Splanchnicectomies chimiques préopératoires

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Forme et morphologie générale

Le pancréas est une glande de couleur blanc rosé, d’aspect finement lobulé, de consistance ferme mais friable, grossièrement triangulaire à base droite et à sommet gauche, allongé transversalement, aplati d’avant en arrière. A l’extrémité droite, volumineuse, se trouve la tête. A la tête fait suite l’isthme, rétréci puis le corps allongé s’effilant en queue.

La tête

Quadrangulaire et aplatie d’avant en arrière, elle est littéralement jantée dans la concavité de l’anse duodénale. Son bord supérieur, présente, à décrire, une dépression : c’est l’échancrure duodénale encadrée par deux tubercules : l’un rétro-duodénal ou tubercule omentale ; l’autre pré-duodénal ou tubercule de Grégoire.
La tête du pancréas présente à son extrémité inféro-gauche le crochet ou petit pancréas de Winslow qui est un prolongement situé en arrière de la veine mésentérique supérieure. Sur le développement du crochet, Calas donne les précisions suivantes [13] :
– en arrière de la veine mésentérique : 41 %
– atteignant l’intervalle artère-veine : 32 %
– en arrière de l’artère mésentérique : 15 %
– au-delà de l’artère : 12 %.
La séparation du petit pancréas de la veine mésentérique est un temps délicat de la duodénopancréatectomie céphalique.

Le corps

Triangulaire à la coupe, on lui connaît trois faces : une antérieure, une postérieure et une inférieure. Sur son bord supérieur est retrouvé le tubercule pancréatique de Rouvière.

L’isthme

Portion rétrécie entre le corps et la tête.

La queue

De forme variable, tantôt aplatie et mince, tantôt arrondie et régulière, elle est creusée d’une gouttière réservée à l’artère splénique.

Les dimensions

Le pancréas mesure 18 à 20 cm de longueur pour une hauteur de 4 à 5 cm au niveau de la tête, 3 à 4 cm au niveau du corps pour une épaisseur de 2 cm. Son poids est d’environ 80 grammes.

Les canaux excréteurs du pancréas

La pancréatographie opératoire a précisé leur anatomie. Trois canaux présentent une fréquence et une régularité de trajet suffisantes. Ces canaux sont objectivés sur les figures 2, 3 et 4.

Le canal principal de Wirsung

Parcourant toute l’étendue de la glande, son trajet est d’abord quasi-rectiligne au niveau du corps et de la queue avant d’amorcer une inflexion vers le bas au voisinage du col, se dirigeant en arrière et à droite avant de redevenir sensiblement transversal à sa terminaison.
Sa profondeur est variable : central au niveau de la queue, le canal de Wirsung est plus proche de la face antérieure au milieu de la tête du pancréas, situé au tiers moyen en hauteur.
Son diamètre croît de gauche à droite, atteignant 2,5 à 3 mm à la tête ; diminué de moitié au rétrécissement terminal. Ses affluents, nombreux, s’implantent perpendiculairement. Il s’abouche avec la portion terminale du cholédoque, à la partie interne du deuxième duodénum. Sa terminaison est entourée du sphincter d’Oddi qui comprend un sphincter commun, un sphincter propre au cholédoque et un troisième propre au Wirsung.

Le canal de Santorini

Beaucoup plus grêle et plus superficiel, de siège uniquement céphalique, il se détache du canal de Wirsung au moment de l’inflexion de ce dernier dont il continue la direction. Il n’atteint le duodénum que deux fois sur trois au niveau de la petite caroncule, située à mi-distance entre la grande caroncule et le genu superius. Parfois il est situé au genu superius, constituant alors un danger lors du décollement excessif du premier duodénum.
Dix fois sur cent, la petite caroncule donne issue à la majeure partie de la sécrétion. Aussi est-il essentiel d’éviter sa lésion chirurgicale.

Le canal inférieur de la tête

Il draine la majeure partie du segment céphalique sous-jacent au canal de Wirsung ainsi que le pancréas. Affluent du canal de Wirsung qu’il aborde par le bas, il s’ouvrirait souvent dans le duodénum. Il existe parallèlement des canaux accessoires comme le montre les figures 2 et 3.

