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Epithélium
Il est pavimenteux, pluristratifié composé de cellules étroitement liées les unes aux autres. Le renouvellement des cellules y est permanent ; assuré par des divisions mitotiques des assises profondes et la migration vers la surface des cellules ainsi formées qui remplacent régulièrement les cellules vielles et desquamées.
L’aspect histologique varie selon le degré de kératinisation dans les zones intéressées ; on observe une superposition des couches suivantes :
– L’assise germinative (stratum germinatum) adossée à la membrane basale, se compose d’une ou de deux couches de cellules cubiques en palissade avec un noyau fortement chromatique. Cette assise renferme aussi quelques mélanocytes et des cellules dendritiques de Langerhans.
– L’assise basale est le seul endroit ou l’on trouve des mitoses à l’état normal.
Le Corps muqueux de Malpighi (stratum spinosum) est formé de 15 à 20 assises de cellules polyhédriques tendant à s’aplatir au fur et à mesure de leur ascension vers la surface, prenant une polarité horizontale et perdant graduellement leur basophilie.
– La couche granuleuse (stratum granulosum), zone de transition correspondant à la maturation des kératinocytes, est formée de cellules aplaties renfermant dans leur cytoplasme de fine granulation de kératohyaline. La couche granulomateuse n’est présente que dans les zones de muqueuse kératinisée, associée alors à une orthokératose (kératinisation de type cutané, avec un stratum granulosum et un stratum corneum dépourvus de noyau cellulaire).
– La couche kératinisée (stratum corneum) est constituée de fines squames de kératine, acidophiles. Elle n’est véritablement présente qu’au sein d’un épithélium orthokératosique.
Au sein de cette couche on peut observer la persistance de noyau résiduel picnotique ou des espaces clairs représentant l’emplacement des noyau dégénérés. Cet aspect caractérise la parakératose dite physiologique dans ce cas.
Dans les zones non kératinisées, la couche granuleuse est absente, les cellules conservent jusqu’en surface un noyau rond et leur cytoplasme renferme un glycogène abondant, acide périodique sciffe positif.
Membrane basale
Elle constitue l’interface entre l’épithélium et le chorion. C’est une mince bandelette très fortement. Elle présente une structure complexe en microscopie électronique (lamina densa, lamina lucida, fibrilles d’ancrage).
La membrane basale joue un rôle important, filtrant les échanges, permettant l’attache des kératinocytes influant leur différenciation et leur renouvèlement, elle peut se modifier dans certains circonstances pathologiques (diabète), sous de pressions importantes.
Chorion
Il est constitué d’un tissu conjonctif lâche, composé de fibroblastes de vaisseaux denses de fibres de collagène ; fibres élastiques de lymphocytes de vaisseaux et de nerfs. Dans sa couche profonde (sous muqueuse), les glandes salivaires accessoires mixtes (séromuqueuses) ou muqueuses sont nombreuses.
Glandes salivaires
Ce sont des glandes exocrines acineuses ou tubulo-acineuses entourées par une capsule fibro-conjonctive de laquelle partent des travées délimitant des lobes et des lobules. Leur fonctionnement peut être perturbé par des pathologies ou des médications. Ces perturbations à type d’hyposialie ou d’asialie ont des conséquences cliniques sur la fibromuqueuse et le port de prothèse.
Flore buccale [6]
Chez l’édenté non appareillé la détersion continuelle de la langue, la desquamation épithéliale explique la relative discrétion de la flore microbienne. Cette flore se compose de Streptocoques mutans, Candida albicans, des germes aérobies et des germes anaérobies
La P.A. avec sa plaque base en résine acrylique crée un déséquilibre de la flore, provoquant une acidose d’autant plus que le flux salivaire est réduit. Le port d’une prothèse partielle ou totale n’est pas sans conséquences. En fait, la prothèse amovible est un vecteur microbien qui provoque de nombreuses modifications au niveau de la cavité buccale fréquemment responsable de pathologies locale [6,7].
