Spermogramme et Spermocytogramme

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Système artériel testiculaire :

La vascularisation artérielle comprend trois artères : l’artère testiculaire ou spermatique, l’artère déférentielle et l’artère crémastérique.

L’artère testiculaire ou spermatique :

Elle nait le plus souvent de l’aorte abdominale, 2 à 5 cm en dessous des artères rénales. L’artère spermatique a un trajet rétropéritonéal et pénètre dans le canal inguinal. Elle se situe au centre du cordon en arrière du plexus veineux antérieur et en avant du canal déférent. Elle donne deux collatérales destinées à l’épididyme (antérieure pour la tête de l’épididyme et postérieure pour le corps et la queue).
L’artère spermatique se termine au-dessous du bord postéro-supérieur du testicule en deux branches interne et externe assurant la vascularisation testiculaire.

L’artère déférentielle :

Elle provient de l’artère vésiculo-déférentielle qui nait de l’artère iliaque interne ou hypogastrique. Elle vascularise le déférent et le suit le long de son trajet. Elle se termine par deux ou trois branches au niveau de la jonction épididymo-déférentielle.
L’une de ses branches établit, le plus souvent, une anastomose avec la branche épididymaire postérieure de l’artère testiculaire, une autre pouvant vasculariser directement le pôle postéro-inférieur du testicule.

L’artère crémastérique ou artère funiculaire :

Elle naît de l’artère épigastrique inferieure issue de l’artère iliaque externe. Elle chemine dans une tunique fibreuse profonde en arrière de l’ensemble des éléments du cordon. Ses branches de terminaison s’anastomosent avec l’artère testiculaire et l’artère déférentielle.

Le système veineux testiculaire :

Le drainage veineux des testicules comprend deux réseaux : profond et superficiel.

Le réseau profond :

Il comprend un groupe veineux antérieur ou plexus pampiniforme, un groupe postérieur ou le plexus crémastérien et les veines déférentielles.

Le Plexus pampiniforme :

Le drainage veineux testiculaire se fait en direction du hile testiculaire via les veines intra testiculaires et les veines capsulaires. A partir du hile, les veines testiculaires forment un plexus veineux complexe, formé de six à dix veines anastomosées entre elles appelé le plexus pampiniforme. Ce plexus draine le sang le long du cordon spermatique vers la ou les veines spermatiques rétropéritonéales.
A gauche la veine testiculaire se jette dans la veine rénale, plus rarement dans une branche d’origine de celle-ci. L’ostium de la veine se trouve à environ 4 à 5 cm du bord gauche de la veine cave inférieure sous-rénale. Le dispositif valvulaire existe dans la moitié des cas.
A droite la veine testiculaire se jette le plus souvent dans la veine cave inférieure sous-rénale, plus rarement dans l’angle de réunion entre la veine cave inferieure et de la veine rénale droite ou dans la veine rénale droite. L’ostium se situe en moyenne entre 2 et 3 cm sous l’abouchement de la veine rénale droite. Le dispositif valvulaire est présent dans 70 à 80% des cas.
Ces précisions anatomiques permettent de mieux comprendre le développement et la fréquence de la varicocèle à gauche, ainsi que les difficultés rencontrées lors du cathétérisme pour phlébographie testiculaire.

Le plexus crémastérien :

Il draine le sang du corps et de la queue de l’épididyme. Il est constitué par des veines plus grêles et moins nombreuses et se constitue à la face interne de la queue de l’épididyme. Les veines crémastériennes largement anastomosées entres elles cheminent à la partie postérieure du cordon en dehors de la fibreuse commune, entourant le pédicule artériel funiculaire. Elles se concentrent dans le trajet inguinal, abandonnent le déférent et se terminent dans la crosse épigastrique qui se draine elle-même dans la veine iliaque externe.

La veine déférentielle :

Elle nait du carrefour veineux du pôle caudal du testicule et chemine, accolée au déférent à l’intérieur de la fibreuse du cordon. Elle reçoit des filets anastomotiques du carrefour veineux ou d’une arcade veineuse du testicule, et souvent quelques veinules venant de la queue de l’épididyme. Si elle constitue un courant veineux presque constant, celui-ci n’est jamais très important et joue un rôle secondaire dans le drainage veineux du testicule. Elle rejoint le plexus de Santorini afférence de la veine hypogastrique.

