Soutenance mémoire
INTRODUCTION
La tuberculose est une maladie infectieuse, contagieuse due à une bactérie : Mycobaterium tuberculosis ou Bacille de Koch (1). Il y a cent ans environ que la prévention et le traitement antituberculeux ont été élucidés, alors qu’à notre ère de médecine moderne, elle tue encore 2 à 3 millions de personnes. Et comme s’il fallait en rajouter, l’existence d’échec, de rechute et d’abandon au traitement qui constitue le retraitement tuberculose, contribue largement à l’aggravation de cette situation. Certes, c’est une maladie sociale douloureuse et préoccupante surtout dans les pays du tiers monde ; mais un malade même en retraitement tuberculose peut être déclaré guéri si son dernier contrôle bacilloscopique est négatif après une chimiothérapie adéquate. Or, le terme de «guérison» qui signifie donc négativité de l’examen de crachat à la fin du traitement, ne renseigne guerre sur la fonction ventilatoire du poumon. Seule l’Exploration Fonctionnelle Respiratoire objective l’état de l’appareil respiratoire. Face à cette situation, il existe aujourd’hui une méthode simple, facile à appliquer et moderne qu’est la spirométrie. Elle peut détecter cet impact sur la fonction respiratoire. D’où le choix de notre étude intitulée : « Spirométrie chez les tuberculeux en retraitement déclarés guéris » A part l’introduction et la conclusion, le plan classique va être adopté pour aborder le sujet :
– rappels en première partie,
– notre étude proprement dite en deuxième partie,
– commentaires et suggestions en troisième partie.
Agent causal
C’est Mycobacterium tuberculosis qui appartient à la famille des mycobacteriaceae de l’ordre des actinomycetales. Sur l’espèce, on dénombre actuellement plus de 60. Il existe un seul genre qui est le «mycobacterium». Il y en a deux groupes :
• Les mycobactéries typiques (pathogènes strictes) :
-Mycobacterium tuberculosis,
– Mycobacterium bovis,
– Mycobacterium africanum,
– Mycobacterium leprae,
– Mycobacterium Para tuberculosis.
• Les Mycobacterium atypiques (pathogène potentielle ou facultatif).
b) Caractères morphologiques : Mycobacterium tuberculosis est un bacille droit ou légèrement incurvé de 2 à 5 µm de long sur 0,2 à 0,3 µm de large, immobile, non capsulé et non sporulé.
c) Constitution chimique : La paroi de BK est composée de cire, de cord factor, des mycosides et surtout d’acide mycolique.
d) Caractères tinctoriaux : La paroi grâce à ses constituants est une véritable barrière hydrophobe tout autour de la cellule, en fixant la fuschine et la retenant au niveau du cytoplasme, et aussi une barrière physique prévenant l’action décolorante des acides et des alcools. Même si les BK sont du gram (+), ils ont le caractère fondamental d’être acido-alcoolo résistant d’où le nom de BAAR.
e) Habitat : Le BK infecte essentiellement l’homme avec une prédilection pour l’appareil pulmonaire.
f) Mode de transmission (18)(19) : C’est un bacille aérobie strict. Il se transmet par voie aérienne. Lorsqu’une personne atteinte de tuberculose pulmonaire est bacillifère, les germes contenus dans ses poumons vont être propulsés dans l’air quand il tousse, éternue, parle à haute voix, chante, crache ou même postillonne. Ainsi une personne atteinte de TPM+ peut infecter 20 à 30 personnes en 2 ans.
i) Caractères biochimiques avec :
– la production d’acide nicotinique ou ni acine,
– la présence de nitrate réductase, catalase et ure ase,
– la résistance à l’hydrazide d’acide thiophène – 2 – carboxylique,
– la sensibilité au pyrazinamide.
j) Vitalité et Sensibilité : Le BK résiste au froid, au désinfectant, aux détergents et à la dessiccation. Mais il est sensible à la chaleur, à la lumière soleil ultraviolet, aux rayons X et à l’alcool 70°C.
