Soutenance mémoire
Epidémiologie
Le cancer du col utérin est le 2ème cancer féminin le plus fréquent dans le monde après le cancer du sein [1], le 8ème cancer féminin en Europe et le 12ème en France [2]. Au niveau épidémiologique avec environ 3 000 nouveaux cas et 1 100 décès par an, le cancer du col représente le 12ème cancer le plus fréquent et la 10ème cause de mortalité par cancer chez la femme en France selon les derniers rapports de l’institut national de veille sanitaire. Dans 75% des cas, le cancer du col utérin est diagnostiqué entre 25‐64 ans avec un pic de fréquence vers 40 ans. L’incidence et la mortalité par cancer du col de l’utérus diminuent de façon importante depuis les années 1980 notamment grâce au dépistage par frottis cervico‐utérin.
Facteurs de risque
Le cancer du col de l’utérus est attribuable dans près de 100 % des cas à une infection par un ou plusieurs sérotypes de papillomavirus humains (HPV). Il s’agit d’une infection transmissible sexuellement et les sérotypes 16 et 18 sont mis en cause dans 70% des cas [3]. L’histoire naturelle de la maladie présente une évolution lente (15 ans environ après la primo infection par HPV). L’immunosuppression induite par la co‐infection par le VIH et le tabagisme favorise la pérennisation de l’infection par HPV et ainsi le développement des lésions invasives du col utérin.
STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE DU CANCER DU COL UTÉRIN
Circonstances de découverte
Les symptômes cliniques sont tardifs et non spécifiques. Les signes cliniques peuvent être soit directs : métrorragies spontanées ou provoquées par les rapports sexuels, dyspareunies, leucorrhées soit indirects, conséquences d’une extension locale pelvienne : douleurs pelviennes, dysurie, ténesmes ou douleurs lombaires notamment cas d’envahissement des paramètres. Les métastases à distance sont rares au moment du diagnostic.
Examen clinique
L’interrogatoire permet de préciser les antécédents, le suivi gynécologique, la date et les résultats des derniers frottis cervico‐utérins, les facteurs de risque. Il recherche les symptômes cliniques évocateurs de cancer du col utérin. L’examen clinique comprend un examen gynécologique par examen au spéculum du col puis un toucher vaginal. Les lésions suspectes de carcinome du col utérin peuvent se traduire à l’examen au spéculum par une large ulcération à bords irréguliers saignant au contact, une forme végétante exubérante ou une forme infiltrante avec une induration déformant le col. Le col peut cependant garder un aspect normal à l’examen clinique notamment quand la tumeur se développe aux dépens de l’endocol.
Dépistage et Diagnostic
Le dépistage du cancer du col de l’utérus est recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis 2010 et fait l’objet de l’arrêté du 04/05/2018 paru au journal officiel du 06/05/2018. Le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus est ajouté dans le programme de santé de l’article L.1411‐6 du code de la santé publique, qui comportait déjà le programme de dépistage organisé du cancer du sein et colorectal. Il est recommandé aux femmes asymptomatiques de 25 à 65 ans, incluant les femmes enceintes et les femmes ménopausées. Il doit être réalisé tous les 3 ans après 2 frottis normaux à 1 an d’intervalle. Le diagnostic du cancer du col utérin repose sur l’examen histopathologique. S’il existe des lésions suspectes cliniquement, des biopsies cervicales centrées sur les zones lésionnelles sont réalisées. Dans le cas où il n’y a rien macroscopiquement et s’il existe des anomalies au frottis, une colposcopie avec coloration au lugol et acide acétique est réalisée. La coloration permet de mettre en évidence des zones suspectes et de réaliser des biopsies dirigées. Si aucune zone n’est mise en évidence, une conisation est alors réalisée.
Histologie des cancers du col utérin
Il existe deux types histologiques de cancer du col :
Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent (85%), développé à partir de l’épithélium malpighien de l’exocol ; ce carcinome présente une grande diversité tant du point de vue des caractéristiques tumorales, des types cellulaires et du degré de différenciation. Ils peuvent correspondre à des carcinomes bien différenciés, modérément ou faiblement différenciés. Environ 50 à 60% des cancers du col sont des carcinomes modérément différenciés, Il existe d’autres types de carcinomes épidermoïdes peu fréquents comme le carcinome épidermoïde condylomateux, le carcinome épidermoïde papillaire, le carcinome de type lymphoépithéliome, et le carcinome épidermoïde transitionnel. L’adénocarcinome est une forme plus rare de cancer du col utérin (entre 5 et 10 %), il est développé à partir de l’épithélium cylindrique qui recouvre le canal endocervical ou endocol. L’adénocarcinome de type endocervical est la forme la plus fréquente. En histologie, il s’agit de glandes anormales de forme et de taille variées avec des bourgeonnements et des ramifications. La plupart de ces tumeurs sont modérément à bien différenciées. Il existe d’autres types d’adénocarcinomes : adénocarcinome de type intestinal, adénocarcinome de type cellules en bague à chaton, adénocarcinome malignum, adénocarcinome papillaire villoglandulaire, adénocarcinome endométrioïde et adénocarcinome papillaire séreux. L’adénocarcinome adénoépidermoïde correspond à des tumeurs qui ont à la fois un aspect épidermoïde et glandulaire.