Chez l’édenté total appareillé, on note une prolifération de la flore microbienne.
Une modification serait due à la création d’un nouveau milieu buccale en réduction, situé entre la muqueuse et la base prothétique, ou la salive ne pénètre que très peu, ou l’oxygénation est réduite et/ou la nourriture est abondante pour les microorganismes [8].
Les résines acryliques
La résine acrylique est le matériau le plus répandu pour la confection des prothèses amovibles [9].
Définition
Ce sont des résines synthétiques macromoléculaires, appartenant à la grande famille des matières plastiques. On utilise le plus souvent des mélanges de polymères (copolymères) permettant, d’une part de renforcer la résistance mécanique et la résistance thermique et, d’autre part, de diminuer l’absorption hydrique [10].
La formulation chimique de base de la résine acrylique pour prothèse adjointe est le polyméthacrylate de méthyl (PMMA). Les réactions de polymérisation conduisent, à partir de la répétition d’unités monomériques (MMA), à la formation de molécules complexes (macromolécules) de poids moléculaire élevé : les polymères [11].
Dégradation
Les PMMA thermoformés présentent une bonne résistance aux fluides buccaux. Leur dégradation résulte essentiellement d’une fatigue mécanique et thermique, voire de l’absorption hydrique. Plusieurs types de réactions peuvent conduire à une modification de la structure initiale des polymères, libérant des composés qui peuvent remettre en cause la biocompatibilité des résines acryliques. Le monomère résiduel entraîne des réactions allergiques.
On peut noter :
– un vieillissement physique : il correspond à tout phénomène d’évolution irréversible du matériau non induit par une modification chimique des macromolécules. Il est lié à la disparition des plastifiants, à l’absorption des solvants, aux contraintes mécaniques. Ce type de vieillissement est plus fréquent que le vieillissement chimique [12].
– un vieillissement chimique : il regroupe des mécanismes entraînant une altération macromoléculaire par coupure des chaînes, par réticulation des chaînes initialement linéaires, par réaction au niveau des groupes latéraux.
Dans la résine, des radicaux libres de peroxyde de benzoyle subsistent. En présence d’oxygène, ces radicaux peuvent déclencher des réactions d’oxydation en chaîne provoquant la rupture des liaisons au sein du polymère [13].
Les facteurs de ce type de vieillissement sont : les radiations solaires (photo dégradation), l’élévation de température, les constituants salivaires, les modifications de pH (peroxydes alcalins des produits d’entretien). Les P.A.P. en résine plus anciennes sont plus perméables que des prothèses récentes [11]. Cette dégradation de la résine des P.A. est un facteur favorisant la survenue des stomatites.
Stomatites d’origine prothétique
Définition
La stomatite prothétique est un état inflammatoire chronique qu’on retrouve chez les porteurs de prothèses amovibles et caractérisé par un érythème et un œdème des surfaces d’appui [4].
Selon la classification de Newton, on retrouve trois types :
– type 1, avec une inflammation simple, localisée;
– type 2 avec un érythème diffuse;
– type 3 avec une hyperplasie de la voute palatine.
Prévalence
En moyenne, la stomatite prothétique est retrouvée chez 50% des porteurs de prothèses totales.
La stomatite prothétique augmente avec l’âge, ceci pourrait être expliqué par l’utilisation de la prothèse à long terme [14, 15]. Paradoxalement, plusieurs études ne montrent aucune association entre l’âge et la stomatite prothétique [16, 17].
Webb et al. [18] ont trouvé une prévalence de 37,3% pour la stomatite prothétique chez leur groupe de patients. Shulman [4] dans une étude sur 3450 patients a noté une prévalence de la stomatite prothétique de 27,9%.
Dans des études effectuées auprès d’une population canadienne, les résultats varient entre 21 et 77,5% [14, 19].