Rapports du pancréas

Tête du pancréas

Il est littéralement encastré dans le cadre duodénal. Cette adhérence commence à environ 3 cm du pylore (Wiart) au croisement de l’artère gastroduodénale à la face postérieure du premier duodénum. Les connexions entre duodénum et pancréas ont été précisées par Couinaud et Poulain [16].
La première portion du duodénum est toujours séparable du pancréas : ils ne sont liés que par de petits vaisseaux que l’on peut lier et sectionner.
Le deuxième duodénum contracte une adhérence intime avec le pancréas, centré autour de l’abouchement du canal de Santorini.
Le troisième duodénum est facile à séparer du pancréas, par un plan de clivage très lâche, comblé par des feuillets péritonéaux et des éléments vasculo-nerveux. Le quatrième duodénum est à distance du tissu pancréatique et il suffit, pour le libérer, de couper les vaisseaux, émanés en arcades, au ras du duodénum en prenant garde aux premières artères jéjunales.
Duodénum et pancréas sont compris dans une loge commune comme le montre la figure 6 limitée :
– en avant : par le péritoine pariétal définitif barré par la racine du méso colon transverse.
– en arrière : par les différentes zones d’accolement ; Fascia de Treitz à droite accolant le duodénum et la tête du pancréas, accolement du mésogastre postérieur à gauche accolant le corps pancréatique.
A l’intérieur de la loge péritonéale, le duodéno-pancréas contracte des rapports communs avec :
– le cholédoque qui, à la face inférieure du pédicule hépatique, croise la face postérieure du premier duodénum dont il est séparé par le tubercule omentale. Il descend ensuite en arrière de la face postérieure de la tête pancréatique où il se creuse une gouttière en décrivant une courbe à concavité supérieure et droite. Il s’accole au canal de Wirsung et se termine au niveau de l’ampoule de Vater, entouré par le sphincter d’Oddi ;
– l’origine de la veine porte, située en arrière de la face postérieure de l’isthme, un peu à droite de la ligne médiane, à hauteur de la deuxième vertèbre lombaire. Cette origine est formée par la réunion à angle droit de la veine splénomésaraique (réunion de la veine mésentérique inférieure et de la veine splénique) et de la veine mésentérique supérieure. La veine porte est plaquée à la face postérieure du pancréas dont elle est rendue solidaire par le fascia de Treitz. Elle monte obliquement en haut et un peu à droite croisant la face postérieure du deuxième duodénum ;
– les vaisseaux mésentériques supérieurs avec l’artère naissant de l’aorte, en arrière de l’isthme. Elle s’insinue entre le bord inférieur de l’isthme et le petit pancréas dont elle croise la face antérieure et pénètre dans la racine du mésentère après avoir croisé la face antérieure du troisième duodénum. La veine, à droite de l’artère, suit le même trajet et participe au confluent portal.
– les arcades vasculaires pancréatico-duodénales (voir vascularisation).
En dehors de la loge, le duodéno-pancréas répond :
* en avant : au méso colon transverse contenant l’arcade de Riolan.
– la partie susméso-colique de la tête du pancréas répond :
• à droite : à la face inférieure du foie et à la vésicule biliaire qui est parfois reliée au genu superius par le ligament cystico-duodénal.
• à gauche : la tête pancréatique répond au prolongement droit de la bourse omentale.
– la partie sous méso-colique répond :
• au pédicule mésentérique supérieur ;
• plus à droite, le pédicule colique supérieur droit ;
• plus à distance, le colon transverse.
*en arrière, le duodéno-pancréas répond par l’intermédiaire du Fascia de Treitz à la veine cave inférieure. Plus à gauche, l’aorte donnant naissance à la mésentérique supérieure, aux artères rénales, à la mésentérique inférieure. A droite de la veine cave, les rapports sont constitués par le pédicule rénal droit, à l’origine de l’uretère et aux vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens.

