Stade tissulaire ou schizogonie hépatique

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EPIDEMIOLOGIE 

Agents pathogènes

Les agents pathogènes du paludisme humain sont au nombre de quatre (4) : Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium vivax et Plasmodium ovale.

Plasmodium falciparum

C’est l’espèce la plus redoutable car seule responsable de la mortalité. C’est aussi l’espèce la plus répandue dans les régions chaudes. En effet, le développement du cycle chez le moustique nécessite une température supérieure à 18°c. Plasmodium falciparum parasite toutes les hématies.

Plasmodium malariae

Cette espèce se rencontre essentiellement en Afrique et en Asie et beaucoup plus rarement en Amérique intertropicale. Plasmodium malariae est l’agent de la fièvre quarte ; il parasite les hématies âgées. Sa longévité peut atteindre plusieurs dizaines d’années.

Plasmodium vivax

Le Plasmodium vivax se rencontre essentiellement du 37ème degré de latitude nord au 25ème degré de latitude sud ; c’est l’espèce la plus répandue après Plasmodium falciparum. Cet hématozoaire parasite les hématies jeunes ; il est responsable de la fièvre tierce bénigne.

Plasmodium ovale

Il est responsable d’une fièvre tierce bénigne. Très proche de P. vivax, il est présent presque exclusivement en Afrique noire (là où P. vivax est rare ou absent). Plamodium ovale parasite les hématies jeunes.

Cycle parasitaire

Il comporte trois stades dont deux se déroulent chez l’homme et un chez le moustique.

Stade tissulaire ou schizogonie hépatique

Lors de son repas sanguin, l’anophèle femelle injecte à l’homme des sporozoïtes contenus dans ses glandes salivaires. Ces sporozoïtes sont des éléments fusiformes, allongés et mobiles. Ils vont circuler dans le sang et arriver environ une heure plus tard dans le foie afin d’y poursuivre leur développement. Après pénétration dans l’hépatocyte, le sporozoïte s’arrondit et donne un trophozoïte. Le trophozoïte va accroître son noyau pour donner un trophozoïte âgé. Le trophozoïte âgé se transforme en schizonte par division de son noyau en plusieurs petits noyaux. Ce dernier bourre la cellule hépatique qui éclate par la suite. Le temps écoulé entre la pénétration du sporozoïte dans l’hépatocyte et l’éclatement de cette cellule est d’environ trois semaines. Certaines espèces comme le P. ovale et P.vivax peuvent avoir un développement ralenti au niveau du premier cycle. Ils restent bloqués à l’état d’hypnose : on les appelle hypnozoïtes. Ils ne reprennent leur développement que tardivement. Ces espèces sont responsables des rechutes tardives.

Stade sanguin ou schizogonie érythrocytaire

En éclatant, la cellule hépatique libère des mérozoïtes. Certains mérozoïtes sont phagocytés mais la plupart infectent les globules rouges du sang et s’y multiplient. Ils se transforment en trophozoïte jeune puis se développent et donnent le trophozoïte âgé. Ce trophozoïte âgé subit une phase de développement nucléaire et de division donnant le schizonte ou la rosace. Finalement, on aboutit à la formation d’une hématie remplie de mérozoïtes. Elle éclate à son tour et libère les mérozoïtes ainsi que des pigments.
Ce cycle, allant de la pénétration du mérorozoïte à l’intérieur du globule rouge à l’éclatement de celui-ci, dure 48 heures pour P. falciparum, P.vivax, et P. ovale. Elle dure 72 heures pour P. malariae. Cette phase d’éclatement est à l’origine de l’accès fébrile survenant au cours de l’infection. La fièvre est de type tierce pour P. falciparum, P.vivax et P. ovale. Elle est de type quarte pour P. malariae
Certains mérozoïtes parasitent à nouveau d’autres globules rouges réalisant ainsi d’autres cycles de développement. D’autres mérozoïtes par contre se dotent d’un potentiel sexué et se transforment en gamétocytes femelles et mâles. Ces gamétocytes survivent 20 jours dans le sang puis disparaissent.

