquine et sulfadoxine-pyriméthamine), les rendant inefficaces, a entraîné une augmentation considérable des taux de morbidité et de mortalité dus au paludisme. En 2003, la bithérapie avec sulfadoxine amodiaquine a été introduite. Suite à ce changement de traitement, plusieurs stratégies de lutte contre le paludisme ont été mises en œuvre au Sénégal :
le TPI gratuit par la sulfadoxine-pyriméthamine chez les femmes enceintes en 2003.
l’introduction des ACT en 2006 et leur gratuité en 2010,
l’introduction des TDR en 2007,
la prise en charge à domicile des cas de paludisme en 2008,
la large couverture en MILDA avec la distribution et l’utilisation des moustiquaires imprégnées chez les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes et une ré-imprégnation tous les six mois
la lutte antivectorielle par les aspersions intra-domiciliaires
Le plan stratégique de lutte contre le paludisme (2011-2015) doit aboutir à la pré-élimination du paludisme au Sénégal.
Traitement préventif intermittent du paludisme
Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) consiste à administrer, à des moments prédéfinis, des médicaments antipaludiques, à des groupes cibles, à des doses thérapeutiques, dans le but de traiter et/ou de prévenir un accès palustre.
Les différents types de TPI
TPI chez la femme enceinte
Cette approche repose sur l’administration de Sulfadoxine Pyriméthamine (SP) à toutes les femmes enceintes vivant en zone d’endémie pendant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse. L’OMS recommande un calendrier de quatre consultations prénatales, dont trois après l’apparition des mouvements du fœtus. Le TPI doit être administré au moins deux fois durant ces trois consultations. Une 3ème dose de SP est administrée aux femmes vivant avec le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) avant l’accouchement.
A cause de son innocuité pendant la grossesse, de son efficacité et de sa facilité d’utilisation, la SP est actuellement le médicament le plus utilisé pour le TPI chez la femme enceinte. Il est administré par voie orale, en dose unique en présence de l’agent de santé. Le TPI peut réduire l’anémie maternelle et l’insuffisance de poids à la naissance de manière significative [5,6].
TPI chez le nourrisson (TPIn)
Il s’agit de l’administration à doses thérapeutiques d’un médicament antipaludique pendant la vaccination de routine (Programme Elargi de Vaccination). Lors des stratégies fixes, avancées ou mobiles, les nourrissons reçoivent une dose de SP (1/2 comprimé) en même temps que le Pentavalent 2, le pentavalent 3 et les vaccins anti rougeoleux et anti amaril.
La stratégie du TPIn a récemment démontré sa capacité à réduire le paludisme clinique au cours de la première année de vie.
Dans un district d’Ifakara au sud de la Tanzanie où le paludisme est endémique, une étude a révélé que l’administration du TPI par SP était responsable d’un recul de 59% des attaques cliniques de paludisme et de 50% d’anémie sévère chez les nourrissons [7]. Dans cette étude, le TPI a été administré trois fois durant la première année de vie dans le cadre du Programme Elargi de Vaccination (PEV). Dans une autre étude toujours menée en Tanzanie, le TPI (SP + Amodiaquine) a été administré tous les deux mois et il en a résulté que l’efficacité du traitement intermittent dans la prévention des attaques de paludisme chez les nourrissons s’est située à 65% [8].
Au Ghana, le TPIn par la SP s’est traduite par une baisse de 26% des cas cliniques de paludisme [9].
Selon une analyse conjointe de six études menées par le Consortium sur le TPI du nourrisson, le TPIn a donné de bons résultats avec une efficacité protectrice de 30% contre le paludisme, d’une réduction de 24% des admissions à l’hôpital pour toutes causes, d’une réduction de 37% des causes d’admissions pour paludisme, et 15% d’efficacité réductrice de l’anémie [10].
L’OMS recommande la mise en œuvre de cette stratégie, couplée au PEV, dans les zones à transmission modérée à élevée (taux d’inoculation entomologique supérieur à 10 piqûres infectantes par homme et par an) en l’absence de résistance à la SP (prévalence du gène 540 inférieur à 50%)
TPI saisonnier chez l’enfant (TPIs)
Le TPIs, également appelé Chimioprévention du Paludisme Saisonnier, est une stratégie visant à administrer les antipaludiques uniquement pendant la période de forte transmission. Elle est appliquée dans les régions où la transmission du paludisme a un caractère saisonnier avec des périodes de forte transmission. L’administration des antipaludéens aux enfants de moins de 5 ans à des doses curatives à intervalle mensuel ou bimensuel en ciblant le pic de la transmission, a un impact positif aussi bien sur l’incidence du paludisme que sur la sévérité des accès.
