Les indications de mise en place de stimulateur cardiaque ont considรฉrablement รฉvoluรฉ ces 20 derniรจres annรฉes. Outre les troubles de la conduction ou de la fonction sinusale, les cardiopathies hypertrophiques, lโinsuffisance cardiaque, la prรฉvention et le traitement des troubles du rythme ventriculaire graves sont autant dโindications qui ont participรฉ ร la forte hausse du nombre de patients implantรฉs et actuellement, plus de 50 000 implantations sont effectuรฉes chaque annรฉe en France [31; 55]. Inventรฉe il y a maintenant prรจs dโun siรจcle, la stimulation cardiaque permet de sauver chaque jour de nombreuses vies. Elle fait partie courante de la pratique du cardiologue interventionnel. Au fil des annรฉes, les contraintes liรฉes au pacemaker se sont attรฉnuรฉes, les techniques dโimplantation ainsi que la morphologie des stimulateurs cardiaques se sont affinรฉes. Cependant, toutes ces avancรฉes technologiques ne sont pas sans rรฉpercussion sur le coรปt du matรฉriel et de lโimplantation. En Afrique le coรปt moyen de lโimplantation dโun stimulateur cardiaque mono chambre est de 1970 Euros contre 2182 Euros pour une double chambre. Les difficultรฉs qui entravent la stimulation cardiaque sont variรฉes. [29]. Au Sรฉnรฉgal, le coรปt dโun pacemaker varie entre 1.000.000Fcfa et 1.300.000Fcfa [28]. Dans nos contrรฉes oรน lโachat du pacemaker ainsi que son implantation sont aux frais du patient, ce coรปt devient un vรฉritable obstacle ร lโobtention dโun traitement aussi indispensable. En effet, selon lโOrganisation Mondiale de la Santรฉ (OMS), on estime que 1 ร 2 millions de personnes dans le monde meurent chaque annรฉe en raison du manque d’accรจs ร un dรฉfibrillateur cardiaque implantable ou un stimulateur cardiaque [61]. Le recyclage des stimulateurs cardiaques constitue alors un des moyens de garantir aux plus dรฉmunis lโaccรจs ร ce traitement vital. Depuis plus de trente (29) ans, des pacemakers recyclรฉs sont acheminรฉs des pays industrialisรฉs vers ceux en voie de dรฉveloppement afin de sauver des vies [44]. Le dรฉveloppement de cette pratique dans nos pays nous pousse ร nous interroger sur lโefficacitรฉ de ces dispositifs recyclรฉs, sur les risques encourus et ร รฉvaluer leur non infรฉrioritรฉ par rapport aux stimulateurs cardiaques neufs.
Dรฉfinitions
Le stimulateur cardiaque, ou pacemaker, ou pile cardiaque, est un dispositif implantรฉ dans lโorganisme fournissant des impulsions รฉlectriques destinรฉes ร stimuler les muscles cardiaques en permettant ainsi, par exemple, dโaccรฉlรฉrer la pulsation du cลur lorsquโil est trop lent. La stimulation cardiaque peut รชtre provisoire, pour faire face ร une situation transitoire ou dรฉfinitive.
Le dรฉfibrillateur automatique implantable (DAI) possรจde toutes les fonctionnalitรฉs d’un stimulateur cardiaque, mais รฉgalement, celle d’agir comme un dรฉfibrillateur automatique en cas de survenance des conditions menant ร la mort subite (Wikipรฉdia) .
Historique
โค Cโest au cours du XVIIIรจme siรจcle et plus prรฉcisรฉment en 1780 que Luigi Galvani dรฉmontra que la stimulation รฉlectrique d’un nerf provoquait la contraction du muscle qui lui est reliรฉ.
โค En 1791Luigi Galvani reproduit avec succรจs la mรชme expรฉrience sur le cลur.
โค En 1931, soit prรจs dโun siรจcle et demi plus tard, Albert Hyman mit au point une machine dรฉlivrant des impulsions รฉlectriques au cลur par l’intermรฉdiaire dโune aiguille enfoncรฉe dans cet organe (Fig.1). Ce fut le premier stimulateur cardiaque externe et son inventeur fut le premier ร utiliser le terme ยซ pacemaker ยป.