Stade sporogonique ou sporogonie

Les gamétocytes sont absorbés par le moustique lors de son repas sanguin. Dans l’estomac du moustique, la fécondation des gamétocytes femelles va donner des œufs mobiles ou ookinètes qui vont traverser la paroi de l’estomac. Au niveau de sa face externe, ils vont donner des oocystes dans lesquels vont s’individualiser des sporozoïtes. L’éclatement de l’oocyste va libérer ces sporozoïtes, qui gagneront avec prédilection les glandes salivaires de l’anophèle. Ce sont ces sporozoïtes qui seront inoculés à l’homme lors d’une nouvelle piqûre infectante.

Transmission

Vecteurs

Le paludisme est transmis par la piqûre de l’anophèle femelle, insecte diptère de la famille des Culicidae, de la sous famille des Anophelinae, du genre Anopheles.
Il existe de nombreuses espèces d’anophèles dans le monde qui ne sont pas toutes susceptibles de transmettre la maladie. Au Sénégal, les anophèles du complexe Anopheles gambiae sont avec Anopheles funestus les principaux vecteurs du paludisme.

Réservoir de parasites

L’homme infecté et l’anophèle femelle constituent les réservoirs de parasites pour les principales espèces. Cependant, Plasmodium malariae peut être retrouvé chez le singe.

Mode de contamination

En général, la contamination de l’homme se fait par la piqûre de l’anophèle femelle. Le paludisme congénital et le paludisme transfusionnel n’ont qu’une faible incidence épidémiologique.

Facteurs favorisants

La transmission du paludisme dépend de plusieurs facteurs dont les plus importants sont :
9 La température :
Le cycle sporogonique nécessite une température minimale de 15° C pour Plasmodium vivax et Plasmodium malariae et 22° C pour Plasmodium falciparum. La température optimale se situe autour de 27° C pour P. ovale
9 L’eau et l’humidité :
Les larves d’anophèles se développent dans des collections d’eau le plus souvent dans de l’eau douce peu chargée en matières organiques, calme et ensoleillée. Les pluies, en entretenant ces collections d’eau, participent à la multiplication des vecteurs et à l’endémie palustre. L’humidité influe positivement sur la longévité du vecteur.
9 Les facteurs anthropiques :
Des modifications du réseau hydrographique (barrages et irrigations) entraînent la prolifération des vecteurs. Les modifications des couverts végétaux, la déforestation, favorisent la multiplication des espèces dans les mares ensoleillées. Les conditions socio-économiques défavorables peuvent favoriser la transmission. Le développement des transports, favorisant les mouvements de population, entraîne une dissémination des vecteurs du parasite.

Répartition géographique

Dans le monde

Le paludisme est pratiquement inexistant à une altitude supérieure à 2000 mètres. Sa répartition géographique théorique va de 60°C de latitude Nord à 40°C de latitude Sud. Il recouvre en fait « la ceinture de pauvreté du monde » et concerne actuellement plus de cent pays essentiellement les plus pauvres d’Afrique, d’Asie, d’Amérique du sud et du centre. (Voir figure 2)

Au Sénégal

Au Sénégal, le paludisme sévit à l’état endémique avec une recrudescence saisonnière. L’essentiel de la transmission s’effectue au cours de la saison des pluies et en début de saison sèche, période favorable au développement des espèces vectrices.
Elle dure 4 à 6 mois au niveau du faciès tropical et 1 à 4 mois au niveau du faciès sahélien. La population anophélienne du Sénégal est composée d’une vingtaine d’espèces dont trois assurent l’essentiel de la transmission : Anopheles gambiae, Anopheles arabiensis et Anopheles funestus. Plasmodium falciparum est retrouvé dans la majorité des examens de sang et est seul responsable des cas de décès.