Le réseau superficiel :

Il a plusieurs trajets possibles :
● Certaines veines se terminent dans les veines pudendales externe vers la saphène interne et la veine fémorale commune.
● D’autres dans les veines périnéales superficielles et pudendales internes.
● En fin certaines rejoignent le carrefour veineux du pole caudal du testicule empruntant ainsi le réseau veineux déférentiel, funiculaire et crémastérique.

Les anastomoses veineuses :

Les anastomoses veineuses dans le testicule et le cordon sont nombreux et permettent une communication entre le réseau veineux superficiel et profond, mais également entre l’ensemble du réseau profond. Les veines scrotales droites et gauches communiquent par des anastomoses pubiennes.
Ces anastomoses ont été retenues dans l’explication de la bilatéralité des varicocèles qui, habituellement, sont prédominantes à gauche (95%).

Anatomie valvulaire :

Les veines possèdent un système de valvules permettant une progression de la colonne sanguine malgré les effets de pression hydrostatique.
La veine spermatique gauche possède un faible pourcentage de valves par rapport au côté droit. Ahlberg [4] avait mis en évidence, sur une population non sélectionnée, 50% de valves incompétentes à gauche. Elles sont absentes dans 40% des cas à gauche alors qu’elles ne sont absentes à droite que dans 23% des cas. Le nombre de valvules croit au fur et à mesure qu’on s’approche de l’extrémité distale des veines.

Les lymphatiques :

Le réseau d’origine situé dans le testicule se draine par des collecteurs qui suivent les vaisseaux spermatiques, après un premier relais dans les ganglions iliaques externes, ils montent dans un 2ème relais représenté de chaque côté par 4 ou 5 ganglions pré et latéro-caves à droite et pré et latéro-aortiques à gauche.

Les nerfs :

L’innervation du testicule et de l’épididyme provient du plexus testiculaire qui accompagne l’artère testiculaire. Ils dérivent du ganglion aorto-rénal et du plexus inter-mésentérique.

Rappels histo-physiologiques : [3]

Dans chaque testicule il y’a 250 à 300 lobules [72]. Les lobules sont séparés les uns des autres par des cloisons qui ont la même structure que l’albuginée. Chaque lobule du testicule contient deux à trois canaux séminipares et des canaux inter-testiculaires. Les canaux séminipares sont constitués de :
Cellules germinales qui aboutiront à la formation des spermatozoïdes par mitose,
Cellules de Sertoli qui produisent des substances nécessaires à la spermatogenèse,
Cellules de Leydig qui assurent la fonction endocrine sous l’influence de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Les testicules sont des glandes mixtes avec une double fonction : endocrine par la sécrétion d’androgènes et exocrine qui est la spermatogenèse.

La fonction endocrine du testicule :

Elle est assurée par les cellules de Leydig qui sont situées dans la face interne des tubes séminifères. Elles participent pendant la vie embryonnaire et fœtale, à la masculinisation des canaux de Wolff (septième semaine) à la différenciation du sinus urogénital en urètre, prostate, verge et scrotum (troisième et quatrième mois, en présence du 5 alpha réductase) et de la migration testiculaire (septième mois) avec régression fibreuse du mésonéphros qui formera le gubernaculum testis.
A la puberté, les cellules de Leydig, sous le contrôle de la Luteinising Hormone (LH) élaborent de la testostérone, du 17 béta œstradiol, de la dihydrotestostérone (DHT), de la déhydro-épiandrostérone (DHEA) et de l’androstènedione.
La testostérone plasmatique est d’origine testiculaire à 95%. Elle circule sous forme libre (2%) ou faiblement liée à l’albumine (38%), (c’est la forme biodisponible) et sous forme inactive (60%) liée à la Testicular bindinging Globulin (TeBG).
Les concentrations intra-testiculaires en testostérone sont 50 à 100 fois supérieures à celles plasmatiques. La testostérone maintient la spermatogénèse par son action sur les cellules de Sertoli et les cellules péri-tubaires.

