Soutenance mémoire
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Bords
• Bord supérieur
Il sépare la face diaphragmatique de la face gastrique. Il est crénelé et répond à la paroi de l’hypochondre gauche.
• Bord inférieur
Il sépare la face diaphragmatique de la surface rénale. Il siège entre le diaphragme et la partie supérieure du bord latéral du rein gauche.
Extrémités
• L’extrémité antérieure
Elle est étalée et située latéralement. Elle répond à la l’angle colique gauche et au ligament phrénico-colique.
• L’extrémité postérieure
Elle est arrondie et orientée vers la colonne vertébrale au niveau de la vertèbre thoracique T11.
BASES HISTOLOGIQUES
Macroscopie
La rate foetale est lobulée. Les lobules spléniques sont séparés par des sillons qui normalement disparaissent à l’âge adulte. Cependant ces sillons peuvent persister et provoquer des lacérations spléniques en cas de traumatisme [52,72].
Il peut également persister des lobules spléniques à l’âge adulte. La plus fréquente se situe au bord médial de la rate.
La taille normale de la rate est estimée à 11x4x7 cm avec un poids qui varie entre 100 à 250g [52,72].
Microscopie
La rate est un organe lymphoïde qui s’intègre dans le système réticulo-endothélial. Elle a une structure essentiellement vasculaire (figure 8).
La capsule
La rate est entourée par une capsule conjonctive riche en fibres élastiques et en fibres musculaires lisses doublée à l’extérieur par le revêtement péritonéal. De cette capsule partent les travées de même nature qui cloisonnent la pulpe.
La rate est essentiellement composée de pulpe blanche et de pulpe rouge [72].
La pulpe blanche
La pulpe blanche ou tissu lymphoïde occupe 7% de la masse splénique [72].
Elle est formée par des manchons lymphoïdes péri-artériels, qui sont constitués d’une trame de fibres réticulaires anastomosées enserrant des lymphocytes, des histiocytes, quelques plasmocytes et des cellules granuleuses. Ils s’épaississent par endroit et forment des follicules lymphoïdes. Ces derniers contiennent essentiellement des cellules B et T activateurs mais aussi des cellules réticulaires et dendritiques
La zone marginale
Cette zone est male individualisée morphologiquement elle se situe entre la pulpe blanche et la pulpe rouge. Elle contient des lymphocytes B à mémoire [72].
La pulpe rouge
La pulpe rouge ou tissu vasculaire occupe 79% de la masse splénique. Constituée d’un réseau anastomotique des sinus veineux et reçoit les terminaisons artérielles. Les sinus veineux occupent la plus grande partie de la pulpe rouge. Les sinus contiennent des macrophages, des lymphocytes, des plasmocytes, des granulocytes et des hématies [72].
BASES PHYSIOLOGIQUES
La rate est un organe lymphoïde.
Elle comporte trois zones anatomiques impliquées dans la lutte contre les agents pathogènes : la pulpe rouge, la pulpe blanche et la zone marginale [20].
La pulpe rouge
Largement vascularisée la pulpe permet l’épuration bactérienne par les macrophages, soit par reconnaissance directe de la bactérie non opsonisée, ou le plus souvent après opsonisation de la surface bactérienne.
La zone marginale
Elle contient des lymphocytes B à mémoire produisant les anticorps anti polysaccha-rides capsulaire bactériens permettant la phagocytose des bactéries encapsulées. Ces deux fonctions appartiennent à l’immunité innée et adaptative. Cette dernière se situe essentiellement dans la pulpe blanche.
La pulpe blanche
Les anticorps spécifiques seront produits au niveau de la pulpe blanche suite à l’interaction des lymphocytes B à mémoire de la zone marginale et les lymphocytes T.
Les splénectomies d’hémostase
Elles représentent environ (36% à 37%) des splénectomies. Les causes sont post traumatique ou d’origine iatrogène lors d’une chirurgie abdominale par exemple [22, 62].
