Soutenance mémoire
Les indications de mise en place de stimulateur cardiaque ont considérablement évolué ces 20 dernières années. Outre les troubles de la conduction ou de la fonction sinusale, les cardiopathies hypertrophiques, l’insuffisance cardiaque, la prévention et le traitement des troubles du rythme ventriculaire graves sont autant d’indications qui ont participé à la forte hausse du nombre de patients implantés et actuellement, plus de 50 000 implantations sont effectuées chaque année en France [31; 55]. Inventée il y a maintenant près d’un siècle, la stimulation cardiaque permet de sauver chaque jour de nombreuses vies. Elle fait partie courante de la pratique du cardiologue interventionnel. Au fil des années, les contraintes liées au pacemaker se sont atténuées, les techniques d’implantation ainsi que la morphologie des stimulateurs cardiaques se sont affinées. Cependant, toutes ces avancées technologiques ne sont pas sans répercussion sur le coût du matériel et de l’implantation. En Afrique le coût moyen de l’implantation d’un stimulateur cardiaque mono chambre est de 1970 Euros contre 2182 Euros pour une double chambre. Les difficultés qui entravent la stimulation cardiaque sont variées. [29]. Au Sénégal, le coût d’un pacemaker varie entre 1.000.000Fcfa et 1.300.000Fcfa [28]. Dans nos contrées où l’achat du pacemaker ainsi que son implantation sont aux frais du patient, ce coût devient un véritable obstacle à l’obtention d’un traitement aussi indispensable. En effet, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), on estime que 1 à 2 millions de personnes dans le monde meurent chaque année en raison du manque d’accès à un défibrillateur cardiaque implantable ou un stimulateur cardiaque [61]. Le recyclage des stimulateurs cardiaques constitue alors un des moyens de garantir aux plus démunis l’accès à ce traitement vital. Depuis plus de trente (29) ans, des pacemakers recyclés sont acheminés des pays industrialisés vers ceux en voie de développement afin de sauver des vies [44]. Le développement de cette pratique dans nos pays nous pousse à nous interroger sur l’efficacité de ces dispositifs recyclés, sur les risques encourus et à évaluer leur non infériorité par rapport aux stimulateurs cardiaques neufs.
Définitions
Le stimulateur cardiaque, ou pacemaker, ou pile cardiaque, est un dispositif implanté dans l’organisme fournissant des impulsions électriques destinées à stimuler les muscles cardiaques en permettant ainsi, par exemple, d’accélérer la pulsation du cœur lorsqu’il est trop lent. La stimulation cardiaque peut être provisoire, pour faire face à une situation transitoire ou définitive.
Le défibrillateur automatique implantable (DAI) possède toutes les fonctionnalités d’un stimulateur cardiaque, mais également, celle d’agir comme un défibrillateur automatique en cas de survenance des conditions menant à la mort subite (Wikipédia) .
Historique
➤ C’est au cours du XVIIIème siècle et plus précisément en 1780 que Luigi Galvani démontra que la stimulation électrique d’un nerf provoquait la contraction du muscle qui lui est relié.
➤ En 1791Luigi Galvani reproduit avec succès la même expérience sur le cœur.
➤ En 1931, soit près d’un siècle et demi plus tard, Albert Hyman mit au point une machine délivrant des impulsions électriques au cœur par l’intermédiaire d’une aiguille enfoncée dans cet organe (Fig.1). Ce fut le premier stimulateur cardiaque externe et son inventeur fut le premier à utiliser le terme « pacemaker ».
➤ En1951, le canadien John Hopps mit au point le premier stimulateur cardiaque utilisable à des fins médicales et en 1958 la première implantation de pacemaker (Fig.2) se déroula en Suède avec les docteurs Elmqvist et AkeSenning. Cependant, elle se solda par un échec après trois heures.
➤ En1960, Chardack et Greatbach mirent au point un stimulateur cardiaque totalement implantable. La durée de vie de la batterie était de 12 à 18 mois.
➤ Depuis 1978, il y a eu des rapports de l’installation sécuritaire des stimulateurs réutilisés, découlant de l’Australie, du Brésil, du Canada, de la Finlande, la France, la Hongrie, l’Italie, Israël, l’Inde, la Suède et les Etats-Unis.
➤ En 1985, Kruse signalait 16 ans d’expérience de la réutilisation impliquant 369 stimulateurs cardiaques, dont 61 avaient été réutilisés deux fois.
➤ 2000: Introduction de la télécardiologie.
➤ 2009: Apparition des premiers pacemakers compatibles à l’IRM.
➤ 2013: Le Dr Pascal Defaye implante pour la première fois un pacemaker sans sonde au CHU de Grenoble (France). (Fig.3)
Anatomie
Anatomie du cœur
(rLe système circulatoire comprend le cœur et les vaisseaux [7]. Le cœur est un muscle creux composé de quatre cavités(Fig.4).
