Soutenance mémoire
Stratégie de prise en charge des fractures ouvertes de la jambe en urgence
Conduite diagnostique
Le diagnostic est souvent évident devant un blessé amené aux urgences chirurgicales pour traumatisme ouvert de la jambe. Le patient se plaint d’une douleur avec impotence fonctionnelle et une plaie traumatique au niveau du segment jambier.
L’interrogatoire :
Il concerne le traumatisme et le blessé. On précisera la date l’heure, les circonstances, le mécanisme et la violence du traumatisme ; Chez le traumatisé on notera son identité (âge, sexe, profession….), ses antécédents médicaux (présence de tare : Hypertension artérielle, Diabète, drépanocytose), chirurgicaux notamment sur l’appareil locomoteur. La notion de prise d’excitant, de tabagisme et d’alcoolisme est recherchée. L’interrogatoire doit rechercher les signes fonctionnels (Douleur, craquement et impotence fonctionnelle) et la notion d’une première prise en charge.
L’examen physique
– A l’inspection : il établira le siège de la fracture et le déplacement .Il s’agit d’une attitude vicieuse, une déformation fréquente en rotation externe et un raccourcissement, associés selon les cas à une angulation en varus ou en valgus. Le foyer de fracture peut être en flexum ou en récurvatum. Cette inspection permet surtout d’évaluer l’état cutané et apprécier l’ouverture qui peut être soit punctiforme ou linéaire ou enfin large, à bords déchiquetés anfractueux qui laissent échapper des gouttelettes graisseuses voire des fragments osseux. La classification spécifique aux fractures ouvertes couramment utilisée est celle de Gustilo et Anderson. (Annexe C). La coloration des orteils est vérifiée.
– A la palpation : la prise des constantes hémodynamiques (pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire et cardiaque) est faite à la recherche d’un état de choc. Les pouls périphériques (pédieux et tibial postérieur) sont pris; un déficit sensitif et/ou moteur en aval est recherché. L’état de la tension des loges musculaires (antéro-externe et postérieures) est contrôlé. Mais il faut éviter la palpation, chez un blessé conscient, du foyer de fracture, qui retrouverait une mobilité anormale très douloureuse avec une crépitation osseuse. L’examen des mobilités recherchera une atteinte nerveuse surtout du nerf fibulaire commun (nerf sciatique poplité externe) en testant les muscles releveurs des orteils. Le bilan vasculaire recherche les pouls pédieux et tibial postérieur et vérifie la chaleur du pied. Le bilan nerveux se fait en demandant au patient de mobiliser les orteils et en appréciant la sensibilité du pied ; de même que l’état du sciatique poplité externe (flexion dorsale des orteils et du pied, sensibilité de la face dorsale du pied) en cas de fracture de la tête ou du col de la fibula. Le bilan articulaire du genou et de la cheville est fait en cherchant la présence de douleurs sur les ligaments et la présence d’une hémarthrose, témoignant et de lésions articulaires associées. Les radiographies montreront si des fractures articulaires sus et sous-jacentes sont associées à la fracture diaphysaire. Les tests ligamentaires du genou sont difficiles à rechercher à ce moment et il faudra les faire au moment de l’anesthésie. Finalement un bilan général à la recherche d’autres lésions est fait.
Radiologie
Après un alignement prudent du membre traumatisé, le blessé est calmé réchauffé voire réanimé ; une antibioprophylaxie est mise en route ; un pansement stérile posé et après une immobilisation par une attelle transparente aux rayons X, un bilan radiographique est demandé. Les clichés exécutés doivent prendre impérativement les articulations sous et sus jacentes (le genou et la cheville) sur deux incidences (face et profil). Ce bilan précisera :
– le siège de la fracture ;
– le trait de la fracture qui peut être unique (fracture simple) ou complexe (fracture comminutive) ;
– le déplacement de la fracture en 4 types: angulation, baïonnette, chevauchement, décalage ;
– l’existence de trait de réfend articulaire ;
– l’existence de fractures associées (malléoles, plateau tibial) ;
– l’existence d’une fracture isolée de la diaphyse tibiale ou fibulaire ;
– La morphologie des fractures du tibia est décrite à l’aide de la classification AO (Association pour l’Etude de l’Osteosynthèse)
Les clichés radiographiques servent également de référence et dans le suivi post thérapeutique des patients.
