Stade clinique OMS des malades

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MALADES ET METHODE

Cadre d’étude

Nous avons mené un recueil prospectif des données dans les deux principaux services hospitaliers dermatologiques de Dakar que sont :
 Le service de dermatologie de l’hôpital Aristide Le Dantec :
Il s’agit d’un service de référence au Sénégal dans la prise en charge des affections dermatologiques. De plus, faisant parti du CHU le Dantec, il permet la formation des médecins généralistes et des spécialistes. Le personnel médical est constitué de trois professeurs titulaires, un maître de conférences agrégé, deux assistants chef de clinique, trois anciens internes des hôpitaux et deux médecins dermatologues spécialistes. Le personnel paramédical est constitué de 2 infirmiers d’états, 2 assistants infirmières, 2 infirmières brevetée, 4 aides-soignants et deux assistantes sociales. La capacité d’accueil est de 20 lits d’hospitalisations. En moyenne, le service assure 6600 consultations par an avec 250 hospitalisations annuelles. Le cout de la consultation est de 3000FCFA pour les consultations sur rendez-vous et de 5000FCFA pour les consultations d’urgence. Le cout journalier de l’hospitalisation est de 4500FCFA pour les salles communes et de 12000FCFA pour les cabines.
 Le Service de Dermatologie de l’Institut d’Hygiène Sociale :
Il s’agit d’un centre de référence des IST et des affections dermatologiques. Le personnel médical est constitué d’un professeur titulaire, un assistant chef de clinique, deux internes des hôpitaux et trois médecins dermatologue dont deux vacataires. Le personnel paramédical est constitué d’une infirmière d’état, 2 infirmières brevetées, 3 aides-soignants et une assistante sociale. Il comprend différentes unités dont l’unité des IST qui est un centre de référence de la prise en charge des infections sexuellement transmissible et du suivi des professionnels de sexe. L’unité de CDV est une unité de dépistage volontaire crée depuis 2004 pour l’information et le dépistage volontaire dans le parfait anonymat. Depuis quelques années les locaux du CDV au sein de l’IHS sont alloués à d’autres activités mais n’empêche que le personnel médical du service de dermatologie-IST continue à mener les activités de dépistage et de conseil aux patients même si les conditions ne sont plus les mêmes. Il a une capacité de 20 lits d’hospitalisations et assure en moyenne 16000 consultations par an avec 150 hospitalisations annuelles. Depuis juin 2010, l’hôpital Institut d’Hygiène Social est devenu EPS par le décret 2010 774 du 15 juin 2010. Il a une convention de partenariat avec la faculté de médecine pour la formation des étudiants généralistes et spécialistes. Le cout de la consultation est de 3000FCFA le matin, 5000CFA l’après-midi et de 1500FCFA pour les professionnels de sexe. Le cout journalier de l’hospitalisation est de 2000FCA pour les salles communes et 10000FCA pour les cabines.

Type et période d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective, transversale et descriptive de 5 ans, réalisée 1er Janvier 2013 au  30 mars 2017.

Population d’étude

Notre population d’étude est constituée de tous les patients vivant avec le VIH suivis dans les deux centres hospitaliers dermatologiques dans la période de l’étude.
 Critères d’inclusion
Était inclus :
 Tout patient vivant avec le VIH suivis dans les deux services de dermatologie et présentant un dossier.
 Critères de non inclusion
 Les professionnels de sexe VIH n’ayant pas de dossier ;
 Les PVVIH dépistés dans le service et référé qui n’ont pas un dossier.

Recueil des données

Une fiche de collecte de données (questionnaire en annexe) a été utilisée pour le recueil des variables épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques des patients. Ces données sont les suivantes :
 Caractéristiques sociodémographiques : âge, sexe, profession, adresse et origine géographique des malades, situation matrimoniale, le nombre de mariage et d’enfant.
 les antécédents et terrain, l’examen physique, des examens complémentaires (Ag Hbs, TPHA/VDRL, sérologie rétrovirale, CD4, Charge virale, la fonction rénale transaminases, glycémie à jeun, bilan lipidique, radio thorax, ECG et tout autre prescrit dans le cadre du suivi.)

