Stabilité du genou et rôle du ligament croisé antérieur

Stabilité du genou et rôle du ligament croisé antérieur

Selon Chanussot et Beasley, la fonction normale du genou s’établit grâce à un équilibre complexe entre une bonne mobilité et une bonne stabilité (Beasley et al., 2005, p. 7 ; Chanussot & Danowski, 2005, p. 36). La stabilisation passive est assurée par l’interaction entre le fémur, le tibia et la rotule par l’intermédiaire des structures capsulo-ligamentaires et des ménisques (Beasley et al., 2005, p. 7 ; Chanussot & Danowski, 2005, p. 36). L’altération d’une de ces structures peut modifier la biomécanique de l’articulation du genou et ainsi augmenter les sollicitations sur les structures restantes (Beasley et al., 2005, p. 7). De plus, une stabilisation active permet de protéger et de stabiliser l’articulation grâce à la pré-tension et à la réponse neuro-musculaire des muscles péri-articulaires (Beasley et al., 2005, p. 7 ; Chanussot & Danowski, 2005, p. 36). D’un point de vue biomécanique, la stabilité passive du genou est principalement assurée par les ligaments croisés car ils sont toujours tendus par certaines de leurs fibres (Kapandji, 2009, p. 126). Cette stabilité est différente selon les plans et le degré de flexion du genou (Chanussot & Danowski, 2005, p. 36).

Lors de la flexion-extension, le LCA influence les mouvements des condyles sur les glènes (Kapandji, 2009, p. 124). Il s’oppose à la translation antérieure du tibia sur le fémur en freinant le recul du condyle externe durant la flexion et lui impose un roulement patinant (Kapandji, 2009, p. 128). L’extension complète de genou est la position de tension maximale. Il est également sollicité lors de la rotation interne du tibia, lors des sollicitations en varus ou en valgus (Kapandji, 2009, p. 130). En position d’extension, la tension du LCA participe à l’impossibilité du genou d’effectuer une rotation (Kapandji, 2009, p. 130). Lorsque le genou est fléchi à 90° ou plus, le LCA se détend pendant les 15-20 premiers degrés de rotation externe, puis se tend et peut même se rompre en s’enroulant sur la face axiale du condyle externe (Kapandji, 2009, p. 130).

Etiologie rupture du LCA Selon la HAS, suite à une rupture du LCA, le ligament présente une incapacité à cicatriser spontanément car il est intra-articulaire et peu vascularisé (HAS, 2008, p. 19). 30% des lésions du LCA ont lieu lors d’un contact direct avec un autre joueur ou un objet alors que 70% des lésions se produisent sans contact (Griffin et al., 2000, p. 142). Ces lésions sont fréquentes dans les sports impliquant des décélérations, des sauts, des pivots et des mouvements de côtés (Hewett, 2010, p. 234). Trois mécanismes de ruptures sont décrits dans la littérature. Le premier est le mécanisme de valgus, rotation externe et flexion de genou d’environ 90° qui atteint successivement le ligament collatéral tibial, le LCA et le ménisque interne (Kapandji, 2009, p. 132). Un deuxième mécanisme en varus, rotation interne et flexion de genou provoque une rupture du ligament latéral externe et du LCA (Fritschy & Menetrey, 2009, p. 1548). Le troisième mécanisme décrit est une hyperextension de genou qui touche uniquement le LCA (Fritschy et al., 2009, p. 1548 ; Kapandji, 2009, p. 132). De nombreuses études (Brophy, Silvers & Mandelbaum, 2010, pp. 2-3 ; Griffin et al., 2000, pp. 142-146 ; Kaux et al., 2013, pp. 248-250 ; Serpell, Scarvell, Ball Smith, 2012, pp. 3162-3172) ont identifié les facteurs de risque pouvant amener à une rupture du LCA :

facteurs de risques anatomiques : Notch Width Index (NWI), laxité ligamentaire, extensibilité des ischio-jambiers, recurvatum de genou et présence de récepteurs de relaxine dans le LCA,

facteurs de risques intrinsèques: anthropométrie (taille et Indice de Masse Corporelle), hormones, génétique, force et contrôle neuromusculaire, fatigue et antécédents de blessures,

facteurs de risques extrinsèques: position de jeu, vêtements et protections, interface de surface des chaussures, surface de jeu et conditions environnementales.