Indicateurs épidémiologiques

La paludométrie évalue l’intensité de l’endémie palustre à l’aide de certains indices dans la population humaine et dans la population vectrice.

Chez l’homme

9 L’indice splénique (IS) : il représente le pourcentage de sujets porteurs de splénomégalie. Cet indice est apprécié chez les sujets de deux à neuf ans non soumis à une chimiothérapie. Il est peu spécifique et reflète les réinfections successives.
9 L’indice plasmodique (IP) : il représente le pourcentage de sujets examinés présentant des hématozoaires dans leur sang périphérique. Il renseigne sur le degré d’endémicité dans une collectivité.
Chez l’enfant de moins d’un an, il reflète la fréquence des infections récentes.
Chez l’adolescent et l’adulte, il informe sur le degré d’immunité de la population considérée.
9 L’indice gamétocytaire : il représente le pourcentage de sujets porteurs de gamétocytes dans la population humaine.
Il indique le potentiel infectant de la population vis à vis des anophèles et donc le risque d’infectivité.
9 L’indice séro-épidémiologique : il est déterminé par la moyenne géométrique des titres d’anticorps spécifiques obtenus chez des sujets donnés.
Les valeurs de ces différents indices déterminent les zones d’hypo, de méso, d’hyper et d’holo endémie (cf. tableau I).

Type de description : Accès palustre à fièvre périodique du jeune enfant, dû à Plasmodium falciparum

L’incubation dure neuf à douze jours après la piqûre infestante.
Le début ou phase prodromique est marqué par la survenue de céphalées, anorexie, nausées, asthénie, arthralgies, herpès labial. Ces signes annonciateurs de l’accès sont identiques pour chaque malade. Cette phase dure une à deux heures, puis brutalement survient l’accès ;
La phase d’état : elle est brutale, survenant souvent en fin de journée ou dans la nuit.
L’accès se déroule en trois stades stéréotypés, facilement identifiables :
• Stade de frissons : le malade est agité par de violents frissons, se plaignant d’une sensation de froid. La fièvre monte à 39°c, la rate augmente de volume, la tension artérielle est pincée. Ce stade dure une à deux heures.
• Stade de chaleur : les frissons disparaissent, le malade rejette les couvertures réclamées auparavant. La peau est sèche et brûlante, la fièvre atteint 40°C ou plus. Les signes fonctionnels du début sont à leur maximum (céphalées, vomissements). Le pouls est souvent rapide en rapport avec la température ; la rate est palpable mais, est diminuée de volume ; ce stade dure 3 à 4 heures
• Stade de sueurs : des sueurs profuses baignent le malade ; la température chute brusquement. La tension artérielle remonte ; ce stade dure 2 à 4 heures. Il est parfois suivi d’un état d’euphorie ou de bien être.
Evolution : Spontanément, la guérison est possible. Les accès vont se répéter selon un rythme régulier qualifié de tierce maligne. La fièvre disparaît après 8 à 12 accès chez un malade amaigri, asthénique, anémié. Des complications redoutables peuvent toutefois survenir faisant toute la gravité du paludisme à Plasmodium falciparum (Cf. formes graves et compliquées). Avec un traitement précoce et adapté, l’évolution est souvent favorable.

Formes cliniques

Formes symptomatiques

Il s’agit surtout de l’accès de primo invasion. Entité à part, qui survient par définition chez le sujet neuf, non immunisé :
• Incubation : elle dure 7 à 21 jours et est cliniquement muette.
• Invasion : fièvre continue. Le tableau d’un embarras gastrique fébrile : anorexie, douleurs abdominales, nausées, parfois vomissements, diarrhées, associés à des
céphalées et myalgies.
A l’examen, on peut noter une hépatomégalie. La rate est normale, les urines sont rares, foncées et peuvent contenir des protéines.
L’évolution est favorable en quelques jours après un traitement correct. Sans traitement, la guérison spontanée est possible.