La fonction exocrine : La spermatogenèse (figure 4)

La spermatogénèse est un processus de différenciation au cours duquel des cellules germinales souches appelées spermatogonies donnent naissance aux gamètes mâles appelés spermatozoïdes. Elle est assurée dans les tubes séminifères et elle commence à la puberté et se continue jusqu’à la vieillesse.
Chez l’homme elle se déroule à une température de 32 à 35 degrés et est constituée d’une séquence d’évènements successifs qui durent 72 à 74 jours. Elle peut être divisée en trois phases distinctes.

Première phase :

La face interne des tubes séminifères est recouverte par des cellules souches appelées spermatogonies. Ce sont des cellules diploïdes (46 XY) qui se multiplient par des mitoses somatiques normales. Ces divisions assurent ainsi le renouvellement des cellules souches mais aussi la différenciation des spermatogonies en spermatocytes I qui vont entrer en méiose.

Deuxième phase :

Elle correspond à la méiose qui va permettre la transformation des spermatocytes I (cellules diploïdes) en spermatides (cellules haploïdes). Elle est divisée en deux étapes successives :
Une mitose réductionnelle qui aboutit à une division du matériel génétique en moitié et transforme les spermatocytes I en spermatocytes II Une mitose équationnelle qui correspond à une transformation des spermatocytes II en spermatide (cellules haploïdes à 23 chromosomes n ADN).

Troisième phase ou spermiogénèse :

Elle dure environ 23 jours. La spermatide subi une série de transformations morphologiques profondes pour donner naissance au spermatozoïde.
Les spermatozoïdes sont des cellules matures, actives et mobiles Ils sont constitués de trois parties : (figure 5)
une tête contenant un noyau haploïde, dont les 2/3 antérieurs sont couverts par l’acrosome,
une pièce intermédiaire qui comprend deux centrioles et le complexe axonal dont les protéines contractiles assurent la mobilité du flagelle. Elle contient des mitochondries produisant l’ATP, source d’énergie de la cellule, un flagelle formé par le prolongement du complexe axonal, avec une pièce principale et un filum terminal qui a pour fonction de propulser la cellule en avant.

Régulation de la fonction testiculaire : (figure 6)

La régulation de la fonction testiculaire est assurée par l’axe hypothalamo-hypophysaire. Le contrôle hypophysaire se fait par l’intermédiaire de la LH qui stimule la sécrétion de testostérone et l’hormone folliculo-stimulante (FSH) qui stimule les cellules de Sertoli et la spermatogénèse. L’hypothalamus contrôle la sécrétion hypophysaire par l’intermédiaire de la gonadotrophine releasing hormone (GnRH).
Il existe un rétrocontrôle négatif exercé par la testostérone et l’inhibine B qui limite respectivement la sécrétion de LH et celle de la GnRH. L’activation testiculaire stimule par rétrocontrôle positif la synthèse de la FSH.