k) Pouvoir pathogène : Il le doit à sa capacité de se multiplier
TEP
Par dissémination hématogène, les BK peuvent infecter différents organes, à savoir :
a) tuberculose thoracique (3) : La tuberculose ganglionnaire, les pleurésies, péricardite tuberculeuse.
b) tuberculose extra thoracique : A savoir :
– tuberculose de la sphère ORL sous forme d’otite, de parotide et de laryngite tuberculeuse qui domine ce tableau (43);
– tuberculose abdominale à suspecter devant une «ascite isolée fébrile » dont 100 cas ont été observés par RAMANANDRAISOA au CHU de Befelatanana en 1999 (44) ;
– Tuberculose urogénitale dont l’expression est dominée par la douleur lombaire chez l’homme avec un polymorphisme clinique important et par les problèmes gynécologiques chez les femmes (45) (46) ;
– Tuberculose ostéoarticulaire ou mal de Pott avec séquelle dans la plupart des cas (47) ;
– Tuberculose cutanée à expression variable (48);
– Tuberculose mammaire ;
– Tuberculose miliaire qui sanctionne surtout chez les enfants le non-respect de l’application des moyens préventifs anti-tuberculeux (49)
Paramètres liés aux malades
L’âge (tableau n° 1) : Dans notre étude, les âges extrêmes sont de 22 et 58 ans. L’âge moyen est de 37,33 ans. Parmi les 30 malades recrutés, 26 (c’est à dire 86,67%) sont âgés de 20 à 50 ans. En Turquie, une étude faite récemment a obtenu à peu près le même résultat. Les 101 malades en retraitement tuberculeux sont âgés de 17 à 18 ans et 65,5% d’entre eux sont âgés de 18 à 42 ans (62). Leowski a déclaré que la fréquence de la tuberculose se situe précisément entre 20 à 50 ans (63). Donc, notre résultat rejoint celui de la littérature et des autres pays. La tuberculose touche le groupe d’âge le plus actif de la population et ceci a un impact socio-économique non négligeable. Elle est reconnue comme un énorme système de production de pauvreté (10).
Le sexe (tableau n° 2) : Le sexe masculin prédomine avec 66,67% ( N=20) contre 33,33% (N=10) de sexe féminin. Le sexe ration est de 2,03 en faveur des hommes. Cette prédominance masculine en terme de retraitement de la tuberculose était déjà identifiée de 1995 à 1997, lors d’une étude menée par RAKOTOSOA à l’Institut d’hygiène sociale Analakely. Chez les 281 malades en retraitement tuberculeux étudiés, le sexe ratio était de 1,86 toujours en faveur des hommes (64).
La profession (tableau n°3) : Notre résultat montre qu’en retraitement de la tuberculose, les chauffeurs sont placés en premier rang avec 23,34 % de la population étudiée (N=7). Une étude faite en 2000 dans la capitale révèle que le long voyage, les déplacements fréquents ou d’éventuelles circonstances imprévues amènent les chauffeurs au non respect des conditions de traitement d’où la fréquence d’abandon, d’échec ou de rupture de traitement dans ce domaine (65). Les employés de la zone franche occupent le deuxième rang, avec un taux de 16,67% (N=5) des malades recrutés. On reconnaît que plusieurs d’entre eux ont un revenu faible alors que les conditions de travail sont dures. Les employés de bureau, commerçants, cultivateurs et autres (ménagères, maçon, chômeurs) sont aux troisièmes rangs. Ils occupent 13,33 % soit 4 malades pour chaque domaine. La tuberculose est présente dans tous les domaines, y compris chez les institutrices et les étudiants même s’ils n’occupent chacun que 6,66% (N=1) de la population étudiée. La pauvreté alimente la tuberculose déclare l’OMS (10), donc, on peut en conclure que le revenu joue un rôle très important.