Saisies et analyses de données

Les données sociodémographiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques étaient saisies sur le logiciel Excel.
L’analyse statistique a été effectuée à l’aide du logiciel Epi-info version 3.5 pour les variables quantitatives (moyenne, médiane, écart-type) et qualitatives.
Les tests de Khi-deux et de Fisher ont été utilisés pour comparer les proportions avec un seuil de significativité p inférieur à 0,05.

Aspects éthiques

Toutes les précautions nécessaires ont été prises pour assurer le respect des droits et des libertés des patients. Pour le respect de la confidentialité de tous les patients de la cohorte de PVVIH, le recrutement a été fait dans l’anonymat.

Aspects financiers

La multiplication des questionnaires nous a coûté : 30FCFA*230=6900FCFA. Le cout des déplacements entre les différents services n’a pas pu être évalué.

Epidémiologie

Notre étude nous a permis de recenser 230 patients dans la période du 1er Janvier 2013 au 30 Mars 2017 au niveau des deux services de dermatologie de l’hôpital Aristide Le Dantec et de l’Institut d’hygiène sociale.

Lieu de recrutement

Nous avons colligé 230 patients dont 73% (n= 167) venaient de l’hôpital IHS et 27% (n= 63) venaient de l’hôpital HALD.

Circonstances de découverte dermatologiques

Nous avions retrouvé 199 CDD dermatologiques chez 172 patients. 16 patients avaient présenté deux CDD dermatologiques et chez un patient on retrouvait trois dermatoses coexistantes. La CDD dermatologique la plus fréquente était le Zona (n=62) suivi du prurigo (n=59). On retrouvait dans une faible proportion (0,5%, n=1) les dermatoses telles que la gale, le lupus, l’épidermodysplasie verruciforme, la varicelle maligne, le Psoriasis, les tumeurs, l’ulcère de jambe, la xérose regroupés sous le terme d’autres dans le tableau V.

Circonstances de découverte digestives

Nous avions noté 56 CDD digestives pour 51 patients dont la CDD était digestives. Cinq patients avaient deux CDD digestives.
La diarrhée constituait la CDD digestive la plus fréquente et il s’agissait le plus souvent de diarrhée chronique (n=28). Par ordre de fréquence, la deuxième CDD digestive était la candidose digestive dont les localisations étaient buccales (n=13) et bucco-oesophagienne (n=10) (tableau VI).
Pour réaliser notre étude, nous avions colligé les patients, qui étaient suivis pour une infection à VIH aux services de dermatologie de L’Hôpital Aristide Le Dantec et de l’Hôpital Institut d’Hygiène Sociale.
Durant la période de notre étude, environ 90000 patients étaient vus en consultation dermatologique dans ces différentes structures de référence dans la prise en charge des affections dermatologiques et des IST.
Les limites de notre étude étaient les dossiers incomplets sur le plan de la description clinique, la non réalisation pour tous les patients de certains examens complémentaires tels que le taux de CD4, la charge virale. La non exploration de l’anémie. Le tabagisme comme FDR cardio-vasculaire surajouté, n’a pas été recherché.

Aspects épidémiologiques

Lieu de recrutement

La majorité des malades était enregistré dans le site de l’IHS (73%, n=167). Ceci pourrait être expliqué par le fait que l’institut d’hygiène sociale reçoit plus de patients que l’HALD. De plus, il existe en son sein le CDV pour le dépistage volontaire des malades.

Année d’inclusion

Le nombre de nouvelles inclusions avait diminué entre 2013 et 2016 passant de 66 à 53. Ceci était en corrélation avec les résultats des rapports de l’ONUSISA de 2016 qui montre une tendance à la baisse des nouvelles infections depuis l’année 2010 dans le monde avec 1,9 millions de nouvelles infections chez l’adulte en 2015. Au Sénégal, d’après les données d’estimation et projections, depuis l’année 2001, on observait une baisse régulière du nombre des nouvelles infections, estimée à environ 70%. Cela marque une tendance à la baisse de l’infection à VIH au Sénégal, liée à la précocité et à la régularité des programmes de prévention et d’accès aux soins [4].

Age

L’âge moyen de nos patients était de 42 ans. Nos patients avaient environ la même moyenne d’âge que dans l’étude de Fortes Déguénonvo et al. [6].