Comme cité précédemment (cf. 1.1), les femmes et les hommes ne sont pas égaux face aux risques d’entorse du genou. En effet, l’anatomie, la différence de force, le mode de recrutement des ischio-jambiers et le cycle hormonal sont les facteurs augmentant le risque de rupture du LCA chez les femmes (Agel, 2005, p. 524 ; Arendt & Dick, 1995, p. 694 ; Malone, Hardaker, Garrett, Feagin & Bassett, 1993, p. 36 ; Siegrist, 2000).

Traitement de la rupture du LCA

Lors de la rupture du LCA, deux types de traitement sont proposés selon le profil du patient : le traitement conservateur comprenant un aspect fonctionnel et un aspect orthopédique (immobilisation) en cas de lésions associées, ou le traitement chirurgical visant à reconstruire le LCA (Chanussot & Danowski, 2005, p. 46). La HAS a défini les critères suivants orientant vers la reconstruction chirurgicale : instabilité du genou responsable d’une gêne fonctionnelle ou présentant une laxité significative, patient jeune ayant une activité sportive à pivot ou professionnelle à risque (HAS, 2008, p. 19). De plus la demande et la personnalité du patient doivent être pris en compte afin d’adapter au mieux le choix de traitement en relativisant l’importance de facteurs tel que l’âge (Duthon et al., 2008, p. 2745). L’objectif de la reconstruction est de stabiliser le genou, de permettre au patient de reprendre ses activités, en particulier sportives, de limiter le risque de lésion méniscale secondaire et de dégradation cartilagineuse (HAS, 2008, p. 19). Différentes techniques de ligamentoplastie existent. Leurs résultats subjectifs et objectifs globaux sont identiques (HAS, 2008, p. 79). Chacune d’elles présente des avantages et des inconvénients et est choisie en fonction du patient.

Le Tableau 1 ci-dessous, réalisé par Duthon et al. (2008), permet de les comparer. Le choix de la greffe sera fait par le chirurgien selon le profil et les besoins du patient car selon la HAS (2008), il n’y a pas de différences significatives entre une greffe du tendon rotulien (TR) et des ischio-jambiers (TIJ) sur la laxité et l’état fonctionnel du genou du point de vue du patient (p. 79). Cependant les auteurs précisent que la greffe du TR peut être à l’origine d’un flexum de genou et de douleurs antérieures, mais le niveau de reprise sportive est équivalent pour les deux types de greffe (HAS, 2008, p. 79). Le Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) utilise principalement le TR pour les footballeurs, le tendon quadricipital (TQ) pour les skieurs, occasionnellement le TIJ pour des raisons esthétiques chez les femmes et les allogreffes pour des cas exceptionnels (Duthon et al., 2008, p. 2746).