โค En1951, le canadien John Hopps mit au point le premier stimulateur cardiaque utilisable ร des fins mรฉdicales et en 1958 la premiรจre implantation de pacemaker (Fig.2) se dรฉroula en Suรจde avec les docteurs Elmqvist et AkeSenning. Cependant, elle se solda par un รฉchec aprรจs trois heures.
โค En1960, Chardack et Greatbach mirent au point un stimulateur cardiaque totalement implantable. La durรฉe de vie de la batterie รฉtait de 12 ร 18 mois.
โค Depuis 1978, il y a eu des rapports de l’installation sรฉcuritaire des stimulateurs rรฉutilisรฉs, dรฉcoulant de lโAustralie, du Brรฉsil, du Canada, de la Finlande, la France, la Hongrie, lโItalie, Israรซl, l’Inde, la Suรจde et les Etats-Unis.
โค En 1985, Kruse signalait 16 ans d’expรฉrience de la rรฉutilisation impliquant 369 stimulateurs cardiaques, dont 61 avaient รฉtรฉ rรฉutilisรฉs deux fois.
โคย 2000: Introduction de la tรฉlรฉcardiologie.
โคย 2009: Apparition des premiers pacemakers compatibles ร lโIRM.
โค 2013: Le Dr Pascal Defaye implante pour la premiรจre fois un pacemaker sans sonde au CHU de Grenoble (France). (Fig.3)
Anatomieย
Anatomie du cลurย
(rLe systรจme circulatoire comprend le cลur et les vaisseaux [7]. Le cลur est un muscle creux composรฉ de quatre cavitรฉs(Fig.4).
Lโatrium droit
Sur une vue droite du cลur, lโatrium droit (Fig. 5) est ouvert en dรฉcoupant et en rรฉclinant en avant sa paroi externe ร la face profonde de laquelle apparaissent des colonnes charnues, les muscles pectinรฉs. Il a grossiรจrement la forme dโun fรปt vertical, et on lui dรฉcrit schรฉmatiquement six parois. Outre la paroi externe rรฉclinรฉe, apparaรฎt la paroi antรฉrieure oรน sโouvre lโorifice atrio-ventriculaire droit ou tricuspide dont on aperรงoit la valve interne ou septale. Dans le plancher de lโatrium droit, sโouvre le sinus veineux coronaire avec sa valvule de Thebesius et la veine cave infรฉrieure avec sa valvule dโEustachi. La paroi postรฉrieure est situรฉe entre les abouchements des deux veines caves. Au plafond, sโouvre lโorifice de la veine cave supรฉrieure et celui de lโauricule droit en partie obstruรฉe par des colonnes charnues. La paroi interne correspond ร la cloison inter-atriale. On aperรงoit en son centre une dรฉpression ovalaire, la fosse ovale, limitรฉe en haut par un bord plus รฉpais, lโanneau de Vieussens [7].
Ventricule droitย
Sur une vue antรฉrieure du cลur (Fig. 6), le ventricule droit est ouvert en dรฉcoupant et en rรฉclinant en bas sa paroi antรฉrieure [7]. Il a trois parois: une paroi antรฉrieure ou sterno-costale rรฉclinรฉe, une paroi infรฉrieure ou diaphragmatique et une paroi interne ou septale fortement convexe. Cette paroi est soulevรฉe ร sa partie moyenne par une saillie musculaire, la crรชte supra-ventriculaire (lโรฉperon de Wolf). Au-dessus de cette derniรจre et de son prolongement antรฉro-infรฉrieur, la bandelette ansiforme, se situe la chambre de chasse du ventricule avec lโinfundibulum qui mรจne ร lโorifice pulmonaire et ร sa valve faite de trois valves sigmoรฏdes. Audessous de lโรฉperon, cโest la chambre de remplissage occupรฉe surtout par la valve tricuspide. Celle-ci comporte trois valves, comme les trois parois : interne ou septale, antรฉrieure et infรฉrieure. Sur le bord libre et la face ventriculaire des valves sโattachent les cordages issus de trois piliers: septal, antรฉrieur et infรฉrieur. La pointe du ventricule droit situรฉe ร droite de la pointe du cลur est occupรฉe par de nombreuses colonnes charnues.
