Soutenance mémoire
Le paludisme est une infection parasitaire due à un protozoaire du genre Plasmodium. Il est transmis à l’homme principalement par l’intermédiaire de la piqûre d’un vecteur qui est l’anophèle [1]. Le paludisme reste un problème de santé publique dans le monde et surtout en Afrique subsaharienne. En effet, 49% de la population dans ces pays sont à risque de paludisme en 2013. Sur les 584 000 décès enregistrés dans le monde, 78% concernent les enfants âgés de moins de 5 ans et que 90% sont issues des régions africaines [2]. A Madagascar, le paludisme représentait la 5ème cause de morbidité pour tout âge confondu et 8ème pour les enfants moins de 5 ans en 2013. Respectivement, pour les enfants de moins de 5 ans, la morbidité et la mortalité palustre était de 6,76% et 19% .
Le diagnostic du paludisme constitue un défi pour les agents de santé. En effet, les signes et les symptômes sont variables et ne sont pas spécifiques. Dans les zones endémiques au paludisme, le paludisme peut être évoqué devant une histoire de fièvre ou d’autres signes présomptifs. Mais dans les régions où la transmission est basse, comme le cas de la haute terre centrale, l’examen parasitologique de tous les cas de fièvre n’est pas préconisé car il engendre des dépenses inutiles des ressources de diagnostique. C’est pourquoi les agents de santé doivent être formés pour identifier les patients qui peuvent être exposés à la maladie. D’un autre côté, un paludisme non diagnostiqué à temps peut évoluer vers une forme grave. Ainsi, une rapide et meilleure démarche décisionnelle des agents de santé peut être bénéfique pour prévenir cette issue.
RAPPELS
L’agent pathogène
Chez les humains, le paludisme est causé par P. falciparum, P. malariae, P. ovale, P. vivax . Une cinquième espèce vient récemment d’être identifié : le P. knowlesi qui auparavant infecté les singes en Asie mais actuellement documenté comme étant pathogène aussi pour l’Homme [4]. Le P. falciparum est l’espèce la plus redoutable car il peut entrainer la mort surtout au cours de l’accès pernicieux (ou neuropaludisme). Ce P. falciparum sévit surtout en Afrique subsaharienne et est la cause la plus commune des infections, responsable d’environ 80 % de tous les cas de paludisme ainsi que 90 % des décès [5].
Historiquement, le Plasmodium a été découvert par le médecin militaire français Lavéran à Constantine en 1880.
Le vecteur
L’Anophèle, vecteur du paludisme regroupe environ 500 espèces dont une cinquantaine capable de transmettre le paludisme. A Madagascar, les principales espèces vectrices sont l’An. gambiae, l’An. arabiensis, l’An. funestus et l’An. mascarensis .
L’épidémiologie
Répartition dans le monde
Le paludisme (ou malaria) est la plus importante et la plus répandue des maladies parasitaires tropicales [7]. Actuellement, environ 40% de la population mondiale, la plupart habitant les pays les plus pauvres du monde est exposé au paludisme . La maladie était jadis plus étendue mais elle a été éliminée dans de nombreux pays tempérés au milieu du XXe siècle. Dans les zones endémiques, le taux de mortalité global pour tous les cas de paludisme peut atteindre un sur dix cas de paludisme.
Chaque année, le paludisme est la cause de 400 à 900 millions de cas de fièvres, et entraîne un à trois millions de morts [9]. La grande majorité des victimes sont des enfants de moins de 5 ans [10], les femmes enceintes étant aussi particulièrement vulnérables car le placenta constitue une cible où les parasites (P. falciparum) peuvent s’accumuler. Malgré les tous les efforts entrepris pour essayer de réduire la transmission de la maladie et améliorer son traitement, il y a eu peu d’évolution sur la morbimortalité du paludisme dans la plupart des régions impaludées [11]. La mortalité semble décroître depuis la fin des années 2000 et est estimée à 1,2 millions de personnes en 2010 [12]. On estime que les efforts mondiaux pour combattre et éliminer le paludisme ont sauvé 3,3 millions de vies depuis 2000 en réduisant les taux de mortalité dus à cette maladie de 45% dans le monde et de 49% en Afrique [13]. La co-infection avec le VIH pose moins de problème que la co-infection Paludisme / Tuberculose. Les deux maladies (paludisme et tuberculose) attaquent habituellement des tranches d’âge différentes: des études ont rapportés que le paludisme est plus fréquent chez les jeunes tandis que la tuberculose atteint davantage les personnes âgées [14]. Cependant, le paludisme et le VIH contribuent à leur propagation mutuelle : le paludisme accroit la charge virale et l’infection du VIH augmente la probabilité d’une infection de paludisme. Dans les régions sèches, les périodes de paludisme peuvent être prédîtes sans trop d’erreurs en utilisant les cartes de précipitation [15]. Comprendre les bases de l’épidémiologie du paludisme est nécessaire pour élaborer et mener une lutte efficace contre ce fléau .