Cisse et al. ont proposé en 2002, une nouvelle approche du TPI au Sahel, selon laquelle trois administrations du traitement s’effectueraient chaque mois durant les trois mois de la période du paludisme. Cette approche a été évaluée dans la zone de Niakhar, au Sénégal. Ainsi, de septembre à novembre 2002, un essai contrôlé au placebo et randomisé, a été effectué chez 1200 enfants de moins de cinq ans. Une dose unique de Sulfadoxine-Pyriméthamine plus Artesunate fut administrée à 600 enfants en septembre, octobre et novembre, tandis que 600 autres enfants ont reçu un placebo. Cette étude a montré une réduction de 86% de l’incidence du paludisme clinique [3].
Une récente revue et méta analyse de 12 études sur le TPI saisonnier chez l’enfant de moins de 5 ans lui donne une efficacité protectrice de 82% pendant la saison de transmission et une bonne tolérance car aucun effet secondaire grave n’ayant été notifié dans ces études. Dans 3 de ces études une légère augmentation de l’incidence a été notée dans le groupe traité par rapport au groupe non traité l’année suivant l’administration [11].
En Mars 2012, l’OMS a recommandé la Chimioprévention du Paludisme Saisonnier (CPS) comme stratégie complémentaire de lutte antipaludique pour le Sahel. La stratégie prévoit l’administration d’un traitement complet à intervalle régulier d’un mois d’amodiaquine et de sulfadoxine-pyriméthamine à tous les enfants de moins de 5 ans pendant les 4 mois de la saison de forte transmission. Les zones ciblées par cette recommandation sont les zones où
la transmission du paludisme et la majorité des cas cliniques surviennent sur une courte période d’environ quatre mois.
Le taux d’atteinte clinique du paludisme dépasse 0,1 par saison de transmission dans la tranche d’âge ciblée,
AQ+SP restent efficaces (efficacité > 90 %)
La posologie recommandée en fonction de l’âge est la suivante :
Nourrissons < 12 mois : AQ 1/2 comprimé à 153mg une fois par jour pendant trois jours et une dose unique de SP 1/2 comprimé à 500/25 mg.
Enfants 12 – 59 mois : AQ – un comprimé entier à 153 mg une fois par jour pendant trois jours et une dose unique de SP – un comprimé entier à 500/25 mg.
La dose unique de SP est administrée seulement le premier jour, avec la première dose d’AQ.
TPI chez l’enfant d’âge scolaire
En 2005, Clarke et al. ont réalisé un essai clinique à Kwale au Kenya sur 4918 enfants dans le but de mesurer l’impact du TPI sur la parasitémie, l’anémie et les performances scolaires. Au cours de cette étude une infection à Plasmodium falciparum était évitée pour 3 enfants traités et un cas d’anémie évité pour 13 enfants traités. Des études sont en cours pour évaluer le fardeau du paludisme chez les enfants d’âge scolaire au Sahel [12].
Le choix des molécules
Plusieurs études ont été mises en œuvre pour définir la meilleure molécule à choisir.
Selon l’OMS, les critères spécifiques des médicaments pour le traitement préventif intermittent du paludisme sont notamment :
les médicaments utilisés doivent être suffisamment efficaces pour éviter la maladie et baisser considérablement la morbidité et la mortalité liées au paludisme ;
ces médicaments doivent être bien tolérés ;
ils doivent être disponibles sous formes pédiatriques ;
ils doivent être différents des médicaments utilisés en première ligne dans le traitement curatif du paludisme.
Quatre associations médicamenteuses répondaient à ces conditions spécifiques, à savoir la combinaison sulfadoxine-pyriméthamine plus artesunate (SP/AS), amodiaquine plus artesunate (AQ/AS), sulfadoxine-pyriméthamine plus amodiaquine (SP/AQ) et luméfantrine plus artéméther (Coartem).
Le choix de la combinaison d’antipaludiques utilisé dans cette étude est fondé sur les résultats de l’étude de Niakhar en 2004 avec 2102 enfants. Cette étude avait montré la supériorité de l’association SP/AQ pour la CPS et donné une meilleure efficacité sur l’incidence du paludisme, la prévalence de l’infection palustre et celles des marqueurs moléculaires de résistance [4].
Dose et Période d’Administration
Selon l’étude de Niakhar, la dose thérapeutique administrée de SP (comprimés de 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine) était de ½ comprimé (moins de 12 kg) ou 1 comprimé (plus de 12 kg) le premier jour, associée à une dose d’AQ (200 mg) ¾ comprimé pour les enfants de moins de 12 kg et 1,25 comprimés pour enfants de plus de 12 kg / jour pendant 3 jours. Ce dosage a été administre une fois par mois pendant les trois mois de la saison de transmission du paludisme (Septembre-Novembre) et a montré une efficacité protectrice de 93% contre le paludisme [4].