les splénectomies pour pathologies non traumatiques
Les splénectomies pour pathologies non traumatiques peuvent être à visée diagnos-tique (17%) ou thérapeutique (47 à 49%) selon les séries [22]. Elles sont indiquées devant les pathologies suivantes :
-les maladies hématologiques bénignes : dans le purpura thrombopénique idiopathique (PTI), la sphérocytose héréditaire, l’anémie hémolytique, la bétathalassémie ou les infections virales (HIV) altérant l’une et/ou l’autre des lignées sanguines, la splénectomie peut être indiquée devant l’échec des traitements médicaux;
-les maladies hématologiques malignes : les syndromes myéloprolifératifs (myélofibrose, leucémie myéloïde chronique ou aiguë, polycythémie) ou lymphoprolifératifs (maladie de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, leucémie lymphoïde chronique [LLC], leucémie à tri- choleucocytes) sont des indications de splénectomie;
-les tumeurs spléniques malignes, primitives ou secondaires : les tumeurs spléniques malignes isolées sont rares. Les principales tumeurs primitives sont le lymphangiosarcome, l’hémangiosarcome, et le lymphome. Les tumeurs spléniques métastatiques sont essentiellement d’origine ovarienne, mammaire, pulmonaire ou cutané (mélanome) ;
-les kystes et les abcès spléniques : essentiellement représentés par les kystes épidermoïdes, les pseudokystes et les kystes parasitaires ;
-autres indications: l’anévrisme, les faux anévrismes spléniques, les torsions sur rate baladeuse et les infarctus spléniques sont aussi des indications de splénectomies.
PREPARATION A L’INTERVENTION
Transfusions
En cas de thrombopénie, la transfusion de plaquettes pré et peropératoire est parfois nécessaire. Si la thrombopénie est sévère, l’administration de corticoïdes ou d’immunoglobulines est indispensable. La présence d’une anémie doit aussi être corrigée avant le geste chirurgical.
Vaccination et antibioprophylaxie
Quinze jours avant toute splénectomie programmée, une vaccination anti pneumocoque, anti méningocoque et anti haemophilus est réalisée. L’antibiothérpie doit être débutée lors de l’induction de l’anesthésie [15].
TECHNIQUES CHIRURGICALES
Type de description : Splénectomie totale par laparotomie pour rate traumatique
Installation
L’opéré est installé en décubitus dorsal sous anesthésie générale. Un billot peut être placé au niveau de la pointe des omoplates pour ouvrir l’angle costo-iliaque. Une sonde nasogastrique est mise en place. L’opérateur se place à droite faisant face aux deux aides. Un seul aide peut suffire si l’on dispose d’un piquet placé à gauche de l’opéré pour y fixer une valve de Rochard [12].
Voie d’abord
C’est une médiane rapide et susceptible d’être très vite agrandie pour traiter d’éven-tuelles lésions associées.
Exploration
L’exploration de l’abdomen est complète. La présence de sang et de caillots dans l’hypocondre gauche et la palpation de la rate confirment l’atteinte splénique. Attention, certaines lésions hépatiques gauches peuvent être trompeuses.
Gestes
Si la lésion est très hémorragique et l’hémodynamique du malade précaire, il est nécessaire de réaliser une hémostase temporaire, en empaumant la convexité de la rate (figure 9).
Mobilisation de la rate : la main gauche exerce une traction douce vers la ligne médiane, de façon à inciser le péritoine pariétal postérieur. Les pôles inférieur et supérieur sont libérés. Le décollement postérieur se fait au doigt. La rate avec la queue du pancréas sont extériorisées dans l’incision. Des champs sont tassés dans la loge splénique et les vaisseaux peuvent être clampés au niveau du pédicule pour limi-ter les pertes sanguines. Le ligament gastro-splénique est sectionné et les vaisseaux courts sont liés. Ligature du pédicule splénique. L’artère et la veine sont liées en-semble ou séparément par des ligatures appuyées et en plusieurs prises si le pédicule est étalé.
Lors de ce temps, il est essentiel d’identifier parfaitement la queue du pancréas. Il faut réviser soigneusement l’hémostase de la loge en retirant progressivement les champs qu’on y avait tassés. Le drainage de la loge splénique et la fermeture pariétale termi-nent l’intervention [12].
Splénectomie partielle par laparotomie
L’anatomie de la rate se prête à la résection partielle car sa vascularisation est terminale et segmentaire.
La technique de splénectomie partielle demande une mobilisation totale de la rate pour faire un bilan topographique complet des lésions.
La quantité minimale de parenchyme splénique nécessaire à une fonction immunologique correcte n’est pas connue mais beaucoup de publications font état de 25% de tissu résiduel [22, 64]. La splénectomie partielle est indiquée lorsque le trau-matisme ne concerne que l’un des deux pôles. L’idéal est de pouvoir faire une ligature élective de l’artère segmentaire qui assure la vascularisation du pôle intéressé (figure 12).