Formes compliquées et graves

L’accès pernicieux palustre ou neuropaludisme

L’accès pernicieux se définit comme l’existence de signes neurologiques aigus au cours d’un paludisme à Plasmodium falciparum. Il s’agit d’une urgence médicale majeure pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Le paludisme grave se définit selon l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) par la présence de formes asexuées de P. falciparum à l’examen sanguin et d’une ou de plusieurs des manifestations suivantes. (Voir Tableau II).

Table des matières

Liste des tableaux
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPEL SUR LE PALUDISME
1 DEFINITION
2 HISTORIQUE
3 EPIDEMIOLOGIE
3.1 Agents pathogènes
3.1.1 Plasmodium falciparum
3.1.2 Plasmodium malariae
3.1.3 Plasmodium vivax
3.1.4 Plasmodium ovale
3.2 Cycle parasitaire
3.2.1 Stade tissulaire ou schizogonie hépatique
3.2.2 Stade sanguin ou schizogonie érythrocytaire
3.2.3 Stade sporogonique ou sporogonie
3.3 Transmission
3.3.1 Vecteurs
3.3.2 Réservoir de parasites
3.3.3 Mode de contamination
3.3.4 Facteurs favorisants
3.4 Répartition géographique
3.4.1 Dans le monde
3.4.2 Au Sénégal
3.5 Indicateurs épidémiologiques
3.5.1 Chez l’homme
3.5.2 Chez le vecteur
3.6 Faciès épidémiologiques
4 PHYSIOPATHOLOGIE
5 SIGNES
5.1 Type de description : Accès palustre à fièvre périodique du jeune enfant, dû à Plasmodium falciparum
5.2 Formes cliniques
5.2.1 Formes symptomatiques
5.2.2 Formes compliquées et graves
5.2.3 Formes étiologiques
5.2.4 Formes selon le terrain
6 DIAGNOSTIC
6.1 Le diagnostic direct
6.1.1 La goutte épaisse et le frottis
6.1.2 Le QBC (Quantitative Buffy Coat)
6.2 Le diagnostic indirect
6.2.1 La sérologie
6.2.2 Les tests de diagnostic rapides
6.3 Apport de la biologie moléculaire
7 TRAITEMENT
7.1 Les médicaments antipaludiques
7.1.1 Les Schizonticides
7.1.2 Les gamétocytocides
7.2 Prophylaxie du Paludisme
7.2.1 Chimioprophylaxie
7.2.2 Lutte antivectorielle
7.2.3 Vaccination
8 LUTTE CONTRE LE PALUDISME AU SENEGAL
8.1 Objectif général
8.2 Principales stratégies
9 CHIMIORESISTANCE
9.1 Définition
9.2 Facteurs favorisants
9.3 Méthodes d’évaluation
9.3.1 La méthode in vitro
9.3.2 La méthode in vivo
9.4 Classification de la réponse thérapeutique
DEUXIEME PARTIE
1 CADRE D’ETUDE
2 METHODOLOGIE
2.1 Type d’étude
2.2 Objectifs
2.2.1 Objectif principal
2.2.2 Objectifs secondaires
2.3 Critères d’évaluation
2.3.1 Critère principal
2.3.2 Critères secondaires
2.4 Population d’étude
2.4.1 Critères d’inclusion
2.4.2 Critères d’exclusion
2.4.3 Critères d’arrêt
2.5 Taille de l’échantillon
2.6 Modalités de traitement
2.6.1 Médicaments de l’étude
2.6.2 Médicaments adjuvants
2.7 Collecte des données
2.8 Suivi des malades
2.9 Gestion et Analyse des données
2.10 Considérations éthiques
3 RESULTATS
3.1 Disposition générale des patients de l’étude
3.2 Caractéristiques socio-démographiques des patients
3.3 Données cliniques et biologiques des patients à l’inclusion
4 Efficacité thérapeutique
4.1 Critères de jugement principal
4.2 Critères secondaires
5 Tolérance
5.1 Tolérance Clinique
5.2 Tolérance biologique
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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