Au Mali, l’administration de deux doses de SP pour les enfants de moins de cinq ans au cours de la saison des pluies a entraîné une réduction de 40% dans des attaques cliniques de paludisme [13]. En 2002, les enfants âgés de 3-59 mois de la zone Niakhar, où la transmission du paludisme est saisonnière, ont reçu une dose unique de SP plus une dose d’artésunate à trois reprises à des intervalles mensuels pendant la transmission maximale du paludisme saison de transmission. Il en a résulté une réduction de 86% dans des attaques cliniques de paludisme chez les enfants sans aucune reprise de l’incidence du paludisme durant l’année suivante [3].
En Gambie, le traitement par une dose unique de sulfadoxine pyriméthamine (SP) ainsi que trois doses d’amodiaquine (AQ) ont été administrées, à intervalles mensuels, durant la saison de transmission du paludisme aux enfants de moins de 6 ans. Ce qui a entrainé une réduction de l’incidence du paludisme de 87% [14].
Les inconvénients du TPI
Le TPI a été décrié par Buffet et al. à cause de potentiels effets engendrés par les médicaments utilisés notamment leur impact sur la résistance aux médicaments (SP et AQ), la possibilité que la CPS pourrait nuire au développement de l’immunité naturellement acquise et son rôle dans un environnement changeant [15].
Cela n’enlève en rien les bienfaits de cette stratégie qui vient d’être adoptée par l’OMS pour les zones où le paludisme constitue encore un lourd fardeau en termes de santé publique.
Mortalité infantile
Les données de la mortalité sont des indicateurs reflétant le progrès sanitaire et socio-économique. Elles sont utilisées pour évaluer le succès des programmes de santé, afin de mesurer et de comparer l’état de santé au sein des populations [16]. Le taux de mortalité a été choisi comme le meilleur indicateur de développement humain par l’UNICEF [17]. Une réduction de deux tiers de la mortalité infantile entre 1990 et 2015 est le quatrième objectif du millénaire pour le développement [18].
Selon l’inter-agence pour l’estimation de la mortalité dans le monde (IGME), la baisse du taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans de 88 à 57 décès pour 1000 naissances vivantes entre 1990 et 2010 est attribuée à l’amélioration dans le développement socioéconomique et à la mise en œuvre des interventions dans le domaine de la survie de l’enfant [19, 20].
Le niveau d’étude de la mère est un déterminant clé de la survie de l’enfant [21]. L’espacement des naissances, l’âge de la mère à la naissance et l’allaitement ont également été identifiés comme étant liés à la survie des enfants [22, 23, 24]. Le rapprochement des naissances pourrait conduire à un arrêt précoce de l’allaitement maternel exposant alors l’enfant à un risque de malnutrition.
La baisse du taux de mortalité dans les pays en développement a été attribuée à l’urbanisation accrue, l’amélioration de la vaccination [25, 26] et de la nutrition [27], aux mesures préventives de santé publique, l’accès aux soins de santé, et à l’eau potable [28]. L’Afrique a fait du progrès sur la baisse de la mortalité. Cependant, la mortalité infantile reste élevée en Afrique sub-saharien [19, 29] Certains pays affichaient même une augmentation du nombre de décès au cours des dernières décennies [30, 31].
Le nombre de décès d’enfants de moins de 5 ans est estimé à 7,6 millions en 2010 dont 50% en Afrique au sud du Sahara [19] ce qui rend l’atteinte du quatrième OMD (OMD 4) très hypothétique dans cette partie du monde.
Dans la plupart des zones rurales de l’Afrique de l’ouest, la mortalité infantile était très élevée dans les années 1960, avec environ la moitié des enfants qui mourraient avant l’âge de 5 ans [32, 33]. La plus grande partie de ces décès était attribuée aux maladies infectieuses, notamment le tétanos néonatal, la diarrhée, la coqueluche, le paludisme, la rougeole, la pneumonie ou la méningite [32, 34, 35]. Une réduction de la mortalité infantile de moins de cinq ans a été observée en Gambie et au Burkina Faso dans les enquêtes représentatives au niveau national menées de 1960 à 2004 et les schémas de mortalité par âge ont changé au fil du temps [36].
Mortalité infantile au Sénégal
Au Sénégal, la mortalité infantile varie d’une région à l’autre. Les taux sont plus faibles dans les régions ouest et nord du pays par rapports aux autres régions en raison de l’incidence plus faible de paludisme, une meilleure situation socioéconomique et un plus grand degré d’urbanisation. Cette mortalité est fortement saisonnière, associée principalement à la transmission du paludisme qui est saisonnière.