La ligne de section s’effectue à la jonction entre parenchyme vascularisé et parenchyme ischémique, au bistouri électrique ou froid, ou mieux à la pince GIA.
L’hémostase de la tranche de section est assurée de plusieurs façons : par suture directe, par électrocoagulation ou application de fibrine, par des points en « U » prenant la capsule, simples ou le plus souvent appuyés, par l’utilisation de prothèse résorbable permettant de réaliser une compression hémostatique [55].
Complications de la splénectomie
Complications per-opératoires
En per-opératoire, la principale complication est l’hémorragie per-opératoire par plaie du pédicule splénique ou des vaisseaux courts et par décapsulation de la rate [63].
Complications post-opératoires précoces
Les hémorragies post-opératoires sont rares (moins de 5%). Les pancréatites cau-dales, les suppurations pariétales, les abcès sous phréniques, les fistules digestives et les éventrations sont encore plus inhabituelles [63].
Complications post-opératoires tardives
Les deux complications principales sont les complications infectieuses et les complications thrombo-emboliques.
Les complications infectieuses sont bien documentées. Les complications thrombo-emboliques après splénectomie sont peu fréquentes, peu étudiées et ne font pas l’objet de mesures préventives particulières.
Les complications infectieuses
Les Agents pathogènes en cause dans les infections post-splénectomie sont principalement le streptococcus pneumoniae, l’haemophilus influenza et le neisseria meningitidis.
Les complications infectieuses sont surtout les infections respiratoires, les abcès de paroi et les surinfections d’hématomes abdominaux [32].
L’overwhelming post-splenectomy infection (OPSI) est la complication infectieuse la plus redoutable chez le patient splénectomisé. Le germe le plus souvent en cause est streptococcus pneumoniae. La mortalité de l’OPSI est proche de 50% [7,67].
La prévention des infections repose sur l’éducation des patients, l’antibioprophyl axie et la vaccination.
Les complications thrombo-emboliques
Les complications thrombo-emboliques après splénectomie varient de 3 à 10 % selon les séries [74, 59]. Après une splénectomie, une thrombocytose est observée dans plus de 70 % cas [78, 79]. L’intérêt d’un traitement préventif est encore controversé et aucune étude n’a réellement évalué son efficacité [78].
Mortalité
Les causes de décès post-opératoires (moins de 3%) sont essentiellement dues aux hémorragies. La mortalité d’origine infectieuse est de 0,8% soit 50 à 100 fois supé-rieure à celle des populations non splénectomisées [32, 25 ].
Recueil et traitement des données
Le recrutement était fait au niveau des services de médecine interne et de chirurgie générale. Les patients étaient sélectionnés à partir du registre de sortie qui contient les informations générales de tous les malades ayant déjà séjourné dans le service.
Les données étaient collectées à partir des dossiers des patients et des registres de protocoles opératoires, puis recueillies sur une fiche d’enquête standard (cf annexe).
La saisie et l’analyse des données étaient réalisées sur ordinateur grâce aux logiciels Epi-info version 3.5.1 et Windows Excel.
RESULTATS
Données épidémiologiques
Les patients étaient divisés en 2 groupes principaux :
• Le premier groupe était constitué des patients ayant subi une splénectomie en urgence pour rates traumatiques. Ils étaient au nombre de 3 dont 2 hommes et une femme âgés entre 17 et 49 ans avec une moyenne d’âge de 36 ans.
• Le second groupe était constitué de 7 patients opérés en programme réglé pour des pathologies non traumatiques. Ils étaient âgés entre 17 et 67 ans avec une moyenne d’âge de 40 ans. Le sexe masculin était majoritaire, soit 5 hommes pour 2 femmes avec un sex ratio égal à 2,5.
Splénectomie pour rate traumatique (n=3)
Trois patients avaient bénéficié d’une splénectomie pour traumatisme splénique.
Données cliniques
Circonstances du traumatisme
Trois causes de traumatisme splénique étaient observées dans notre étude : 1 cas d’accident de la voie publique, 1 cas de chute d’une hauteur élevée (3 mètres) et 1 cas de traumatisme par rixe.
Signes
Un patient avait un état hémodynamique instable à son arrivée (tableau I).
Deux cas de sensibilités abdominales diffuses associées à une défense étaient notés.
Données paracliniques
Données biologiques
Nos 3 patients avaient une anémie à leur arrivé. Leur taux d’hémoglobine était de 8,8g/dl, 11,2g/dl et 9,1g/dl. Une déglobulisation était notée chez tous les patients et le taux d’hémoglobine de contrôle était de 4,4g/dl , 5,7g/dl e t 9,1g/dl.