Deux études menées au Québec rapportent les prévalences les plus élevées, soit 71 et 77,5% respectivement [20].
Les prévalences observées varient grandement selon la population étudiée. Il semble que des facteurs culturels et sociodémographiques influencent les résultats de ces études.
Selon certains auteurs, les femmes seraient plus souvent touchées par cette affection. L’influence des hormones et une tendance plus importante à porter la prothèse de façon continue pourraient être incriminées. Les auteurs ne s’entendent toutefois pas à ce sujet. Des études ont montré une fréquence plus élevée chez les hommes, alors que d’autres n’ont trouvé aucune différence entre les sexes [14, 21-24].
La fréquence de la stomatite augmenterait aussi avec l’âge [17].
La prévalence observée spécifiquement pour la stomatite de type 3 varierait entre 3 et 20% et elle serait plus souvent associée à des prothèses plus anciennes indépendamment de leur qualité [25].
Etiologie
L’étiologie de la stomatite prothétique a été longtemps controversée et demeure mal comprise. Celle-ci est en effet complexe et multifactorielle. Les facteurs étiologiques les plus soutenus dans la littérature récente sont un traumatisme causé par des prothèses mal ajustées, une hygiène buccale et prothétique déficiente et un facteur infectieux [26-32].
Le traumatisme causé par une prothèse instable a déjà été signalé comme facteur étiologique important [28]. Plus récemment, les résultats de la première année de suivi d’une étude randomisée contrôlée par Emami et coll. [16] suggèrent qu’un manque de stabilité de la prothèse mandibulaire peut causer un traumatisme à la muqueuse palatine à la suite du déplacement de la prothèse maxillaire et ainsi favoriser le développement de la stomatite prothétique. En effet, les patients portant une prothèse mandibulaire implantoportée, et donc plus stable, serait cinq fois moins à risque de souffrir de cette affection. L’inflammation causée par ce traumatisme crée un environnement favorable à la prolifération des microorganismes trouvés chez les patients atteints de stomatite prothétique. L’inflammation jouerait alors le rôle de précurseur à une infection bactérienne et fongique.
Cependant, la prévalence de la stomatite a augmenté entre la première et la deuxième année de suivi [33], ce qui pourrait être attribuable à l’usure des attaches implantaires qui ont tendance à perdre de leur rétention avec le temps, causant autant de traumatisme au niveau de la muqueuse palatine qu’une prothèse conventionnelle.
Une hygiène buccale et prothétique déficiente ainsi que le port continu de la prothèse peuvent favoriser la formation et l’accumulation de biofilm prothétique, et ont été considérés comme facteurs étiologiques de la stomatite prothétique [4, 17, 29, 30]. En effet, le port des prothèses la nuit et la présence du biofilm pourrait réduire l’effet protecteur de la salive et empêcher une bonne oxygénation de la muqueuse, ce qui diminuerait la résistance de celle-ci contre les agressions mécaniques et microbiologiques [16, 21].
D’autre part, une étude a démontré que les chances de rémission de la stomatite prothétique chez les patients qui brossent leur palais étaient 3,9 fois plus élevées que chez ceux qui ne le brossent pas [33].
Enfin, une relation entre la stomatite prothétique et une infection bactérienne et fongique, notamment à Candida, a été rapportée dans la littérature et a longtemps été considérée comme le facteur étiologique principal. Candida albicans est l’espèce la plus communément isolée des prothèses et du palais des patients atteints de stomatite prothétique. Néanmoins, une controverse est présente : certaines études ne démontrent pas de lien direct entre la stomatite prothétique et Candida [16-35].
Des facteurs systémiques auraient aussi un impact sur la prévalence de la stomatite prothétique [4, 18]. Les carences en protéines, en vitamines A et B ou en fer semblent réduire la résistance des muqueuses à l’infection et à l’irritation mécanique [4]. De plus, la prévalence de la stomatite semble plus importante chez les sujets atteints de diabète et chez les patients qui reçoivent des thérapies immunosuppressives [36-38]. Le tabagisme a aussi été considéré comme un facteur prédisposant, mais les résultats varient d’une étude à l’autre [4, 16, 17].
