Stimulation cardiaque épicardique chez le jeune et l’enfant

Protocole opératoire

La stratégie opératoire était personnalisée et différait chez le nouveau-né et chez l’enfant. La voie d’abord était préférentiellement une thoracotomie gauche pour le BAV complet congénital chez l’enfant, avec un accès direct aux cavités cardiaques gauches et un bon résultat esthétique, et une reprise de la sternotomie pour le BAV complet post-première intervention chirurgicale. Dans les autres cas, la stratégie était adaptée au gabarit, au caractère post-opératoire ou congénital et aux antécédents chirurgicaux du patient. Dans notre centre, les sondes ventriculaires étaient positionnées de manière préférentielle sur le ventricule gauche si la voie d’abord le permettait. Le boitier était placé et fixé à l’aide d’un point non résorbable dans une loge située en arrière de l’aponévrose du muscle transverse, en arrière du muscle grand droit ou dans la loge pré-rénale. Les sondes pouvaient être glissées au travers d’un petit orifice dans la plèvre pour éviter le risque de strangulation du ventricule gauche. Une antibiothérapie prophylactique par Céfazoline était systématique. L’implantation était systématiquement réalisée en présence d’un rythmologue au bloc opératoire. Les sondes étaient repositionnées si nécessaire jusqu’à obtenir des seuils, une détection et une impédance satisfaisants. Dans certains cas, des sondes épicardiques prophylactiques pouvaient être mises en place au décours d’une chirurgie cardiaque, après discussion collégiale, et pour des cardiopathies à haut risque de survenue de troubles conductifs comme la double discordance, les canaux atrioventriculaire et le ventricule unique L-Loop après totalisation.

Suivi

Les patients bénéficiaient d’une évaluation initiale au bloc opératoire, d’un contrôle avant la sortie d’hospitalisation, d’une consultation à un mois, à six mois, puis d’une évaluation annuelle de leurs dispositifs dans notre centre ou dans un centre secondaire. Cinq patients ont été perdus de vue (2 patients le premier mois, 2 la deuxième année et 1 patient la troisième année post implantation). Une unité de télécardiologie a été créé dans le service de rythmologie en janvier 2020. La télésurveillance des patients porteurs d’un dispositif implantable a été systématiquement proposée et encouragée à chaque consultation de contrôle dans notre centre. Les données du stimulateur étaient automatiquement transmises de manière mensuelle ainsi qu’en cas de survenue d’une alerte ponctuelle. Les données étaient interprétées par deux infirmier(e)s entrainé(e)s et transmises au cardiologue en charge si nécessaire.

Complications opératoires

Quatre patients ont présenté une infection de système avec nécessité d’extraction et de réimplantation. Le premier patient, implanté pour un BAV complet post opératoire d’une correction de transposition des gros vaisseaux et fermeture de CIV, a présenté 36 jours après son implantation, une médiastinite à Staphylocoque aureus méti-sensible nécessitant une antibiothérapie adaptée et une extraction de matériel avec réimplantation épicardique un mois plus tard. Le second patient implanté pour un BAV complet congénital, a été extrait pour une fièvre persistante et une loge inflammatoire, sans documentation bactériologique, à 5 mois de la primo implantation. Le troisième patient suivi pour une atrésie tricuspide opérée, implanté pour une dysfonction sinusale, a présenté un retard de cicatrisation avec évolution défavorable et nécessité de reprise de la cicatrice 4 mois après la sternotomie. La mise en place d’un pansement de type VAC® et un suivi en chirurgie plastique infantile ont été nécessaires, mais devant la documentation d’un Staphylocoque aureus et la fixation des sondes et de la loge au TEP-TDM, une extraction a été réalisée 4 ans après la primo implantation. Le quatrième patient, implanté pour un BAV complet post-opératoire d’un remplacement valvulaire mécanique gauche sur un canal atrioventriculaire, a présenté 6 mois après la chirurgie, une endocardite infectieuse sur valve mécanique et une extériorisation de boiter nécessitant une extraction et une réimplantation. Les autres complications péri-opératoires étaient la survenue d’un épanchement péricardique (n=5) tous favorablement évolutifs sous traitement anti-inflammatoire, une hernie diaphragmatique (n=1) nécessitant une fermeture par laparotomie, et un déplacement de boitier (n=1) nécessitant une réintervention précoce.

Longévité du boitier de Pacemaker

Au cours du suivi, 15 patients ont subi une réintervention pour un remplacement de boitier en fin de vie (boitier à l’ERI = Elective Replacement Indicator). La probabilité de survie sans réintervention pour changement de boitier à l’ERI était de 99,0%, 94,1 %, 74,0% et 70,5% respectivement à 1, 5, 8 et 10 ans (Figure 1). Parmi les patients qui ont bénéficié d’un remplacement de boitier en fin de vie, le délai médian avant remplacement était de 7,2 ans après implantation IC 95% [6,5 – 7,9]. Dans la population globale, le délai moyen avant remplacement de boitier pour épuisement était de 12,49 ans IC 95% [11,07 – 13,91]. Dans un tiers des cas, un algorithme de contrôle de capture cycle à cycle était utilisé.

Evolution des seuils de stimulation

Nous avons comparé les seuils atriaux et ventriculaires des patients implantés à ˃20 kg sans cardiopathie structurelle (15 patients), aux patients implantés à ˃20 kg pour BAV postopératoire (10 patients). Les seuils ventriculaires avaient tendance à être plus bas dans le groupe de patients implantés pour BAV sans cardiopathie, sans atteindre les seuils de significativité. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour les seuils atriaux (Tableau 6). Nous avons également comparé les seuils atriaux et ventriculaires des patients implantés à ˃20 kg sans cardiopathie structurelle aux patients implantés pour BAV avec cardiopathie structurelle (BAV post-opératoire et BAV associée à une cardiopathie, sans intervention chirurgicale, soit un total de 19 patients). La tendance statistique était retrouvée pour les sondes ventriculaires sans atteindre les seuils de significativité. Il n’y avait pas non plus de différence significative pour les sondes atriales (Tableau 6).

Positionnement des sondes

Le site d’implantation de la sonde ventriculaire était le ventriculaire gauche dans 34,4% des cas (11 à l’apex du VG, 8 sur la paroi latérale du VG, et 16 sur le VG sans plus de précision). Parmi ces sondes ventriculaires gauches, 69,8% ont été positionnées par thoracotomie latérale et 30,2% par sternotomie médiane. Parmi les sondes positionnées sur le ventricule droit, 93,9% avaient été positionnées par sternotomie et 6,1% par thoracotomie.

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Table des matières

I- INTRODUCTION
II – METHODE
1- Population étudiée
2- Protocole opératoire
3- Suivi
4- Recueil de données
5- Définitions
6- Analyse Statistique
7- Ethique
II- RESULTATS
1- Caractéristiques démographiques
2- Données opératoires
a- Nombre de sondes implantées
b- Modèles des sondes
c- Positionnement des sondes
3- Complications opératoires
4- Suivi au long cours
5- Mortalité
6- Caractéristiques de stimulation, détections et impédances
7- Longévité du boitier de Pacemaker
8- Longévité des sondes
9- Mode de stimulation et croissance
10- Résultats dans la population implantée à un poids ˂ 15 kg
11- Résultats dans la population sans cardiopathie structurelle implantée à un poids > 20 kg
III- DISCUSSION
IV- CONCLUSION
Annexes: Tables et Figures
Bibliographie