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STENOSES CAUSTIQUES DE L’ŒSOPHAGE CHEZ L’ADULTE
L’ingestion des produits caustiques est une absorption par voie digestive de substances qui ont la capacité de détruire plus ou moins les tissus avec lesquels elles entrent en contact, du fait de leur pH ou leur pouvoir oxydant [1]. La brûlure caustique de l’appareil digestif touche les sujets jeunes. Elle peut être accidentelle ou volontaire à titre suicidaire. Elle constitue une urgence médico-chirurgicale car elle engage le pronostic vital et fonctionnel du patient avec un taux de mortalité élevé [2].c’est la cause principale de la sténose caustique, objet de notre étude. La sténose caustique est . ..
En France, l’incidence des accidents par ingestion de substances caustiques était estimée à 15 000 nouveaux cas par an en 1995. Aux États-Unis, plus de 200 000 ingestions ont été déclarées en 2002 [3]. En ce qui concerne l’Afrique l’incidence n’est pas clairement définie faute de déclaration systématique [4]. A Madagascar, l’étude effectuée au service de réanimation médicale CHU HJRA du 1èr décembre 2009 au 1èr juin 2010 portant sur l’ingestion des produits caustiques a révélé un effectif total de 26 patients, soit une prévalence de 2,50% [5].Le taux de mortalité était élevé à cause du retard de prise en charge et de la difficulté d’accès à certains examens complémentaires tel que la fibroscopie digestive haute.
ANATOMIE DE L’ŒSOPHAGE
– Anatomie descriptive
L’œsophage constitue la partie initiale du tube digestif, c’est un conduit musculo-muqueux unissant l’entonnoir pharyngien à la poche gastrique et ayant comme fonction : le transit du bol alimentaire de la bouche vers l’estomac .
Configuration externe
L’œsophage a l’aspect d’un épais ruban musculaire, irrégulièrement aplati d’avant en arrière, depuis son origine jusqu’à la bifurcation de la trachée ; il tend à devenir cylindrique dans le reste de son étendue, sauf à son extrémité inférieure, où il prend une forme conique à base inférieure [7].Son diamètre varie entre 2 à 3cm. L’œsophage mesure 25 cm de long et se divise en trois portions dont [6 ,8]:
– 5cm pour la portion cervicale : allant de C6 au T1
– 16 à 18 cm pour l’œsophage thoracique : s’étend de T1 à T11
– Et 3cm pour le segment abdominal
On lui décrit de haut en bas trois rétrécissements [7,9]:
– Le rétrécissement supérieur, ou bouche œsophagienne de KILLIAN qui représente l’endroit le plus rétréci de l’œsophage.
– Le rétrécissement moyen, ou rétrécissement aortique, au niveau de la quatrième vertèbre de l’œsophage dorsale, où la crosse aortique marque son empreinte sur la paroi latérale gauche.
– Le rétrécissement œsophagien inférieur, ou rétrécissement diaphragmatique, au niveau de la dixième vertèbre dorsale, qui correspond au passage de l’œsophage dans le diaphragme.
Configuration interne
Histologiquement, la paroi œsophagienne comprend trois tuniques : la muqueuse, la sous muqueuse et la musculeuse [7,10]. Elle n’est pas tapissée d’une séreuse distincte, mais est recouverte d’une mince couche de tissu conjonctif lâche.
– La muqueuse œsophagienne comprend un épithélium de type pavimenteux sauf au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage où les épithéliums pavimenteux et cylindriques peuvent coexister. Sous l’épithélium se trouvent le chorion et la musculaire muqueuse.
– La sous muqueuse contient du tissu conjonctif, des lymphocytes, des cellules plasmatiques et des cellules nerveuses (plexus de Meissner). Elle contient aussi des glandes sous-muqueuses sécrétant de la mucine qui complète la lubrification du bol alimentaire.
– La musculeuse se compose de fibres profondes circulaires et de fibres superficielles longitudinales. Entre les fibres musculaires longitudinales et circulaires, on trouve un autre plexus nerveux appelé, plexus myentérique, ou plexus d’Auerbach, qui joue un rôle important dans le contrôle nerveux intrinsèque de la motricité œsophagienne.