L’atrium droit
Sur une vue droite du cœur, l’atrium droit (Fig. 5) est ouvert en découpant et en réclinant en avant sa paroi externe à la face profonde de laquelle apparaissent des colonnes charnues, les muscles pectinés. Il a grossièrement la forme d’un fût vertical, et on lui décrit schématiquement six parois. Outre la paroi externe réclinée, apparaît la paroi antérieure où s’ouvre l’orifice atrio-ventriculaire droit ou tricuspide dont on aperçoit la valve interne ou septale. Dans le plancher de l’atrium droit, s’ouvre le sinus veineux coronaire avec sa valvule de Thebesius et la veine cave inférieure avec sa valvule d’Eustachi. La paroi postérieure est située entre les abouchements des deux veines caves. Au plafond, s’ouvre l’orifice de la veine cave supérieure et celui de l’auricule droit en partie obstruée par des colonnes charnues. La paroi interne correspond à la cloison inter-atriale. On aperçoit en son centre une dépression ovalaire, la fosse ovale, limitée en haut par un bord plus épais, l’anneau de Vieussens [7].
Ventricule droit
Sur une vue antérieure du cœur (Fig. 6), le ventricule droit est ouvert en découpant et en réclinant en bas sa paroi antérieure [7]. Il a trois parois: une paroi antérieure ou sterno-costale réclinée, une paroi inférieure ou diaphragmatique et une paroi interne ou septale fortement convexe. Cette paroi est soulevée à sa partie moyenne par une saillie musculaire, la crête supra-ventriculaire (l’éperon de Wolf). Au-dessus de cette dernière et de son prolongement antéro-inférieur, la bandelette ansiforme, se situe la chambre de chasse du ventricule avec l’infundibulum qui mène à l’orifice pulmonaire et à sa valve faite de trois valves sigmoïdes. Audessous de l’éperon, c’est la chambre de remplissage occupée surtout par la valve tricuspide. Celle-ci comporte trois valves, comme les trois parois : interne ou septale, antérieure et inférieure. Sur le bord libre et la face ventriculaire des valves s’attachent les cordages issus de trois piliers: septal, antérieur et inférieur. La pointe du ventricule droit située à droite de la pointe du cœur est occupée par de nombreuses colonnes charnues.
Réseau veineux
➤ La veine cave supérieure
La veine cave supérieure nait de l’union des deux troncs veineux brachiocéphaliques droit et gauche. Son trajet est vertical. Toutefois, elle décrit une légère courbure à concavité gauche qui se moule sur la saillie de l’aorte. Elle se termine à la partie supérieure de l’oreillette droite, derrière l’auricule.
➤ La veine cave inférieure
La veine cave inférieure se situe dans l’espace retro-péritonéal médian avec l’aorte, les chaines lymphatiques et les nerfs. Elle nait à l’union de la veine sacrale médiane et surtout des deux veines iliaques communes. Elle suit la convexité ventrale du rachis lombaire en se plaçant sur sa droite au contact immédiat de l’aorte, jusqu’à L1, ou elle se décolle du rachis et s’éloigne de l’aorte en devenant oblique en crânial, ventral et latéral. Elle se termine dans l’atrium droit après avoir traversé l’orifice diaphragmatique [7].
➤ La veine sous-clavière naît de la veine axillaire et rejoint la veine jugulaire pour former le confluent veineux de Pirogoff, Ses rapports principaux sont :
•en haut, la clavicule,
•en bas, la première côte
•en avant, le ligament sternoclaviculaire,
•en arrière, l’implantation du muscle scalène antérieur sur la première côte, l’artère sous-clavière, le dôme pleural.
➤ La veine céphalique
Nait de la partie latérale du réseau veineux dorsal de la main. Il y a deux portions dans son trajet :
– Portion brachiale : verticale, sous-cutanée (c’est-à-dire intra faciale), souvent noyée dans le pannicule adipeux, croisée par les filets ascendants et descendants du nerf cutané de l’épaule.
– Portion deltoïdienne : oblique, sous-aponévrotique, dans un canal que l’aponévrose musculaire lui fournit en se dédoublant; elle est accompagnée par une artériole, rameau descendant de l’artère acromio-thoracique, et par un tronc lymphatique qui vient du V deltoïdien. Parvenue à l’extrémité du sillon deltoïdo-pectoral, elle se recourbe pour devenir perforante passe audessus ou en avant du bec coracoïdien, arrive dans le triangle clavi-pectoral, traverse l’aponévrose cribriforme et débouche dans l’axillaire. Plus haut, la veine céphalique parcourt le sillon delto-pectoral, entre les muscles deltoïdes et grand pectoral, et pénètre ensuite dans le triangle clavi pectoral où elle traverse la membrane costo-coracoïdienne, une partie du fascia clavi-pectoral, pour rejoindre la partie terminale de la veine axillaire.