Corps et queue du pancréas

Ils sont entièrement sus mésocolique. Presque entièrement contenu dans une loge péritonéale limitée en arrière par le mésogastre postérieur accolé qui le fixe au plan postérieur, en avant par le péritoine pariétal postérieur définitif. Ils sont logés sur son bord inférieur par la racine du mésocolon transverse. La queue est contenue dans l’épiploon pancréaticosplénique reliant le bord postérieur de la rate au plan postérieur.
 A l’intérieur de la loge péritonéale, Le pancréas gauche répond :
• Essentiellement aux vaisseaux spléniques.
• A la veine mésentérique inférieure, qui a un trajet d’abord vertical, le long de l’angle duodéno-jéjunal au niveau duquel elle se coude presque à angle droit, décrivant une courbe à concavité inférieure et droite surplombant l’angle duodéno-jéjunal et formant avec l’artère colique supérieure gauche l’arc vasculaire de Treitz.
• Aux lymphatiques suivant le trajet des vaisseaux spléniques.
 A l’extérieur de la loge péritonéale.
Le pancréas gauche répond :
• En avant : à l’arrière-cavité des épiploons et par elle au corps de l’estomac.
• En arrière, par l’intermédiaire du mésogastre postérieur accolé, à l’aorte abdominale donnant naissance à l’artère mésentérique supérieure et à l’artère rénale droite. La veine rénale gauche s’insinue entre l’aorte et la mésentérique supérieure.
 Plus en dehors, les rapports se font avec le pédicule rénal, la face antérieure du rein gauche et la surrénale gauche.
 Tout en dehors, la queue du pancréas, dans l’épiploon pancréatico-splénique répond au versant rétro hilaire de la face interne de la rate.
Ces rapports souvent intimes expliquent la splénectomie associée lors d’une pancréatectomie gauche.

Vascularisation et innervation du pancréas

Artères (figures 7 ; 8)