Il existe également d’autres formes histologiques très rares : sarcomes, mélanomes, lymphomes, métastases. L’examen anatomopathologique précise le type histologique de la tumeur selon la classification OMS. Par ailleurs, il précise notamment les mesures de la lésion et la présence d’emboles lymphatique péri tumoraux.
CLASSIFICATION ET PRONOSTIC
Nouvelle classification FIGO 2018
La classification des cancers du col de l’utérus a été modifiée par le comité FIGO en 2018. Elle est basée sur des données cliniques, d’imagerie et d’anatomopathologie. Au stade I, c’est‐à‐dire une tumeur limitée au col, le stade IB comprend maintenant trois sous‐groupes au lieu de deux basés sur la taille de la tumeur mesurée dans sa dimension maximale soit à l’examen clinique, soit à l’imagerie ou à l’analyse anatomo‐pathologique. Au stade II l’évaluation de la taille et de l’étendue de la tumeur cervicale peut être faite par examen clinique, par analyse anatomo‐ pathologique et maintenant par examen clinique. L’évaluation des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux abdomino‐pelviens a été introduite avec la mise à jour de 2018 et ne figurait pas dans la version précédente. Les patientes présentant des métastases ganglionnaires pelviennes et/ou para‐aortiques sont désignées comme présentant une maladie de stade IIIC, indépendamment de la taille de la tumeur primitive ou de l’extension pelvienne locale. Le stade IIIC1 correspond aux métastases ganglionnaires confinées au bassin et le stade IIIC2 aux métastases ganglionnaires para‐ aortiques. L’évaluation des ganglions peut être faite par l’imagerie et/ou par analyse anatomo‐ pathologique et le type d’évaluation doit être enregistré (Stade IIICr ou IIICp). Avec le nouveau système de classification FIGO 2018 pour le cancer du col utérin, l’imagerie fait partie du bilan initial pour établir la classification FIGO. Une IRM pelvienne sera réalisée à partir du stade IB.
Pronostic
Le pronostic du cancer du col de l’utérus repose principalement sur les facteurs suivants (FNCLCC, 2000) :
‐le stade, déterminé selon la classification FIGO ;
‐le volume tumoral ;
‐l’extension loco régionale au moment du diagnostic : paramètres et organes de voisinages ;
‐l’extension ganglionnaire : le nombre, le niveau supérieur de l’envahissement et la bilatéralité de l’atteinte ont également une valeur pronostique. Il existe également d’autres facteurs pronostiques tels que l’âge, le type histologique et les facteurs biologiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première Partie : Revue de la Littérature
I. INTRODUCTION
I.1. Epidémiologie
I.2. Facteurs de risque
II. STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE DU CANCER DU COL UTÉRIN
II.1. Circonstances de découverte
II.2. Examen clinique
II.3. Dépistage et Diagnostic
II.4. Histologie des cancers du col utérin
III. CLASSIFICATION ET PRONOSTIC
III.1. Nouvelle classification FIGO 2018
III.2. Pronostic
IV. BILAN D’EXTENSION LÉSIONNEL
IV.1. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
IV.2. Tomographie par émission de positon couplée au scanner (TEP-TDM)
V. STRATEGIE THERAPEUTIQUE
VI. SURVEILLANCE POST THERAPEUTIQUE
VI.1. Clinique
VI.2. Biologique
VI.3. IRM
VI.4. Tomographie par émission de positon couplée au scanner
VII. Conclusion
VIII. Références
Deuxième Partie : Etude Clinique
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
Population
Techniques d’imagerie
Lecture et analyse des images
Gold standard
Analyses statistiques
RESULTATS
Population
Analyse descriptive, quantitative et semi quantitative des séquences IRM
1- Analyse des séquences pondérées en T2 et Diffusion
2- Analyse descriptive de la perfusion
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
TABLEAUX
FIGURES