Rรฉseau veineuxย
โคย La veine cave supรฉrieure
La veine cave supรฉrieure nait de lโunion des deux troncs veineux brachiocรฉphaliques droit et gauche. Son trajet est vertical. Toutefois, elle dรฉcrit une lรฉgรจre courbure ร concavitรฉ gauche qui se moule sur la saillie de lโaorte. Elle se termine ร la partie supรฉrieure de lโoreillette droite, derriรจre lโauricule.
โคย La veine cave infรฉrieure
La veine cave infรฉrieure se situe dans lโespace retro-pรฉritonรฉal mรฉdian avec lโaorte, les chaines lymphatiques et les nerfs. Elle nait ร lโunion de la veine sacrale mรฉdiane et surtout des deux veines iliaques communes. Elle suit la convexitรฉ ventrale du rachis lombaire en se plaรงant sur sa droite au contact immรฉdiat de lโaorte, jusquโร L1, ou elle se dรฉcolle du rachis et sโรฉloigne de lโaorte en devenant oblique en crรขnial, ventral et latรฉral. Elle se termine dans lโatrium droit aprรจs avoir traversรฉ lโorifice diaphragmatique [7].
โค La veine sous-claviรจre naรฎt de la veine axillaire et rejoint la veine jugulaire pour former le confluent veineux de Pirogoff, Ses rapports principaux sont :
โขen haut, la clavicule,
โขen bas, la premiรจre cรดte
โขen avant, le ligament sternoclaviculaire,
โขen arriรจre, l’implantation du muscle scalรจne antรฉrieur sur la premiรจre cรดte, l’artรจre sous-claviรจre, le dรดme pleural.
โคย La veine cรฉphalique
Nait de la partie latรฉrale du rรฉseau veineux dorsal de la main. Il y a deux portions dans son trajet :
– Portion brachiale : verticale, sous-cutanรฉe (c’est-ร -dire intra faciale), souvent noyรฉe dans le pannicule adipeux, croisรฉe par les filets ascendants et descendants du nerf cutanรฉ de l’รฉpaule.
– Portion deltoรฏdienne : oblique, sous-aponรฉvrotique, dans un canal que l’aponรฉvrose musculaire lui fournit en se dรฉdoublant; elle est accompagnรฉe par une artรฉriole, rameau descendant de l’artรจre acromio-thoracique, et par un tronc lymphatique qui vient du V deltoรฏdien. Parvenue ร l’extrรฉmitรฉ du sillon deltoรฏdo-pectoral, elle se recourbe pour devenir perforante passe audessus ou en avant du bec coracoรฏdien, arrive dans le triangle clavi-pectoral, traverse l’aponรฉvrose cribriforme et dรฉbouche dans l’axillaire. Plus haut, la veine cรฉphalique parcourt le sillon delto-pectoral, entre les muscles deltoรฏdes et grand pectoral, et pรฉnรจtre ensuite dans le triangle clavi pectoral oรน elle traverse la membrane costo-coracoรฏdienne, une partie du fascia clavi-pectoral, pour rejoindre la partie terminale de la veine axillaire.
โคย Le sinus coronaire
Le sinus coronaire est une veine cardiaque situรฉe dans le sillon atrioventriculaire. Il dรฉbouche dans l’atrium droit (aussi appelรฉ oreillette droite) entre l’orifice de la valve tricuspide (aussi appelรฉ valve auriculo-ventriculaire droite) et l’orifice de la veine cave infรฉrieure.
Innervation du cลurย
Lโinnervation du cลur est double : une innervation spรฉcifique intrinsรจque qui correspond au systรจme cardionecteur ou tissu nodal, et une innervation extrinsรจque sous la dรฉpendance des systรจmes sympathique et parasympathique.
Innervation intrinsรจque : le tissu nodal
Il est chargรฉ de coordonner les contractions des diffรฉrentes cavitรฉs cardiaques. Il est constituรฉ de formations en amas (nลud sinusal et nลud atrio-ventriculaire), de fibres unies en faisceaux (faisceaux atrio-ventriculaire), et leurs branches (fibres sino-atriales et atrio-ventriculaires) .