➤ Le sinus coronaire
Le sinus coronaire est une veine cardiaque située dans le sillon atrioventriculaire. Il débouche dans l’atrium droit (aussi appelé oreillette droite) entre l’orifice de la valve tricuspide (aussi appelé valve auriculo-ventriculaire droite) et l’orifice de la veine cave inférieure.
Innervation du cœur
L’innervation du cœur est double : une innervation spécifique intrinsèque qui correspond au système cardionecteur ou tissu nodal, et une innervation extrinsèque sous la dépendance des systèmes sympathique et parasympathique.
Innervation intrinsèque : le tissu nodal
Il est chargé de coordonner les contractions des différentes cavités cardiaques. Il est constitué de formations en amas (nœud sinusal et nœud atrio-ventriculaire), de fibres unies en faisceaux (faisceaux atrio-ventriculaire), et leurs branches (fibres sino-atriales et atrio-ventriculaires) .
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Table des matières
Introduction
Première partie: revue littérature
I- Définitions
II- Historique
III- Anatomie
III.1- ANATOMIE DU CŒUR
III.1.1 Atrium droit
III.1.2. Ventricule droit
III.1.3 Réseau veineux
III.2- INNERVATION DU CŒUR
III.2.1-Innervation intrinsèque : le tissu nodal
III.2.2 Innervation extrinsèque
IV. Electrophysiologie
IV.1 PROPRIETES ELECTROPHYSIOLOGIQUES DU TISSU MYOCARDIQUE
IV.2 PROPRIETES ELECTROPHYSIOLOGIQUES DU TISSU NODAL
IV.3 SENS DE LA CONDUCTION DANS LE TISSU NODAL
IV.4 LA PERIODE REFRACTAIRE
V-Structure et fonctionnement d’un stimulateur cardiaque conventionnel:
V.1- STRUCTURE
V.2-FONCTION D’UN STIMULATEUR CARDIAQUE (PACEMAKER ET DEFIBRILLATEUR)
VI-Code international et modes de stimulation
VII. Indications de la stimulation cardiaque
VIII. Recyclage des pacemakers
VIII.1 ABLATION DU PACEMAKER (EXEMPLE DE LA FRANCE ET DE LA GRANDE BRETAGNE)
VIII.2 METHODE DE STERILISATION
IX-Technique d’implantation d’un pacemaker
X-Surveillance d’un patient porteur de pacemaker
XI-Aspects legal et ethique
XII- Aspect culturel
Deuxième partie : Notre étude
I- Cadre de l’etude
I-1-CAPACITE D’ACCUEIL ET LOGISTIQUE
I-2-LE PERSONNEL MEDICAL EST CONSTITUE
I-3-LE PERSONNEL PARAMEDICAL ET ADMINISTRATIF COMPREND
II-Methodologie
II.1.TYPE D’ETUDE
II.2.DUREE DE L’ETUDE
II.3 .POPULATION ETUDIEE
II.4.DEROULEMENT DE L’ETUDE
II.5.CRITERES DE NON INCLUSION
II.6.CRITERES D’EXCLUSION
II.7.CRITERE DE SELECTION DES PACEMAKERS RECUPERES
II.8.METHODE DE STERILISATION DES DISPOSITIFS RECUPERES
II.9. IMPLANTATION DES PACEMAKERS
II.10. VARIABLES ETUDIEES
II.10.1-Caracteristiques sociodémographiques
II.10. 2- Antécédents personnels et terrain
II.10.3-Etat clinique
II.10. 4-Donnees para cliniques
II.10. 5- Nous avons aussi recherché les modalités évolutives, complications et leur gestion
II.11. RECUEIL DES DONNEES ET ANALYSE STATISTIQUE
RESULTATS
I-Etude descriptive
I-1. CARACTERISTIQUES GENERALES DE LA POPULATION
I-2-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
I-3-NIVEAU SOCIOECONOMIQUE
I-4-EVALUATION CLINIQUE
I-4.1 Symptômes avant implantation du pacemaker
I-4.2 Antécédents et terrain
I-4.3 Les constantes
I-5- EVALUATION PARACLINIQUE
I-5.1 Données électrocardiographiques
I-5.2 Données radiologiques en post stimulation
I-5.3 Données du contrôle du pacemaker
I-6 REPARTITION DE LA COHORTE AU MOMENT DE L’ENQUETE
I-7 EVOLUTION EN POST STIMULATION
II – Etude analytique
II-1 SURVENUE DES COMPLICATIONS SELON LE SEXE
II-2 SURVENUE DE COMPLICATIONS SELON L’AGE
II-3 MODE DE STIMULATION EN FONCTION DE L’AGE
DISCUSSIONS & COMMENTAIRES
I -Sur la méthodologie
II- Sur données épidémiologiques
III- Sur les données cliniques
IV- Sur les données paracliniques
V. Sur la répartition de la cohorte au moment de l’enquête et le fonctionnement des prothèses
VI- Sur l’évolution, complications et décès en post stimulation
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