Evolution
La consolidation d’une fracture de la jambe bien traitée se fait en 2 à 3 mois chez l’adulte, plus rapidement chez l’enfant. On parle de retard de consolidation au 4ème mois s’il n’apparaît pas de signe de cal périphérique. Bien que la consolidation des fractures ouvertes soit toujours retardée. Les complications possibles sont :
• immédiates telles que le choc, les troubles vasculaires, les troubles neurologiques ;
• secondaires telles que le syndrome des loges, l’embolie graisseuse, le déplacement secondaire, l’infection, la gangrène gazeuse, la thrombophlébite ;
• tardives, comme le retard de consolidation, les cals vicieux, la pseudarthrose.
Stratégie thérapeutique
Lutter contre l’infection
Infection générale : l’antibioprophylaxie.
Dès l’arrivée, l’antibioprophylaxie à large spectre massive et par voie parentérale, orientée contre le staphylocoque, les germes anaérobies et les germes telluriques ; associée à une sérothérapie.
Infection locale : parage chirurgical
La stratégie contre l’infection locale est basée sur le parage chirurgical. Un parage minutieux est nécessaire à l’excision des tissus déchiquetés et l’extraction des fragments osseux dévitalisés.
• Appropriation et décontamination : consiste à enlever toutes les souillures et à nettoyer la totalité du membre. Il est réalisé avant le badigeonnage à l’antiseptique en utilisant une brosse douce, de l’eau oxygénée et du sérum.
• Parage proprement dit : Il obéit aux règles strictes de l’asepsie et se fait en quatre étapes avec changement de gants à chaque étape et ce par un opérateur expérimenté :
1er Temps : Une toilette minutieuse de la plaie est faite au sérum salé isotonique puis eau oxygénée et ensuite est suivie de l’extraction des gravas et autres corps étrangers;
2ème temps: C’est le temps de l’exploration avec le bilan lésionnel. A la fin, les lésions cutanées, musculo-tendineuses, vasculaires, nerveuses et ostéo-périostées sont identifiées;
3ème temps: L’excision des tissus dévitalisés qui permet d’obtenir un saignement correct des berges et doit être le plus économe possible. La jambe est ensuite stérilisée à nouveau et les champs chirurgicaux remplacés.
4ème temps: La réparation des lésions est faite de la profondeur vers la superficie (de l’os vers la peau).
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Table des matières
INTRODUCTION
I. GENERALITES
I.1. Anatomie descriptive de la jambe
I.1.1. Ostéologie
I.1.2. Fascias et muscles de la jambe
I.1.3. Vascularisation de la jambe
I.1.4. Innervation de la jambe
I.2. Stratégie de prise en charge des fractures ouvertes de la jambe en urgence
I.2.1. Conduite diagnostique
I.2.2. Evolution
I.2.3. Stratégie thérapeutique
I.3. Clou UTN
REVUE DE LITTERATURE
II.1.Profil des patients
II.1.1. Age et sexe
II.1.2. Etiologie
II.2. Aspect clinique
II.3. Aspect évolutif et résultat
II.3.1. Délai de consolidation
II.3.2. Complications
II.3.3. Résultat
III. Objectifs
III.1. Objectif général
III.2. Objectifs spécifiques
IV. Méthodologie
IV.1. Cadre et champ de l’étude
IV.2. Type et période d’étude
IV.3. Population d’étude
IV.4. Critères d’inclusion
IV.5. Critères d’exclusion
IV.6. Etapes de l’étude
IV.6.1. Considérations éthiques
IV.6.2. Méthodes et techniques
IV.6.3. Collecte des données/déroulement et outils de l’étude
IV.6.4. L’intervention chirurgicale :ostéosynthèse par enclouage centromédullaire type UTN telle que pratiquée dans le service d’Orthopédie-Traumatologie du CHUSS
IV.7. Saisie et analyse des données
V. RESULTATS
VI.1. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
VI.1.1. Distribution des patients selon le sexe
VI.1.2. Distribution des patients selon l’âge
VI.1.3. Répartition des patients selon la profession
VI.1.4. Répartition des patients selon la provenance
VI.1.5. Répartition des patients selon l’étiologie
VI.1.7. Répartition des patients selon le mode d’entrée
VI.1.8. Répartition des patients selon la prise en charge financière
VI.1.9. Répartition des patients selon l’état fonctionnel antérieur
CONCLUSION
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