Trajet et direction
Depuis son origine, l’œsophage descend en avant de la colonne vertébrale, traverse successivement la partie inférieure du cou, le thorax, le diaphragme, pénètre dans l’abdomen et s’ouvre dans l’estomac en formant avec la grosse tubérosité de cet organe un angle aigu ouvert en haut et à gauche. L’orifice d’abouchement de l’œsophage dans l’estomac est appelé le cardia .
La direction générale de l’œsophage est un peu oblique en bas et à gauche. En effet, son extrémité supérieure est médiane, tandis que son extrémité inférieure est à 2cm environ à gauche de la ligne médiane .
Rapport
L’œsophage cervical
Il s’étend de C6 à T2, ses différents rapports sont les suivants :
– En avant : la trachée et le nerf récurrent gauche [6,8].
– En arrière : l’œsophage est séparé de l’aponévrose pré vertébrale, des muscles pré vertébraux et de la colonne vertébrale par les gaines viscérales et par l’espace celluleux .
– Latéralement : l’œsophage cervical répond de dedans en dehors : au récurent droit à droite et l’artère thyroïdienne inférieure ; aux lobes thyroïdiens ; au paquet vasculaire cervical englobant la carotide primitive, la jugulaire interne a branche descendante de l’hypoglosse, et le nerf pneumogastrique ; à la chaîne ganglionnaire jugulaire interne et plus en dehors aux muscles sous hyoïdiens et sterno-cléido-mastoïdien .
L’œsophage thoracique
Il fait suite à l’œsophage cervical et il occupe dans le thorax, le médiastin postérieur, ses rapports sont :
– En avant, et de haut en bas : la trachée, la bifurcation trachéale, la bronche souche gauche, les ganglions inter-trachéo-bronchiques, les artères bronchiques et l’artère pulmonaire droit et enfin le péricarde et la base du cœur .
– En arrière : l’œsophage est appliqué sur la colonne vertébrale depuis son origine jusqu’à T4. A partir de la quatrième vertèbre thoracique, l’œsophage s’éloigne du rachis et répond: à l’aorte thoracique descendante, à la grande veine azygos, au canal thoracique, aux culs-desac pleuraux, à la petite veine azygos et aux premières artères intercostales droites .
– Latéralement :
• A droite : l’œsophage est croisé à la hauteur de la quatrième vertèbre thoracique par la crosse de l’azygos: au-dessus et en dessous d’elle, il est en rapport avec la plèvre et le poumon droit ; en dessous d’elle, le pneumogastrique droit aborde l’œsophage. .
• A gauche : l’œsophage est croisé à la hauteur de la quatrième vertèbre thoracique par la crosse de l’aorte au-dessus de laquelle il est séparé de la plèvre et du poumon gauche par la Sous Clavière gauche et le canal thoracique. Le nerf pneumogastrique gauche atteint le côté gauche de l’œsophage au-dessous de la bronche souche gauche .
L’œsophage diaphragmatique
Il répond au corps de la dixième vertèbre thoracique. Les rapports sont formés parles nerfs pneumogastrique, le droit sur la face postérieure de l’œsophage, et le gauche sur la face antérieure .
L’œsophage abdominal
Par l’intermédiaire du diaphragme, l’œsophage abdominal répond à l’aorte qui est en arrière et à droite, à la partie la plus déclive du poumon gauche et enfin au segment de la colonne vertébrale compris entre la partie moyenne de la dixième vertèbre thoracique et la partie moyenne de la onzième vertèbre thoracique. Sa direction est globalement oblique en bas et à gauche, il répond :
– En avant ; au pneumogastrique gauche, à la face postérieure du lobe gauche du foie [6,8].
– En arrière ; il repose directement sur le pilier diaphragmatique gauche et il est parcouru par le pneumogastrique droit ;
– A droite le bord de l’œsophage est longé par le petit épiploon ;
– A gauche par le ligament triangulaire gauche du foie.
Vascularisation et innervation
Vascularisation artérielle
La vascularisation de l’œsophage est assurée par trois artères :
– Les artères œsophagiennes supérieures qui proviennent des artères thyroïdiennes inférieures et assurent la vascularisation de l’œsophage cervical.