Données radiologiques
L’échographie abdominale avait retrouvé 2 cas de ruptures de rate avec hémopéritoine de grande abondance. Un patient a bénéficié d’un scanner abdominal qui a montré une fracture splénique avec destruction du 1/3 de la rate associée à un hémopéritoine de moyenne abondance, un pneumothorax et une contusion rénale gauche (Figure 17).
Données opératoires
Lors de la préparation à l’intervention, deux patients avaient bénéficié d’une transfusion sanguine et de concentrés plaquettaires. La laparotomie médiane était la voie d’abord utilisée pour tous les patients. L’exploration avait permis d’objectiver entre autre un pseudokyste splénique (figure 21) et une torsion de rate balladeuse (figure 22). Aucune chirurgie laparoscopique n’a été réalisée. Tous les patients avaient bénéficié d’une splénectomie totale par décollement premier suivi d’une ligature du pédicule. La splénectomie pour envahissement tumoral de l’angle colique était associée à une colectomie segmentaire et une pancréatectomie caudale.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
I. HISTORIQUE
II. BASES EMBRYOLOGIQUES
III. BASES ANATOMIQUES
1 Anatomie descriptive
1.1 Situation
1.2 Forme et couleur
1.3 Consistance et cohésion
1.4 Dimensions
1.5 Moyens de fixité
2 Rapports
2.1 Face diaphragmatique
2.2 Face viscérale
2.3 Bords
2.4 Extrémités
3 Vascularisation
3.1 Artère splénique et segmentation
3.3 Lymphatiques
3.4 Innervation
IV. BASES HISTOLOGIQUES
1 Macroscopie
2 Microscopie
2.1 La capsule
2.2 La pulpe blanche
2.3 La zone marginale
2.4 La pulpe rouge
V. BASES PHYSIOLOGIQUES
1.La pulpe rouge
2. La zone marginale
3.La pulpe blanche
VI. INDICATIONS
1. Les splénectomies d’hémostase
2. Les splénectomies pour pathologies non traumatiques
VII. PREPARATION A L’INTERVENTION
1. Transfusions
2. Vaccination et antibioprophylaxie
VIII. TECHNIQUES CHIRURGICALES
1. Type de description: Splénectomie totale par laparotomie pour rate traumatique.
1.1 Installation.
1.2 Voie d’abord.
1.3 Exploration.
1.4 Gestes
2. Variantes
2.1 Splénectomie totale par laparotomie pour pathologies non traumatiques
2.1.1 Installation
2.1.2 Voie d’abord
2.1.3 Exploration
2.1.4 Gestes
2.2 Splénectomie partielle par laparotomie
2.3 Splénectomie par laparoscopie
2.3.1Splénectomie totale en décubitus latéral droit
2.3.2 La splénectomie par laparoscopie avec assistance manuelle
2.3.3 Splénectomie partielle par coelioscopie
3. Résultats
3.1 Complications de la splénectomie
3.1.1 Complications per-opératoires
3.1.2 Complications post-opératoires précoces
3.1.3 Complications post-opératoires tardives
3.2 Mortalité
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
1. Cadre de l’étude
2. Type d’étude
3. Critères de sélection
3.1 Critères d’inclusion
3.2 Critères de non inclusion
4. Paramètres étudiés
5. Recueil et traitement des données
II. RESULTATS
1. Données épidémiologiques
2. Splénectomie pour rate traumatique
2.1 Données cliniques
2.1.1 Circonstances du traumatisme
2.1.2 Signes
2.2 Données paracliniques
2.2.1 Données biologiques
2.2.2 Données radiologiques
2.3 Indications des splénectomies
2.4 Données opératoires
3. Splénectomie pour pathologies non traumatiques
3.1 Données cliniques
3.2 Données paracliniques
3.2.1 Hémogramme
3.2.2 Scanner abdominal
3.3 Données opératoires
4. Suites opératoires
III. DISCUSSION
1. Indication des splénectomies pour rate traumatique
1.1 Eléments d’indication de la splénectomie
1.1.1 Patient hémodynamiquement instable
1.1.2 Patient hémodynamiquement stable
1.2 Données opératoires
2. Indication des splénectomies pour pathologies non traumatiques
3.1 Eléments d’indication de la splénectomie
2.2 Principales indications de la splénectomie.
2.3 Données opératoires
3. Résultats
CONCLUSION
REFERENCES
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