MATERIELS ET METHODES
Type d’étude
Il s’agissait d’une revue de la littérature effectuée au sein du service de Prothèse de l’Institut d’Odontologie et de stomatologie de Dakar, de 1er octobre au 24 novembre 2017.
Stratégie de recherche
Une stratégie de recherche électronique et manuelle a été mise en œuvre.
La recherche électronique réalisée les 10, 11 et 12 novembre était destinée à retrouver tous les écrits pertinents à partir de couplage de mots-clés. Cette stratégie a consisté à effectuer une recherche électronique dans la banque de données d’articles de Medline, publiés entre 2000 et 2017 : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ (figure 1).
Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) est une base de données bibliographiques regroupant la littérature relative aux sciences biologiques et biomédicales. La base est gérée et mise à jour par la National Library of Medecine (NLM) ou Bibliothèque
Nationale de Médecine des Etats-Unis d’Amérique. Elle est la première base de données bibliographique du monde avec plus de 21 millions de références d’articles, de journaux des sciences de la vie avec une préédilection pour les sciences biomédicales [44].
Il a été utilisé comme termess de recherche, MeSH : « denture stomatitiss » et comme mots clés : « diagnostic » AND, « trreatment » ou « diagnostic » OR, « treatment ».
La recherche manuelle a consisté à un dépouillement de toute étude jugée pertinente à fournir des éléments sur les items de recherche. Les principales revues onnt été : Journal of Prosthodontics, Journal of Geriatric Dentistry, Journal of Oral Rehabilitation, Journal of Gerodontology.
Sélection des études
Eligibilité
La recherche électronique étaait limitée exclusivement aux articles publiés en anglais entre 2000 et 2017, tandis que la dépouille manuelle prenait en compte les écriits en français et en anglais.
Stratégie de sélection
Les articles fournis par la recherche électronique ont été passés en revue en parcourant leurs titres et résumé. Une sélection a été effectuée sur le titre et la revue selon les recommandations de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé pour l’analyse d’articles thérapeutiques [45] (cf. Annexe I). Ainsi, toute revue difficilement accessible ou confidentielle a été écartée en plus des études dont le titre n’a pas été jugé évocateur de l’intérêt du sujet de recherche.
Tous les articles dont les résumés étaient disponibles ont été retenus pour cette première sélection avec les critères ci-après :
– étude prospective randomisée portant sur l’homme ;
– article exposant des données originales ;
– étude thérapeutique effectuée sur des patients souffrant de stomatites d’origine prothétique.
Les lettres, les éditoriaux et les revues générales non systématisées n’ont pas été pris en compte. Les articles difficilement accessibles ont été recherchés sur la base de données de HINARI.
HINARI (Health InterNetwork Access to Research Initiative) est un programme d’accès à la recherche en santé mis au point par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) qui a permis d’accéder aux copies intégrales des articles dont la lecture du titre et des résumés n’était pas suffisamment informative pour leur inclusion finale [46].
Extraction des données
Toutes les données ont été extraites sur tableur Excel (Excel® 2010) et les paramètres recueillis de chaque étude étaient :
– Auteur, année de publication, pays
– Type d’étude
– Population d’étude
– Conclusions générales.
Analyse de la qualité
Des études exclusivement cliniques à titre d’intervention clinique ont été analysées conformément à la recommandation révisée de la déclaration STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). STROBE est un ensemble de recommandations sur ce que doit être le contenu d’un rapport complet et précis d’études observationnelles, et principalement d’études de cohorte, cas témoins et transversales [47, 48]. Des méthodologistes, des chercheurs et des éditeurs de revue ont élaboré une liste de contrôle en 22 éléments concernant le titre, le résumé, l’introduction, la méthodologie, les résultats et la discussion des articles afin d’améliorer la qualité des rapports des études observationnelles.