Rééducation Selon la HAS (2008), du fait de “la diversité des lésions (présence de lésions périphériques, etc.), des techniques chirurgicales (type de greffon, moyen de fixation, ligamentisation), des protocoles post-opératoires (appui, chaîne cinétique ouverte, etc.) et des contextes du patient (type de sport et d’activité, antécédents, etc.), il n’est pas possible de décrire un programme type de la rééducation après ligamentoplastie” (p. 36). Comme cité précédemment, la chirurgie du LCA s’effectue chez une population souhaitant reprendre une activité sportive. Un délai de 6 mois avant la reprise de sport à pivot est cité dans la majorité des études (Ardern et al., 2016, p. 5 ; Djian, Rousseau, Bellier & Christel, 2014, p. 159 ; McGrath et al., 2017, p. 3). La rééducation avec le physiothérapeute s’effectue avant l’intervention, puis durant l’hospitalisation et jusqu’à la réhabilitation des fonctions et la réathlétisation (McGrath et al., 2017, p. 3). Comme il n’existe actuellement pas de Gold Standard concernant la rééducation des lésions du LCA, la HAS et le ‘Vade-mecum de Kinésithérapie et rééducation fonctionnelle’ proposent des traitements à partir de plusieurs consensus et revues systématiques (HAS, 2008 ; Xhardez, Wardavoir, Avaux, Beck & Bleton, 2015). Il est conseillé de débuter la rééducation avant l’opération car les patients sont rarement opérés en urgence (HAS, 2008, p. 24). Les traitements de physiothérapie ont pour but de lutter contre le gonflement du genou, la douleur, les raideurs articulaires par la mobilisation articulaire du genou et la tonification des ischio-jambiers qui est le groupe musculaire antagoniste du tiroir antérieur (Xhardez et al., 2015, pp. 193-194).

La rééducation en phase aiguë concerne principalement l’apprentissage de la marche avec les cannes et un léger appui du membre opéré (Xhardez et al., 2015, p. 194). La contraction isométrique du quadriceps et des ischio-jambiers est stimulée ; elle peut être associée à de l’électrostimulation (Xhardez et al., 2015, p. 194). La musculation et la mobilisation active de la cheville, la mobilisation passive du genou, la cryothérapie et la mise en déclive du membre opéré permettent de prévenir les troubles circulatoires et les pertes de mobilité (HAS, 2008, p. 36). Le contrôle neuromusculaire du membre inférieur doit être pratiqué dans les activités de la vie quotidienne et lors de port de charges (Bizzini, Hancock, & Impellizzeri, 2012, p. 304 ; Thomeé & Kvist, 2014, p. 6). Ces différentes propositions peuvent être entreprises dès le lendemain de l’opération. La rééducation secondaire s’oriente vers une récupération maximale des amplitudes articulaires et un renforcement du quadriceps et des ischio-jambiers effectué préférentiellement en chaîne fermée (HAS, 2008, p. 25 ; Xhardez et al., 2015, p. 195). Le contrôle neuromusculaire du membre inférieur doit être pratiqué dans les activités dynamiques de la vie quotidienne et dans les activités physiques spécifiques à chaque patients (Bizzini et al., 2012, p. 304 ; Thomeé & Kvist, 2014, p. 6). Les mouvements simulant les activités physiques pratiqués devront donc être intégrés dans la rééducation. Pour des sports tels que le football ou le basketball, les changements de directions, les décélérations et les sauts seront donc pratiqués progressivement (HAS, 2008, p. 35). Un équilibre entre la mise en charge du membre lésé et du membre sain doit être retrouvé (Xhardez et al., 2015, p. 193).

Table des matières

Introduction
1. CADRE THEORIQUE
1.1. Epidémiologie
1.2. Rappel anatomique et étiologie
1.3. Traitement de la rupture du LCA
1.4. Retour au sport après reconstruction du LCA
1.5. Problématique et questions de recherche
2. MATERIEL ET METHODE
2.1. Population
2.2. Protocole
2.3. Choix des tests
2.4. Choix des sous-groupes
2.5. Analyse statistique
3. RESULTATS
3.1. Facteurs démographiques
3.2. Résultats aux tests physiques et psychologique
3.3. Corrélation entre l’état psychologique et la fonction du genou
3.4. Corrélation entre la fonction du genou et les paramètres physiques
3.5. Influence de l’état psychologique, des paramètres physiques et des caractéristiques de la population sur la fonction du genou
4. DISCUSSION
5. CONCLUSION
Références bibliographiques
Liste des figures
Liste des tableaux
Annexe I : Echelle ACL – RSI
Annexe II : GeNouRoB (GNRB)
Annexe III : Isocinétique
Annexe IV : Triple Hop for Distance (THD)
Annexe V : Dossier patient UOTS
Annexe VI : Base de données
Annexe VII : Table d’interprétation du coefficient de Pearson

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