Sexe

Le sex ratio était en faveur des femmes. Ce résultat était attendu puisque depuis quelques années il existe une féminisation de l’épidémie comme l’ont montré les rapports de l’ONUSIDA et toutes les études parcellaires réalisés dans différents pays d’Afrique comme le Mozambique [13], le Togo [14]. Au Sénégal également, selon les résultats de l’EDS-MICS, le taux de séroprévalence de 0,8% chez les femmes de 15-49 ans est supérieur à celui des hommes de la même tranche d’âges qui est de 0,5%. En effet, on note au Sénégal une tendance à la baisse du ratio d’infection femme/homme, qui est passé de 2,25 en 2005 (EDS IV) à 1,6 en 2010 (EDS-MICS). Dans les régions à forte prévalence, les taux de prévalence VIH sont les plus élevés chez les femmes.

Département Dakar était le principal lieu de résidence du fait sans doute de la proximité

La plupart des patients préfèrerait se faire suivre à côté de chez eux pour ne pas avoir de problème de transport.

Situation matrimoniale

Les mariés étaient les plus représentés constituant plus de la moitié de l’échantillon. Ceci est en corrélation avec les résultats des études Mode of Transmission (MoT) de 2010 et 2013 qui indiquaient que 70% des nouvelles infections surviennent au sein des couples hétérosexuels dits stables.

Le nombre de remariage

Un remariage avant la connaissance de leur statut sérologique était noté chez plus de la moitié des patients, avec deux remariages chez 67% d’entre eux. Ceci constitue une problématique car pourrait constituer un facteur de dissémination de l’infection à VIH, d’où l’intérêt d’un bilan prénuptial.

Aspects cliniques

Les circonstances de découverte étaient dermatologiques dans plus de la moitié des cas. A l’inverse, au service des maladies infectieuses de Fann Manga et al. décrivaient la diarrhée chronique et la toux chronique comme les principales circonstances de découverte de l’infection à VIH [10]. Ceci peut être lié à un billet de recrutement, vu que le service des maladies infectieuses de fann reçoit pour la plupart des pathologies infectieuses graves de tout genre alors qu’au niveau du service de dermatologie les malades sont le plus souvent référés pour la prise en charge de leur dermatose. Cependant il a déjà été démontré depuis plusieurs années déjà, que près de 90% des PVVIH développeront des manifestations dermatologiques au cours de l’évolution, qui peuvent donc être circonstance de découverte ou non de l’infection à VIH [2, 12].
La circonstance de découverte dermatologique la plus fréquente était le zona (n=62), suivi du prurigo. Ce résultat était similaire à celui trouvé par Mahé et al. au Mali [9], avec 71 cas de Zona représentant la CDD dermatologique la plus fréquente mais dans leur étude, après le zona venait la dermite séborrhéique, la maladie de Kaposi et le prurigo n’apparaissait qu’en quatrième position (n=31). D’autre part, nos résultats ne s’accordaient pas avec celle de Pauline Dioussé et al. [3] à Thiès qui sur 322 patients n’avaient retrouvé que 33 cas (10%) de Zona. Dans notre étude, le prurigo était la deuxième manifestation dermatologique par ordre de fréquence, comme dans la série de Sivayathorn et al. en Thaïlande [14].
Concernant les circonstances de découverte digestive, la diarrhée chronique constituait la CDD digestive la plus fréquente comme la montré l’étude de Manga et al. au service des maladies infectieuses et tropicales de Fann [10]. Cette même étude a montré que la toux chronique constituait la circonstance de découverte respiratoire la plus fréquente en corrélation avec nos résultats.
Il est important de noter la fréquence du dépistage volontaire 17% (n=39). Si nous comparons le profil sociodémographique de nos patients venus pour un dépistage volontaire avec ceux inclus dans l’étude de Ndiaye et al. dans une population à Guédiawaye, le profil des patients diffère avec un plus jeune âge car la majorité ayant moins de 25ans et une prédominance masculine des personnes venue pour un dépistage [11].
Près de la moitié de nos malades étaient au stade 2 et seul 10% était diagnostiqués au stade 4, contrairement à d’autres études fait il y a quelques années ou les malades était en stade 3 et 4 le plus souvent [1, 3, 10]. Ceci pourrait être expliqué par un diagnostic plus précoce de l’infection à VIH, lié à une meilleur connaissance de ces manifestations cliniques par les acteurs de la santé, du fait des formations médicales continues sur le sujet et de la gratuité et de l’accessibilité du test VIH.