RESULTATS
La recherche sur la base de données Medline a permis d’obtenir 138 études portant sur la stomatite prothétique. Parmi elles, 94 études ont été exclues car n’étant pas des études cliniques randomisées et, 44 études cliniques randomisées ont été retenues.
Parmi les 44, figurent des travaux relatifs au diagnostic et certains se portant sur le traitement et d’autres se rapportant au diagnostic et au traitement. Ainsi, 28 études comparatives ont concerné le traitement de la stomatite.
Lors de l’utilisation de l’item « diagnostic », 29 études ont été retrouvées et un écrit relatant les éléments de diagnostic de cette affection a été retenu.
Pour la recherche manuelle, 22 écrits ont été trouvés et retenus.
DISCUSSION
La revue de la littérature réalisée a permis de trouver les études pertinentes portant sur le diagnostic et le traitement de la stomatite prothétique.
Diagnostic et classification
Le diagnostic d’une stomatite prothétique se fait traditionnellement à partir des signes cliniques et comprend une observation méticuleuse de la muqueuse palatine, ce qui permet de vérifier la présence et le grade de la stomatite prothétique. Étant donné la diversité des présentations de la stomatite, différentes modalités ont été utilisées pour classifier la stomatite prothétique. En général, les classifications sont basées sur l’apparence clinique de la muqueuse palatine et utilisent comme critères essentiels : la distribution et le type de l’inflammation pour Marin-Zuluaga [49], l’intensité de l’inflammation et l’ampleur de l’inflammation selon Barbeau [20].
La classification de Newton [49] est la plus souvent utilisée en pratique.
Cependant, cette classification n’est pas toujours appropriée et n’a pas encore fait l’objet de consensus. En effet, la distinction entre la stomatite de type I et une muqueuse palatine saine est non seulement difficile à faire, mais elle est aussi subjective. De plus, une inflammation localisée est difficilement classée s’il y a absence de pétéchie. Il serait donc souhaitable de développer une nouvelle classification standardisée et complète qui tiendrait compte de la distribution de l’inflammation ainsi que du type, de l’intensité et de l’ampleur de la stomatite prothétique.
Traitements
Malgré le fait que la stomatite prothétique reste le plus souvent sous-estimée car asymptomatique, il faut prendre les mesures nécessaires afin de maintenir les tissus para prothétiques sains sans inflammation [26]. En effet, lors de la confection d’une nouvelle prothèse, il est recommandé d’assainir les muqueuses avant l’empreinte secondaire afin d’obtenir une bonne adaptation entre la nouvelle prothèse et la muqueuse buccale [49]. De plus, non seulement la stomatite prothétique influence la santé buccodentaire, mais elle pourrait aussi influencer la santé générale, surtout lorsque le patient est immunocompromis avec diminution des défenses de l’hôte et du débit salivaire, barrière épithéliale compromise, augmentation de l’incidence et de la sévérité des infections [38, 50].
Le traitement de la stomatite prothétique comprend plusieurs volets en raison de son étiologie complexe et multifactorielle.