– Les artères œsophagiennes moyennes : naissent directement de l’aorte, et elles irriguent l’œsophage thoracique.
– Les artères œsophagiennes inférieures : naissent des artères diaphragmatiques inférieures et de la coronaire stomachique ; elles vascularisent l’œsophage abdominal .
Vascularisation veineuse
Elle est superposable à la vascularisation artérielle, la particularité essentielle est que les veines de l’œsophage abdominal se drainent vers le système porte, et celles de l’œsophage cervico-thoracique se drainent vers le système cave .
Vascularisation lymphatique
L’œsophage présente tout au long de son trajet, des ganglions dits paraoesophagiens qui vont se drainer vers:
– les ganglions des chaînes récurrentielles et jugulaires internes pour l’œsophage cervical,
– les ganglions latéro-trachéaux et inter-trachéo-bronchiques et médiastinaux postérieurs pour l’œsophage thoracique,
– les ganglions de la chaîne coronaire stomachique pour l’œsophage abdominal .
CONCLUSION
La sténose caustique de l’œsophage chez l’adulte est fréquente et elle est le plus souvent d’origine suicidaire. Nous avons colligé 11 patients dont 09 hommes (81,82%) et 02 femmes (18,18%) avec un âge médian de 37 ans allant du 24 à 50 ans. La brûlure caustique est volontaire lors d’une tentative de suicide dans 72,73% des cas et est accidentelle dans 27,27% des cas. La substance en cause est acide dans 63,64%. Tous les patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical dont une oesophagectomie avec coloplastie œsophagienne dans 81,82% des cas et d’une oesogastrectomie avec oesophagostomie cervicale et une jejunostomie d’alimentation chez 18,18% des cas. A l’évolution, nous avons eu 02 (18,18%) décès post-opératoires et 02 (18,18%) récidives de la sténose.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. ANATOMIE DE L’ŒSOPHAGE
1.1- Anatomie descriptive
1.1-1. Configuration externe
1.1-2. Configuration interne
1.1-3. Trajet et direction
1.1-4. Rapport
1.1-4.1. L’œsophage cervical
1.1-4.2. L’œsophage thoracique
1.1-4.3. L’œsophage diaphragmatique
1.1-4.4. L’œsophage abdominal
1.2- Vascularisation et innervation
1.2-1. Vascularisation artérielle
1.2-2. Vascularisation veineuse
1.2-3. Vascularisation lymphatique
1.2-4. Innervation
2. LA BRULURE ET LA STENOSE CAUSTIQUE DE L’ŒSOPHAGE
2.1- Généralité
2.2- Diagnostic positif
2.2-1. Signes cliniques
2.2-2. Les examens complémentaires
2.2-2.1. Bilan biologique
2.2-2.2. Examen radiologique
2.2-2.3. Examen endoscopique
2.2-3. Evolution
2.3- Diagnostic différentiel
2.4- Diagnostic étiologique
2.4-1. Selon leur nature chimique
2.4-2. Selon leur usage
2.5- Traitement
2.5-1. Buts
2.5-2. Moyens
2.5-2.1. Médicaux
2.5-2.2. Chirurgicaux
2.5-3. Indication
2.5-4. Surveillance
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
1. METHODES
1.1- Type et durée d’étude
1.2- Cadre de l’étude
1.3- Mode de recrutement et population d’étude
1.3-1. Critères d’inclusion
1.3-2. Critères d’exclusion
1.4- Les paramètres étudiés
1.5- Limite d’étude
2. RESULTATS
2.1- Incidence
2.2- L’âge
2.3- Le genre
2.4- Les circonstances de survenue
2.5- La nature des produits caustiques en cause
2.6- Les motifs de consultation
2.7- Les autres de motif de consultation
2.8- Les examens para cliniques
2.8-1. La fibroscopie
2.8-2. Transit Oeso-gastro-duodenal (TOGD)
2.9- Le traitement
2.10- Evolution
2.10-1. Evolution avant traitement
2.10-2. Evolution après traitement
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Incidence
2. Age
3. Genre
4. Les circonstances de survenue
5. Type de produit
6. Les manifestations cliniques
7. Signes para cliniques
8. Traitement
9. Evolution
CONCLUSION
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