Classiquement, on distingue deux arcades artérielles :
– l’arcade supérieure, entièrement rétro-pancréatique, est formée par la pancréatico-duodénale supérieure droite, née de la gastroduodénale qui croise la face antérieure du cholédoque derrière le premier duodénum, descend en arrière de la tête du pancréas, croise la face postérieure du cholédoque dans son segment terminal et s’anastomose avec la branche supérieure de la pancréatico-duodénale gauche, née de la mésentérique supérieure.
– l’arcade inférieure, pré puis rétro-pancréatique, formée par la pancréatico-duodénale inférieure droite, née de la gastroduodénale.
D’abord pré-pancréatique, elle s’insinue ensuite entre le bord circonférentiel du pancréas et le deuxième duodénum, immédiatement au-dessous de l’ampoule de Vater, pour devenir rétro pancréatique et s’anastomoser, à la face antérieure de la tête, avec la branche inférieure de la pancréatico-duodénale gauche, née de la mésentérique.
La première, voire la deuxième artère jéjunale peut naître d’un tronc commun formé par les artères pancréatico-duodénales inférieures gauches ; d’où le danger de dévasculariser la première anse jéjunale, lors de la section des artères pancréatiques.
– une troisième arcade est formée par l’artère pancréatique dorsale, née de la splénique, près de son origine, parfois du tronc cœliaque ou de l’hépatique. Verticale, elle descend, en arrière du col du pancréas ; elle abandonne, en règle, deux branches droites pour la tête du pancréas dont certains rameaux, passant en arrière du tronc mésentérico-portal, saignant lors du dégagement rétro veineux du pancréas (Couinaud) [16].
L’artère dorsale s’incurve vers la gauche, derrière le bord inférieur de l’isthme, le long du bord inférieur du corps de la glande. Ou encore, elle se bifurque en :
• une branche gauche (artère pancréatique inférieure ou transverse), satellite du bord inférieur du corps ;
• une branche droite, pré-croisant la tête pour s’anastomoser à la pancréatico-duodénale inférieure droite, formant l’anse de Kirk.
La vascularisation corporéocaudale peut se faire suivant 3 types (D. Melliere) :
• le corps n’est vascularisé que par l’artère splénique ;
• il existe plusieurs arcades parallèles, formées par une ou plusieurs artères pancréatiques transverses, anastomosées à gauche ;
• l’irrigation corporéocaudale peut être assurée par une ou plusieurs artères
transverses qui ne s’anastomosent pas avec la splénique. La vascularisation est alors totalement ou partiellement terminale et indépendante de la splénique.
La naissance, très à droite voire de la gastroduodénale des artères transverses explique le risque d’ischémie d’un territoire important lors de la section isthmique du pancréas.
N.B: la naissance de l’artère hépatique droite de la mésentérique supérieure avec un trajet parfois intra parenchymateux expliquerait certaines nécroses hépatiques constatées après duodéno-pancréatectomie.
De même, la naissance des vaisseaux coliques supérieurs (surtout gauches) de la pancréatique dorsale expliquerait le risque de nécrose colique après duodéno-pancréatectomie. Les figures 7 et 8 nous montrent la vascularisation artérielle du pancréas.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE I : RAPPEL ANATOMIQUE DU PANCREAS
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Situation
I.1.2. Forme et morphologie générale
I.1.2.1. La tête
I.1.2.2. Le corps
I.1.2.3 L’isthme
I.1.2.4. La queue
I.1.3. Les dimensions
I.1.4. Les canaux excréteurs du pancréas
I.1.4.1. Le canal principal de Wirsung
I.1.4.2. Le canal de Santorini
I.1.4.3. Le canal inférieur de la tête
I.1.4.4. Systématisation des canaux excréteurs du pancréas
I.1.5. Structure
I.1.6. Péritonisation et moyens de fixité
I.2. Rapports du pancréas
I.2.1. Tête du pancréas
I.2.2. Corps et queue du pancréas
I.3.1- Artères
I.3.2. Veines
I.3.3. Lymphatiques
I.3.4. Innervation
CHAPITRE II : RAPPEL HISTOLOGIQUE ET HISTOPATHOLOGIQUE
II.1. Histologie du pancréas
II.1.1. Structure
II.1.1.1. Eléments constitutifs
II.1.1.1.1. Formation glandulaire exocrine
II.1.1.1.2. Charpente conjonctive
II.1.1.2. Architecture
II.1.2. Histophysiologie
II.1.2.1. Sécrétion du suc pancréatique
II.1.2.1.1. Les cellules des acini pancréatiques
II.1.2.1.2. Les cellules des canaux excréteurs
II.1.2.2. Mise en jeu de la sécrétion pancréatique
II.2. Histopathologie du pancréas
II.2.1. Tumeurs bénignes
II.2.1.1. Adénomes
II.2.1.2. Tumeurs conjonctives et nerveuses
II.2.2 Tumeurs malignes et primitives