Table des matières

Introduction
Première partie
1.Rappels historiques
2. Rappels anatomiques
2.1. Anatomie descriptive des testicules
2.1.1. Situation et configuration externe
2.1.2. Dimensions
2.1.3. Structure
2.1.4. Fixité
2.1.5. Les rapports
2.2. Système artériel testiculaire
2.2.1. L’artère testiculaire ou spermatique
2.2.2. L’artère déférentielle
2.2.3. L’artère crémastérique ou artère funiculaire
2.3. Le système veineux testiculaire
2.3.1. Le réseau profond
2.3.1.1. Le Plexus pampiniforme
2.3.1.2. Le plexus crémastérien
2.3.1.3. La veine déférentielle
2.3.2. Le réseau superficiel
2.3.3. Les anastomoses veineuses
2.4. Anatomie valvulaire
2.5. Les lymphatiques
2.6. Les nerfs
3. Rappels histo-physiologiques
3.1. La fonction endocrine du testicule
3.2. La fonction exocrine : La spermatogenèse
3.2.1. Première phase
3.2.3. Troisième phase ou spermiogénèse
3.3. Régulation de la fonction testiculaire
3.4. La maturation spermatique
3.5. Spermogramme et Spermocytogramme
3.5.1. Méthodes de recueil du sperme
3.5.1.1. Le sperme éjaculé
3.5.1.2. Le sperme récupéré par prélèvement
3.5.2. Les paramètres du spermogramme
3.5.2.1. Le volume du sperme
3.5.2.2. La viscosité du sperme
3.5.2.3. Le pH du sperme
3.5.2.4. La numération des spermatozoïdes
3.5.2.5. La mobilité des spermatozoïdes
3.5.2.6. La vitalité des spermatozoïdes
3.5.2.7. La leucospermie
3.5.3. Le Spermocytogramme
4. Physiopathologie de la varicocèle
4.1. Varicocèle primitive
4.1.1. Reflux réno-spermatique
4.1.1.1. Incompétence valvulaire
4.1.1.2. Implantation des veines spermatiques
4.1.1.3. Les troubles hémodynamiques
4.1.2. Reflux dans le système veineux iliaque
4.2. Varicocèle secondaire
4.3. Conséquences de la varicocèle
4.3.1. Conséquences physico-chimiques
4.3.1.1. Elévation de la température testiculaire
4.3.1.2. Hypoxie du tissu germinal
4.3.2. Conséquences biochimiques et hormonales
4.3.3.1. Aspect Clinique
4.3.3.2. Aspect histologique
4.3.3.3. Aspect du spermogramme
5. Aspects cliniques :
5.1. Diagnostic positif
5.1.1. Les circonstances de découverte
5.1.2. L’examen clinique
5.1.2.1. L’interrogatoire
5.1.2.2. L’examen physique
5.1.3. Les examens paracliniques
5.1.3.1. Imageries
5.1.3.1.1. Echographie scrotale
5.1.3.1.2. Echodoppler couleur
5.1.3.1.3. La phlébographie
5.1.3.1.4. La thermographie scrotale
5.1.3.1.5. La Scintigraphie
5.1.3.1.6. Echographie rénale
5.1.3.2. Biologie
5.1.3.2.1. Spermogramme
5.1.3.2.2. Dosage hormonal
5.1.3.2.3. Epreuve dynamique
5.2. Le diagnostic différentiel
6. Aspects thérapeutiques
6.1. Buts
6.2. Moyens et méthodes
6.2.1. Les moyens chirurgicaux
6.2.1.1. Cure par voie haute
6.2.1.2. Cure par voie basse
6.2.1.3. Cure par voie mixte inguino-sous-péritonéale
6.2.2.1. La laparoscopie ou coelioscopie
6.2.2.2. Scléroembolisation de la veine spermatique
6.2.3. Les complications de la chirurgie
6.3. Indications :
Deuxième partie
7. Cadre d’étude
8. Objectifs de l’étude
8.1. Objectif général
8.2. Objectifs spécifiques
9. Patients et méthodes
9.1. Patients
9.1.1. Période d’étude
9.1.2. Critères d’inclusion
9.1.3. Critères de non-inclusion
9.2. Méthodes
10. Résultats
10.1. Age des patients
10.2. Age des épouses
10.3. Type d’infertilité
10.4. Durée de l’infertilité avant la première consultation
10.5 Les données cliniques de la varicocèle
10.6. Données échographiques
10.7. Caractéristiques spermiologiques des patients en préopératoire
10.8. Spermoculture
10.9. Bilan hormonal
10.10 Traitement
10.11 Suites opératoires
10.12 Résultats thérapeutiques
10.12.1 Etude de la fécondité fécondité
10.12.3. Paramètres du spermogramme en fonction de la fécondité
Discussion
11. Age
11.1. Age des patients
11.2. Age des épouses
12. Type d’infertilité
13. Durée d’infertilité avant la première consultation
14. Les données cliniques de la varicocèle
15. Données échographiques
16. Bilan hormonal
17. Paramètres spermatiques en préopératoire
18. Traitement
19. Résultat thérapeutique
20. Etude de la fécondité
Conclusion
Références bibliographiques

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