Plusieurs dentistes prescrivent des antifongiques de manière courante pour le traitement de la stomatite prothétique, et ceci ne semble pas justifié. D’après la littérature scientifique, les traitements utilisés comprennent les traitements prothétiques et les traitements médicamenteux. Les traitements prothétiques consistent à l’amélioration de l’hygiène buccale ainsi qu’à l’ajustement des prothèses pour éviter le traumatisme causé par celles-ci. L’amélioration de l’hygiène buccale et prothétique du patient passe par des instructions relatives au retrait nocturne des prothèses [51], au nettoyage mécanique et à l’utilisation d’agents antimicrobiens pour désinfecter la prothèse et éliminer la plaque prothétique, ce qui pourrait réduire significativement l’inflammation des muqueuses [29, 52, 53]. Les prothèses peuvent être facilement désinfectées en les immergeant toute la nuit dans des solutions nettoyantes ou des bains de bouche contenant du peroxyde alcalin [54] (Polident®) ou du gluconate de chlorhexidine [55] (Peridex™), ou en les immergeant dans de l’hypochlorite de sodium à 0,05% pendant 10 minutes (10 ml d’hypochlorite à 1 % dans 200 ml d’eau) [60]. Une méthode alternative serait la désinfection de la prothèse immergée dans l’eau aux ultrasons (650 W) pendant 3 minutes, 3 fois par semaine [18, 56, 57]. D’autre part, des solutions à base de substances naturelles ont été utilisées en raison de leurs propriétés antimicrobiennes. Cependant, ces traitements ne sont pas efficaces à long terme sans une amélioration générale de l’hygiène buccale et prothétique, puisqu’ils entraînent une récurrence après l’arrêt de leur utilisation [57].
De plus, certaines substances peuvent être corrosives ou décolorantes, et pourraient causer des effets secondaires (altération du goût, troubles gastro-intestinaux) [58].
En ce qui concerne l’ajustement des prothèses, la vérification de la présence de zones de pression ou de contacts occlusaux trop marqués est importante. Un traitement aux conditionneurs de tissus peut être réalisé, suivi d’un regarnissage ou de la confection d’une nouvelle prothèse. Le changement de la prothèse était efficace pour améliorer l’évolution du traitement de la stomatite prothétique, surtout pour la stomatite de type I [31]. Les résines de conditionnement peuvent servir à corriger temporairement les imperfections et à réduire les érythèmes [59]. Leurs propriétés résilientes tendent à réduire le traumatisme sur les tissus, mais cette qualité diminue de façon considérable avec le temps. Ainsi, lors de séjours prolongés en bouche, les résines durcissent et deviennent tachées et poreuses, ce qui pourrait contribuer à la colonisation de microorganismes [60] ; il est recommandé de les renouveler régulièrement.
Les traitements médicamenteux ont été utilisés sur la base du principe que Candida était le principal facteur étiologique. Plusieurs études [54, 58, 61] ont montré l’efficacité de différents antifongiques, comme la nystatine et l’amphotéricine B ou le fluconazole, dans le traitement de la stomatite prothétique. Pourtant, une récurrence des signes de la stomatite et une recolonisation par Candida ont été observées après l’arrêt du traitement [58, 61, 62]. D’autre part, l’utilisation excessive d’antifongiques peut avoir des effets secondaires [58, 63] et entraîner une résistance des levures [64]. Enfin, plusieurs études comparant les traitements antifongiques avec d’autres adjuvants utilisés dans le traitement de la stomatite prothétique n’ont pas trouvé de différences entre les traitements quant à l’amélioration à long terme de la stomatite [58, 65]. En conséquence, l’utilisation des antifongiques devrait être justifiée par une analyse microbiologique menée dans un laboratoire d’analyse biologique ou médicale et qui confirme une infection fongique pathologique. De plus, une attention particulière devrait être portée au patient sévèrement immunocompromis [38].
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’ECOSYSTEME BUCCO-PROTHETIQUE
I. MUQUEUSE BUCCALE
1. Epithélium
2. Membrane basale
3. Chorion
4. Glandes salivaires
II. FLORE BUCCALE
III. LES RESINES ACRYLIQUES
1. Définition
2. Dégradation
IV. STOMATITES D’ORIGINE PROTHETIQUE
1. Définition
2. Prévalence
3. Etiologie
DEUXIEME PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
I. CONTEXTE
II. MATERIELS ET METHODES
1. Type d’étude
2. Stratégie de recherche
3. Sélection des études
3-1. Eligibilité
3-2. Stratégie de sélection
3-3. Extraction des données
3-4. Analyse de la qualité
III. RESULTATS
IV. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
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