Beaucoup de progrès ont été réalisés à l’échelle nationale depuis 1960 lorsque la probabilité de mourir dans les cinq premières années de vie était estimée à 300/1000 [37,38]. En 2001, le Sénégal avait un des plus bas taux de mortalité de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne [39]. Un déclin rapide a été observé à Niakhar où la probabilité de mourir avant 5 ans passée de 485 à 213 pour 1000 entre 1963 et 1999 [40]. Cette baisse n’a pas été un processus continu. La résistance à la chloroquine a émergé dans les années 1980, et était considérée comme responsable de l’augmentation spectaculaire de la mortalité spécifique au paludisme de 1990 à 1993 [41].
La baisse de la mortalité infanto-juvénile au Sénégal a coïncidé avec la mise en œuvre de programmes et stratégies ciblant la survie de l’enfant tels que la prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME) depuis les années 1990 [42,43], un programme élargi de vaccination de qualité, les campagnes nationaux de distribution de vitamine A et de mébendazole pour les enfants de moins de cinq ans. Plus récemment, l’introduction de combinaisons thérapeutiques à base de dérivés d’artémisinine contre le paludisme, accompagnée par de nouvelles directives pour le diagnostic et le traitement du paludisme [44], et l’augmentation de la couverture des moustiquaires imprégnées d’insecticide, ont été associés à une baisse de l’incidence du paludisme dans certaines régions du pays.
Selon le rapport 2011 de l’ONU sur la mortalité infantile, la mortalité des enfants de moins de 5 ans au Sénégal a été de 139/1000 en 1990 et de 75/1000 en 2010 alors que la cible de l’OMD 4 est de 46/1000. Sur cette base le Sénégal n’est pas considéré comme étant un pays pouvant atteindre l’OMD 4 [19].
L’estimation 2010 de la mortalité des enfants de moins de 5 ans, basée sur les données de l’EDS 2010, a été 72/1000 [45]. Cette estimation nationale, basée sur des histoires de naissance, était plus élevée que celle fournie par le récent suivi démographique de Niakhar (SSD 2008) qui était de 58/1000 en 2008. Auparavant les estimations de Niakhar (de 485 à 213 pour 1000 entre 1963 et 1999 [40] ont été considérées comme étant légèrement plus élevées que les chiffres nationaux, mais il est possible que ces données récentes aient été influencées par les recherches cliniques mises en œuvre dans cette région.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Revue de la littérature
1. Le paludisme au Sénégal
1.1.Epidémiologie du paludisme au Sénégal
1.2.Stratégies de lutte contre le paludisme au Sénégal
1.2.1. Historique de la lutte
1.2.2. Stratégies de lutte
2. Le traitement préventif intermittent du paludisme
2.1.Les différents types de TPI
2.2.Le choix des molécules
2.3.Dose et période d’administration
2.4.Les inconvénients du TPI
3. La mortalité infantile
3.1. La mortalité infantile au Sénégal
3.2. La mortalité due au paludisme
3.3. Les méthodes pour mesurer les taux de mortalité infantile dans les pays en développement
4. L’estimation des causes de décès par les autopsies verbales
4.1.Historique de l’autopsie verbale
4.2. Technique de l’autopsie verbale
4.3.L’utilisation de l’autopsie verbale dans la surveillance de la mortalité
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL DE TERRAIN
II. Méthodologie
1. Cadre d’étude
1.1.Site de l’étude
1.2.Le paludisme dans la zone d’étude
1.3.Les structures sanitaires
1.3.1. District de Fatick et Niakhar
1.3.2. District de Bambey
1.3.3. District de Mbour
1.4. Interventions sanitaires dans notre zone d’étude
2. Description de l’étude
2.1. Population de l’étude
2.2. Type d’étude
2.3. Détection et notification des décès dans les 123 villages
2.4. Réalisation des autopsies verbales
2.5. Imputabilité des causes de décès
2.6. Supervision et coordination
2.7. Echantillonnage
2.8. Saisie et analyse des données
2.9. Considérations éthiques
III. Résultats
1. Caractéristiques générales de la population d’étude
2. La mortalité toutes causes confondues
2.1.Répartition des décès par âge et par sexe
2.2.Répartition des décès en fonction des districts
2.3.Répartition des décès dans les zones CPS versus zone non CPS
3. Les principales causes de décès enregistrées
4. Comparaison d’une zone CPS versus Non CPS
5. La mortalité liée au paludisme
IV. Discussion
1. Les limites
2. Les caractéristiques générales de la population décès
3. La mortalité toutes causes confondues
4. Mortalité liée au paludisme
5. Perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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