Aspects para cliniques

Le VIH1 représentait 95% de notre cohorte, contre 3% de VIH2 et 2% de VIH1+2. Le VIH1 est le type le plus fréquent au Sénégal et dans le monde. Des taux similaires sont décrits à Conakry [7], au Tchad [8] de même qu’en côte d’ivoire.
La moyenne du taux de CD4 à l’inclusion était de 230. Ceci est largement supérieur à la moyenne du taux de CD4 décrite par [1]. Nos patients avaient un taux de CD4 < 200 dans 50,26% des cas alors que Fortes Déguénonvo et al. [6] décrivaient à Dakar en 2011, un taux de CD4 < à 200 chez 86% des malades. Ceci pourrait être lié à un dépistage plus précoce de la maladie du fait d’une meilleure connaissance des signes cliniques précoces.

Aspects thérapeutiques

Les traitements étaient institués selon les protocoles nationaux en vigueur. La chimio prophylaxie cotrimoxazole était effectué chez 141 patients, par contre celle à l’INH pour la prévention de la tuberculose ne s’était effectuée que chez 1 patient. Nous constatons alors que les services de dermatologie ou s’était déroulé notre étude n’avait pas encore adopté la chimio prophylaxie à l’INH. La question qu’on se pose alors en sachant que la chimio prophylaxie à l’INH réduirait la mortalité de 30%, c’est, le pourquoi? S’agirait-il de la non disponibilité de l’INH ? ou bien, s’agirait-il du fait que : dans nos pays à forte endémicité tuberculeuse, une chimio prophylaxie antituberculeuse d’une durée déterminée n’aurait peut-être pas un sens si le risque de réinfection après son arrêt est élevé ; mais encore, quels sont les risques de sélection de bacilles résistants pouvant, notamment, résulter de la difficulté à éliminer une tuberculose active avant la mise sous chimio prophylaxie antituberculeuse. Toutes ces questions pourraient en effet, entretenir une réticence de la part des prestataires au démarrage de la chimio prophylaxie INH.

Table des matières

JUSTIFICATIFS
I. OBJECTIFS
I.1. Objectif Général
I.2. Objectifs spécifiques
II. MALADES ET METHODE
II.1. Cadre d’étude
II.2. Type et période d’étude
II.3. Population d’étude
II.4. Recueil des données
II.5. Saisies et analyses de données
II.6. Aspects éthiques
II.7. Aspects financiers
III. RÉSULTATS
III.1. Epidémiologie
III.1.1. Lieu de recrutement
III.1.2. Année d’inclusion
III.1.3. Sexe
III.1.4. Age
III.1.5. Origine géographique
III.1.6. Département
III.1.7. Situation matrimoniale
III.1.8. Nombre De remariage
III.1.9. Nombre d’enfant
III.2. Aspects cliniques
III.2.1. Antécédents
III.2.2. Terrain
III.2.3. Circonstances de découverte
III.2.2.1. Circonstances de découverte dermatologiques
III.2.2.2. Circonstances de découverte digestives
III.2.2.3. Circonstances de découverte respiratoire
III.2.2.4. Autres CDD cliniques
III.2.2.5. Dépistage volontaire
III.2.2.6. Référence
III.2.4. Constantes à l’inclusion
III.2.4.1. Température
III.2.4.2. Pouls
III.2.4.3. Tension artérielle
III.2.4.4. Poids/Taille/IMC
III.2.5. Stade clinique OMS des malades
III.3. Examens complémentaires
III.3.1. Profil sérologique
III.3.2. Hémogramme
III.3.3. Biochimie
III.3.4. CD4 à l’inclusion
III.4. IST associées
III.5. Aspects Thérapeutiques
III.5.1. Protocole Thérapeutique
III.6. Aspects évolutifs
III.6.1. Observance
III.6.2. Evolution des CD4 à 1 an de suivi
III.6.3. Charge virale des patients
III.6.4. Devenir des patients
IV. DISCUSSION
IV.1. Représentativité et limites
IV.2. Aspects épidémiologiques
IV.2.1. Lieu de recrutement
IV.2.2. Année d’inclusion
IV.2.3. Age
IV.2.4. Sexe
IV.2.5. Département
IV.2.6. Situation matrimoniale
IV.2.7. Le nombre de remariage
IV.3. Aspects cliniques
IV.4. Aspects para cliniques
IV.5. Aspects thérapeutiques
IV.6. Aspects évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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