Epidémiologie en Afrique
L’Afrique est le continent le plus touché par le paludisme avec une incidence annuelle estimée à 700 cas pour 1 000 habitants. 90% des décès dus au paludisme surviennent en Afrique subsaharienne principalement chez les jeunes enfants [18]. Le paludisme tue un enfant africain toutes les 30 secondes. De nombreux enfants qui survivent à un accès de paludisme grave peuvent présenter des troubles de l’apprentissage ou une atteinte cérébrale. La femme enceinte et l’enfant à naître sont aussi particulièrement vulnérables face au paludisme, cause majeure de mortalité périnatale, de faible poids de naissance et d’anémie maternelle [18].
D’après l’OMS le paludisme représentait sur l’ensemble du continent 15% des décès d’enfants de moins de 5 ans en 2012 [19], après les problèmes périnataux 21%, les infections respiratoires aigues 20%, et les diarrhées 16%.
Epidémiologie à Madagascar
Madagascar a la malchance d’héberger les 4 espèces plasmodiales surtout le P. falciparum le plus redoutable car source de morbimortalité importante. A Madagascar, les principaux vecteurs de transmission du paludisme sont le complexe An. gambiae et An. arabiensis, l’An. funestus et l’An. mascarensis. L’An. gambiae vit dans toutes les régions de la grande d’île [6]. A Madagascar, on décrit deux profils épidémiologiques :
Paludisme stable à transmission pérenne le long des côtes où vit une grosse partie de la population du pays (8 sur les 23 millions d’habitants) [21]. La prémunition dans la population adulte est non négligeable. Ce sont surtout les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes qui sont les plus vulnérables.
Paludisme instable à transmission saisonnière sur les Hautes Terres Centrales et dans le sud subdésertique. L’immunité acquise est insuffisante. Toute la population est à risque et les épidémies peuvent survenir avec un fort taux de mortalité à tout moment.
Globalement 4 faciès épidémiologiques sont décrits en lien direct avec les différents types climatiques :
– faciès équatorial au niveau de la côte Est : paludisme stable à forte transmission toute l’année,
– faciès tropical au niveau de la côte Ouest et au nord : paludisme stable avec une forte transmission en saison des pluies,
– faciès sahélien ou subdésertique dans le Sud : paludisme instable à transmission liée aux précipitations (pluviométrie faible > 500 mm),
– faciès des Hautes Terres Centrales : paludisme instable et saisonnier (novembre à avril) avec une pluviométrie de 800 à 1500 mm, la transmission s’interrompt pendant l’hiver austral [22]. On note l’absence de paludisme au dessus de 1500 mètres d’altitude.
Épidémiologie à Antananarivo
Située dans la région des hautes terres centrales, la majorité des infections palustres sont dues au P. falciparum. Ici, les principaux gîtes larvaires sont constitués par les rizières. La température varie en fonction de l’altitude et conditionne la transmission de la maladie. Le paludisme ici est considéré comme instable et saisonnier (octobre/novembre à avril/mai) car la ville est située à plus de 1000 m d’altitude. C’est le faciès épidémiologique des hautes terres centrales. Il existe une faible, mais réelle, transmission autochtone du paludisme dans la ville d’Antananarivo .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- L’agent pathogène
II- Le vecteur
III- L’épidémiologie
III.1- Répartition dans le monde
III.2- Epidémiologie en Afrique
III.3- Epidémiologie à Madagascar
III.4- Épidémiologie à Antananarivo
IV- Clinique
IV.1- Forme typique : Accès palustre simple
IV.2- Formes cliniques
V- Diagnostic Positif Du Paludisme
V.1- Diagnostic Clinique
V.2- Diagnostic biologique
VI- Traitement Du Paludisme
VI.1- La lutte préventive contre la transmission
VI.2- Le traitement préventif
VI.3-Traitement Curatif
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I- Méthodes d’étude
I.1- Cadre d’étude
I.2- Type et période de l’étude
I.3- Recrutement de la population d’étude
I.4- Modes de collecte des données
I.5- Variables et paramètres d’étude
I.6- Traitement et analyse des données
I.7- Les considérations éthiques
II- RESULTATS
II.1- Situation épidémiologique du paludisme
II.2- Description de la population d’étude
II.3- Analyse univariée des paramètres
II.4- Analyse multivariée
II.5- Valeur diagnostique des paramètres biocliniques pour le diagnostic du paludisme
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