II.2.2.1. Carcinomes
II.2.2.1.1. Aspects macroscopiques
II.2.2.1.2. Aspects microscopiques
II.2.2.1.3. Aspects évolutifs
II.2.2.1.4. Aspects pronostiques
II.2.2.2. Sarcomes
II.3. Classification des tumeurs du pancréas
II.4. Extension des tumeurs malignes
CHAPITRE III : EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS DU PANCREAS
III.1. Epidémiologie descriptive
III.1.1. Données globales
III.1.2. Facteurs géographiques
III.2. Epidémiologie analytique
III.2.1. Facteurs environnementaux
III.2.1.1. Facteurs protecteurs
III.2.1.2. Facteurs toxiques
III.2.1.2.1. Le tabac
III.2.1.2.2. Alcool et café
III.2.1.2.3. Facteurs alimentaires
III.2.1.2.4. Facteurs chimiques et exposition professionnelle
III.2.2. Facteurs personnels
III.2.2.1. Facteurs génétiques et familiaux
III.2.2.2. Diabète et carcinome pancréatique
III.2.2.3. Obésité et carcinome
III.2.2.4. Pancréatite chronique et carcinome
III.2.2.5. Tumeurs kystiques du pancréas
III.2.2.6. Autres associations
CHAPITRE IV : SIGNES CLINIQUES
IV.1. Type de description : adénocarcinome de la tête du pancréas
IV.1.1. Signes cliniques
IV.1.2. Signes paracliniques
IV.1.2.1. Biologie
IV.1.2.2. Imagerie
IV.1.3. Evolution
IV.2.1. Formes topographiques
IV.2.1.1. Adénocarcinome du corps et de la queue
IV.2.1.2. Formes anatomocliniques
IV.2.1.2.1. Tumeurs bénignes solides du pancréas exocrine
IV.2.1.2.2. Tumeurs kystiques du pancréas
CHAPITRE V : TRAITEMENT
V.1. Buts
V.2. Moyens et méthodes
V.2.1. Médicaux
V.2.1.1. Moyens antalgiques
V.2.1.2. Traitements hormonaux
V.2.1.3. Chimiothérapie
V.2.2. Moyens physiques
V.2.3. Moyens endoscopiques
V.2.3.1. Types de prothèses
V.2.3.2. Endoprothèses biliaires
V.2.3.3. Endoprothèses digestives
V.2.4. Traitement chirurgical
V.2.4.1. Voies d’abord et exploration chirurgicale du pancréas
V.2.4.2. Traitement chirurgical curatif
V.2.4.2.1. Les pancréatectomies
V.2.4.2.1.1. Classification
V.2.4.2.1.2. La duodéno-pancréatectomie céphalique
V.2.4.2.1.3 La spléno-pancréatectomie
V.2.4.2.1.4 Pancréatectomie subtotale
V.2.4.2.1.5. Pancréatectomie totale [
V.2.4.3. Traitement chirurgical palliatif
V.2.4.3.1. Dérivations biliaires
V.2.4.3.3. Splanchnicectomies
V.2.4.3.3.1. Les splanchnicectomies chirurgicales
V.2.4.3.3.2. Splanchnicectomies chimiques préopératoires
V.2.4.3.3.3. Splanchnicectomie sous thoracoscopie
V.3. Indications
V.3.1. Tumeurs résécables
V.3.2. Tumeurs non résécables
V.4. Résultats et pronostic
V.4.1. Taux de résécabilité
V.4.2. Résultats des résections pancréatiques
V.4.2.1. Mortalité et morbidité post-opératoires
V.4.2.2. Survie et facteurs pronostiques
V.4.2.2.1. Chirurgie curatrice
V.4.2.2.2. Résultats de la chirurgie palliative
V.4.2.2.3. Cancers avancés
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
CHAPITRE I : MALADES ET METHODE
I.1. Type et période d’étude
I.2. Cadre d’étude
I.2.1. Situation géographique
I.2.2. Locaux
I.2.3 Personnel
I.2.4 Activités
I.3. Méthodologie
I.4. Critères d’inclusion
I.5. Paramètres d’études
I.6. Recueil et traitement de données
CHAPITRE II : RESULTATS
II.1.1. Selon le sexe
II.1.2. Selon l’âge
II.1.3. Terrain
II.1.3.1. Diabète
II.1.3.2. Tabac
II.1.3.3. Café et Alcool
II.1.3.4. Autres pathologies associées
II.2. Clinique
II.2.1. La durée d’évolution
II.2.2. Ictère cutanéomuqueux
II.2.2.1. Taux
II.2.2.2. Caractère
II.2.3. Douleur abdominale
II.2.3.1. Taux
II.2.3.2. Caractères
II.2.4. Amaigrissement
II.2.4.1. Taux
II.2.4.2. Caractères
II.2.5. Grosse vésicule biliaire
II.2.5.1. Taux
II.2.5.2. Caractères
II.2.6. Masse abdominale
II.2.6.1. Taux
II.2.6.2. Caractères
II.3. Paraclinique
II.3.1. La biologie
II.3.2. Résultats de l’imagerie médicale
II.3.2.1. Résultats de l’échographie
II.3.3. Les découvertes peropératoires
II.4. Traitement et évolution
II.4.1. Aspects thérapeutiques
II.4.1.1. Traitement médical
II.4.1.2. Traitement chirurgical
II.4.1.2.1. Les dérivations biliaires
II.4.1.2.2. Les dérivations digestives
II.4.2. Morbidité et mortalité
II.4.2.1. Morbidité
II.4.2.2. Mortalité
II.4.3. Survie
CHAPITRE III : DISCUSSION
III.1. Epidémiologie
III.1.1. Fréquence
III.1.2. Sexe
III.1.3. Age
III.1.3. Terrain
III.2. Clinique
III.3. Paraclinique
III.3.1. Biologie
III.2. Imagerie
III.4. Aspects thérapeutiques
III.4.1. Données générales
III.4.2. Traitement chirurgical
III.4.2.1. Traitement curatif
III.2.2. Traitement palliatif
III.3. Morbidité
III.4. Mortalité
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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