Le lieu de provenance (tableau n°4) : Dans notre étudie, 3,33% venait de province ; 63,33% proviennent dans la zone suburbaine (N=19) et 33,33% (N=10) de la zone urbaine. Cette prédominance peut s’expliquer par le fait que notre cadre d’étude se situe en milieu suburbain. Rappelons que la distance entre le lieu d’habitation et le CDT est connue comme un facteur de retraitement de la tuberculose. Selon CHAULET : l’assiduité des malades diminue de moitié par personne pour chaque augmentation de kilomètre entre le domicile et l’unité de soins (66). Les conditions de vie des 30 malades en retraitement tuberculose recrutés se résument ainsi :
– Prédominance de sexe masculin avec un taux de 66,67%,
– Tranches d’âges de 20 à 50 ans pour 86,67%,
– Faible revenu et habitation en milieu suburbaine pour 63,33%.
CONCLUSION
Notre étude qui a traitée la «spiromètre chez les tuberculeux en retraitement déclarés guéris. » s’est déroulée dans le CHU de Fenoarivo, une des structures de référence nationale en matière de tuberculose. Huit mois ont été nécessaires pour pouvoir suivre trente malades. Nous avons observé que : Le retraitement de la tuberculose concerne surtout le sexe masculin en 66,67%, l’âge de productivité (20 à 50 ans) est ciblé à 86,67%. Compte tenu des professions et des lieux de provenance, il apparaît que ces malades appartiennent à une couche sociale défavorisée. La catégorie de retraitement tuberculeuse est dominée à 50% par l’abandon du traitement. La rechute et l’échec au traitement occupent respectivement 33,33% et 16,67%. La toux reste le motif principal de consultation des nouveaux cas à 76,67%. Chez les malades en retraitement, c’est l’hémoptysie qui occupe la première place (40%). Aucun syndrome obstructif n’est observé du point de vue résultat spirométrique. 13,33% des échantillons étudiés ont un syndrome normal ; 33,33% ont un syndrome mixte et les 53,33% restant ont un syndrome restrictif. Le test X2 est statistiquement significatif pour le syndrome normal et la rechute ; le syndrome mixte et l’échec ainsi que le syndrome restrictif et la reprise. Mais il importe de souligner que le test Q de Yule montre une liaison très forte (Q = 1) entre la notion de tabagisme et les résultats spirométriques. En bref, ces résultats nous montrent que le retraitement de la tuberculose même guéri bactériologiquement entrave la santé pulmonaire des sujets concernés qui sont en majorité les piliers de la société. Ainsi, un suivi systématique de la fonction ventilatoire par l’examen de la spirométrie est fortement conseillé.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1-1 CONSIDERATIONS GENERALES
1-1-1 Dans le monde
1-1-2 A Madagascar
1-1-3 Indicateurs utilisés
1-2 TUBERCULOSE PULMONAIRE
1-2-1 Bactériologie
1-2-2 Physio-anatomopathologie
1-2-3 Expression clinique
1-2-4 Diagnostics
1-2-5 Autres formes de la tuberculose
1-2-6 Retraitement tuberculose
1-2-7 Traitement
1-3 EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
1-3-1 Rappel théorique
1-3-2 Spiromètre
1-3-3 Principaux paramètres
1-3-4 Grands syndromes
1-3-5 Test de réversibilité
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
2-1 MATERIELS
2-1-1 Cadre d’étude
2-1-2 Appareil utilisé
2-2 METHODES
2-2-1 Recrutement des patients
2-2-2 Sélection des patients
2-2-3 Tests statistiques
2-2-4 Paramètres à étudier
2-3 RESULTATS
2-3-1 Paramètres liés aux malades
2-3-2 Paramètres liés à la maladie
2-3-3 Paramètres liés aux résultats spirométriques
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
3-1 Commentaires
3-2 Suggestions
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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