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Table des matiรจres
Introduction
Premiรจre partie: revue littรฉrature
I- Dรฉfinitions
II- Historique
III- Anatomie
III.1- ANATOMIE DU CลUR
III.1.1 Atrium droit
III.1.2. Ventricule droit
III.1.3 Rรฉseau veineux
III.2- INNERVATION DU CลUR
III.2.1-Innervation intrinsรจque : le tissu nodal
III.2.2 Innervation extrinsรจque
IV. Electrophysiologie
IV.1 PROPRIETES ELECTROPHYSIOLOGIQUES DU TISSU MYOCARDIQUE
IV.2 PROPRIETES ELECTROPHYSIOLOGIQUES DU TISSU NODAL
IV.3 SENS DE LA CONDUCTION DANS LE TISSU NODAL
IV.4 LA PERIODE REFRACTAIRE
V-Structure et fonctionnement dโun stimulateur cardiaque conventionnel:
V.1- STRUCTURE
V.2-FONCTION DโUN STIMULATEUR CARDIAQUE (PACEMAKER ET DEFIBRILLATEUR)
VI-Code international et modes de stimulation
VII. Indications de la stimulation cardiaque
VIII. Recyclage des pacemakers
VIII.1 ABLATION DU PACEMAKER (EXEMPLE DE LA FRANCE ET DE LA GRANDE BRETAGNE)
VIII.2 METHODE DE STERILISATION
IX-Technique dโimplantation dโun pacemaker
X-Surveillance dโun patient porteur de pacemaker
XI-Aspects legal et ethique
XII- Aspect culturel
Deuxiรจme partie : Notre รฉtude
I- Cadre de lโetude
I-1-CAPACITE DโACCUEIL ET LOGISTIQUE
I-2-LE PERSONNEL MEDICAL EST CONSTITUE
I-3-LE PERSONNEL PARAMEDICAL ET ADMINISTRATIF COMPREND
II-Methodologie
II.1.TYPE DโETUDE
II.2.DUREE DE LโETUDE
II.3 .POPULATION ETUDIEE
II.4.DEROULEMENT DE LโETUDE
II.5.CRITERES DE NON INCLUSION
II.6.CRITERES DโEXCLUSION
II.7.CRITERE DE SELECTION DES PACEMAKERS RECUPERES
II.8.METHODE DE STERILISATION DES DISPOSITIFS RECUPERES
II.9. IMPLANTATION DES PACEMAKERS
II.10. VARIABLES ETUDIEES
II.10.1-Caracteristiques sociodรฉmographiques
II.10. 2- Antรฉcรฉdents personnels et terrain
II.10.3-Etat clinique
II.10. 4-Donnees para cliniques
II.10. 5- Nous avons aussi recherchรฉ les modalitรฉs รฉvolutives, complications et leur gestion
II.11. RECUEIL DES DONNEES ET ANALYSE STATISTIQUE
RESULTATS
I-Etude descriptive
I-1. CARACTERISTIQUES GENERALES DE LA POPULATION
I-2-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
I-3-NIVEAU SOCIOECONOMIQUE
I-4-EVALUATION CLINIQUE
I-4.1 Symptรดmes avant implantation du pacemaker
I-4.2 Antรฉcรฉdents et terrain
I-4.3 Les constantes
I-5- EVALUATION PARACLINIQUE
I-5.1 Donnรฉes รฉlectrocardiographiques
I-5.2 Donnรฉes radiologiques en post stimulation
I-5.3 Donnรฉes du contrรดle du pacemaker
I-6 REPARTITION DE LA COHORTE AU MOMENT DE LโENQUETE
I-7 EVOLUTION EN POST STIMULATION
II – Etude analytique
II-1 SURVENUE DES COMPLICATIONS SELON LE SEXE
II-2 SURVENUE DE COMPLICATIONS SELON LโAGE
II-3 MODE DE STIMULATION EN FONCTION DE LโAGE
DISCUSSIONS & COMMENTAIRES
I -Sur la mรฉthodologie
II- Sur donnรฉes รฉpidรฉmiologiques
III- Sur les donnรฉes cliniques
IV- Sur les donnรฉes paracliniques
V. Sur la rรฉpartition de la cohorte au moment de lโenquรชte et le fonctionnement des prothรจses
VI- Sur lโรฉvolution, complications et dรฉcรจs en post stimulation
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES