Soutenance mémoire
Les troisièmes molaires, communément appelées dents de sagesse, sont les quatre dernières des 32 dents qui font leur éruption en bouche [9]. Selon les théories phylogénétiques c’est une dent en voie normale de disparition. Les troisièmes molaires agénésies ou ectopiques les plus courantes, pourraient être attribuées aux changements évolutifs, aux maladies systémiques, au polymorphisme génétique, aux effets tératogènes, aux changements dans les habitudes alimentaires, à la perturbation physique ou au défaut inhérent des lames dentaires, à la limitation de l’espace et à la perte d’induction des tissus sous-jacents pour sa formation. Elle peut survenir de façon isolée ou faire partie d’un syndrome [52].
La fréquence de l’agénésie de la troisième molaire (M3) varie entre 14% à 51,1% [15], et elle a des implications pour l’estimation de l’âge en matière médico-légale et juridique [29]. La réduction de l’espace destiné à la recevoir semble être la cause la plus probable de la survenue des anomalies d’évolution de cette dent [18]. En effet, la dent de sagesse évolue dans un espace réduit selon les individus, ce qui entraîne des difficultés pour qu’elle se redresse et se présente de façon normale sur l’arcade. Ceci est plus marqué au niveau de la mandibule qu’au maxillaire si bien que la fréquence des enclavements, inclusions et autres rétentions est plus élevée au niveau de la mandibule. Sur une mandibule d’Homme néolithique, existe un intervalle important entre la face postérieure de la troisième molaire et le bord antérieur de la branche montante. Mais cet espace a de nos jours complètement disparu et souvent la dent de sagesse ne trouve plus de place pour faire son éruption [8].
STADES D’EVOLUTION DE LA DENT DE SAGESSE
Embryologie de la troisième molaire
Chez l’homme, la position des dents joue un rôle prépondérant dans l’esthétique mais également dans les différentes fonctions de la sphère oro-faciale. Sur le plan ontogénique, la présence de dents sur les arcades dentaires relève d’un phénomène physiologique : l’éruption dentaire. Bien que la notion de date normale d’éruption d’une dent soit peu précise, cette étude [25], a permis d’établir des moyennes d’âge et des écarts types pour l’éruption de chaque dent de sagesse. Cependant certains facteurs, comme le régime alimentaire, le sexe, peuvent entraîner des variations importantes [42]. Vers la 16e semaine de vie intra-utérine, à l’extrémité distale de la lame dentaire primitive, apparaissent des digitations épithéliales qui formeront les germes des 2e et 3e molaires permanentes. La première molaire définitive occupe la partie terminale postérieure de cette lame et son iterdentis est rattaché à la crête gingivale. Les ébauches des deux dents suivantes apparaissent comme des dépendances des dents qui les précèdent : la 2e molaire se différencie à partir du bourgeon de la 1re molaire et celui de la dent de sagesse à partir de celui de la 2e molaire. Leur iterdentis est rattaché au gubernaculum de la 1re molaire et non à la gencive. Cette dent apparaît ainsi comme une dent de « remplacement» de la dent précédente, qui va cependant évoluer derrière elle et non la rhizalyser pour prendre sa place [45]. En effet, après la formation de leur couronne, ces deux dents migrent progressivement vers la gencive en se verticalisant au contact de la face distale de la molaire précédente, décrivant la classique «courbe de Capdepont» .
Eruption de la troisième molaire
L’éruption dentaire est un phénomène qui intéresse à la fois les dents et leur parodonte, et qui correspond au déplacement d’une dent depuis son site de développement jusqu’à sa position fonctionnelle sur l’arcade [13]. La calcification de la dent de sagesse commence vers 8 ou 9 ans, sa couronne est édifiée entre 12 et 15 ans et son évolution radiculaire se termine en moyenne entre 18 et 25 ans.
L’éruption de cette dent suivra deux mouvements:
➤ un premier mouvement en profondeur, le germe se déplaçant de par son propre développement et suivant la croissance osseuse mandibulaire
➤ un second mouvement ascensionnel: le grand axe de la troisième molaire se redresse et glisse le long de la face distale de la deuxième molaire pour établir une occlusion avec son antagoniste
La chronologie d’éruption de la troisième molaire mandibulaire, en se référant à l’orthopantomogramme passe par différents stades d’éruption qui sont classés comme suit :
❖ stade A : le plan occlusal est couvert par l’os alvéolaire ;
❖ stade B : l’émergence alvéolaire ; la résorption complète de l’os alvéolaire ;
❖ stade C : l’émergence gingivale ; la pénétration de la gencive par au moins une cuspide ;
❖ stade D : l’émergence complète dans le plan occlusal.
ANATOMIE DE LA DENT DE SAGESSE
Forme
La forme de la dent de sagesse mandibulaire est moins inconstante que celle de la dent de sagesse supérieure. Au niveau de la couronne (émail, dentine, pulpe), toutes les anomalies morphologiques, de taille, de forme, d’anatomie cuspidienne, etc peuvent se rencontrer [45]. De manière générale, la couronne est grossièrement rectangulaire et a peu de caractéristiques constantes hormis sa forme globuleuse [54]. La forme de la couronne de la troisième molaire mandibulaire incluse ou enclavée est source de difficultés, moins par son volume que par la position qu’elle occupe. En revanche, la forme des racines est un facteur important de complications que l’on doit savoir analyser soigneusement avant l’intervention sur les radiographies; on peut ainsi trouver des racines : coniques, coudées, en baïonnette, renflées, torsadées, convergentes, divergentes, etc.
Situation et rapports anatomiques de la dent de sagesse
Troisième molaire mandibulaire
Ses rapports anatomiques sont complexes ꞉
❖ En avant, la 2e molaire est le rapport primordial et guide dans son évolution normale, ou obstacle plus ou moins infranchissable. Comme au niveau de l’arcade maxillaire, l’environnement parodontal de cette dent est important à prendre en compte.
❖ En haut et en arrière, c’est la corticale osseuse dense du trigone rétromolaire ou du bord antérieur de la branche montante mandibulaire.
❖ En bas, elle est en rapport avec le canal mandibulaire et son contenu vasculo-nerveux, expliquant les difficultés chirurgicales rencontrées lors de la germectomie.
❖ En haut, elle est en rapport avec l’os alvéolaire compact et en dehors, la corticale externe.
❖ En dedans, la dent de sagesse est en relation plus ou moins intime avec la corticale interne sur laquelle est plaqué le nerf lingual.
Troisième molaire maxillaire
Selon BREHAUT,P et al [9] ; la dent de sagesse maxillaire, ou troisième molaire supérieure, est située très postérieurement sur l’arcade dentaire ; le plus souvent, elle est implantée dans la partie postéro-latérale de la tubérosité maxillaire. La dent de sagesse est sur l’arcade, elle a souvent une position vestibulée. Ses racines sont moins allongées que celles de la seconde molaire mais sont fortement inclinées en distal avec une fusion fréquente des racines, en particulier les racines mésio-vestibulaire et linguale. La troisième molaire supérieure est la plus petite des trois molaires ; on peut noter que l’expressivité des caractères est de moins en moins importante dans le sens distal.
La dent de sagesse maxillaire est limitée par [9] :
❖ En dehors : la région génienne
❖ En dedans : la région palatine postérieure
❖ En arrière : la face infra-temporale du maxillaire puis la fosse infratemporale
❖ En avant : la seconde molaire maxillaire
❖ En haut : le sinus maxillaire
Dans la région de la dent de sagesse maxillaire, les structures musculaires, vasculo nerveuses et pneumatiques, que constitue le sinus, sont au voisinage immédiat de la zone opératoire. Il faut en tenir compte lors des tracés d’incision et des protocoles chirurgicaux.
ACCIDENTS D’EVOLUTION DE LA DENT DE SAGESSE
Les accidents d’évolution des dents de sagesse surviennent au moment de leur éruption physiologique qui se situe entre 18 et 25 ans. La péricoronarite aigue est la plus fréquente avec une phase congestive pouvant être suivie d’une phase suppurée ou chronique. Le traitement est d’abord symptomatique puis étiologique. Leur prévention se fait en collaboration avec l’orthodontiste qui pourra indiquer dès le bas âge une germectomie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LA DENT DE DAGESSE
I. STADES D’EVOLUTION DE LA DENT DE SAGESSE
I.1. Embryologie de la troisième molaire
I.2. Eruption de la troisième molaire
II. ANATOMIE DE LA DENT DE SAGESSE
II.1. Forme
II.2. Situation et rapports anatomiques de la dent de sagesse
II.2.1. Troisième molaire mandibulaire
II.2.2. Troisième molaire maxillaire
III. ACCIDENTS D’EVOLUTION DE LA DENT DE SAGESSE
III.1. Définitions
III.1.1. Dent incluse
III.1.2. Dent enclavée
III.1.3. Dent en désinclusion
III.1.4. Dent en rétention
III.2. Causes locales
III.3. Causes régionales
III.4. Causes générales
III.4.1. Causes phylogéniques
III.4.2. Causes génétiques et héréditaires
III.4.3. Causes tumorales ou pseudo tumorales
III.5. Formes cliniques
III.6. Traitement
IV. MOYENS D’IMAGERIE
DEUXIEME PARTIE : LE STATUT DE LA TROISIEME MOLAIRE DANS UNE POPULATION SENEGALAISE : ETUDE RADIOGRAPHIQUE PANORAMIQUE
I. JUSTIFICATIF
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. Population d’étude
II.2. Critères de sélections
II.3. Méthodologie
II.4. Analyse statistique
III. RESULTATS
III.1. Données sociodémographiques
III.2. Statut de la troisième molaire
III.3. Angle d’inclinaison
III.4. Rapport du canal mandibulaire et apex des troisièmes molaires mandibulaires enclavées ou incluses
IV. DISCUSSION
IV.1. Limites de l’étude
IV.2. Agénésie de la troisième molaire
IV.3. Avulsion de la troisième molaire
IV.4. Troisième molaire incluse/enclavée
IV.5. L’angle d’inclinaison des troisièmes molaires mandibulaires enclavées/incluses
CONCLUSION
REFERENCES
