Source de données sur l’usage des médicaments

Source de données sur l’usage des médicaments

Polypharmacie

La polypharmacie ou polymédication est l’utilisation de plusieurs médicaments simultanément ou l’utilisation de médicaments de manière plus que nécessaire (3, 57). Elle est très présente chez les personnes âgées et ne fait qu’augmenter (1). En 2008, environ 30 % des Canadiens âgés de ≥ 65 ans prenaient au moins cinq médications différentes (2). Nous la trouvons aussi chez les enfants et les jeunes adultes, plus particulièrement sous la forme de polypharmacie antipsychotique (58, 59). La polypharmacie représente un facteur de risque important de morbidité et de mortalité (19), elle augmente le nombre de PRP (4, 6) et elle est corrélée avec la non-adhésion au traitement médicamenteux (8). De la polypharmacie découlent les trois facteurs étudiés qui affectent la qualité de la pharmacothérapie et incitent à son déclin. Nous introduisons dans ce qui suit, chacun d’entre eux, leurs impacts, les interventions entreprises pour y remédier, l’instrument utilisé pour les quantifier ainsi que les raisons ayant mené au choix de cet instrument. 1.2 Problèmes reliés à la pharmacothérapie Les problèmes reliés à la pharmacothérapie (PRP), aussi appelés problèmes liés aux médicaments (PLM) et problèmes pharmacothérapeutiques (PP), sont définis en 1990 par Strand et collaborateurs comme étant « une réaction ou un effet indésirable, lié, certainement ou vraisemblablement à une pharmacothérapie, et qui compromettent effectivement ou potentiellement un résultat thérapeutique recherché chez le patient » (60).

Les PRP sont très fréquents chez les patients âgés. Dans la revue de Hanlon et coll. (61), on rapporte qu’environ 20 % des personnes âgées suivies en première ligne avaient au moins un PRP et que les interactions « médicament-maladie » et la durée d’utilisation étaient les problèmes les plus fréquents. Le risque d’apparition de ces PRP augmente avec le nombre de médicaments. Comme démontré par l’étude de Viktil et coll. chez des personnes hospitalisées, l’augmentation d’une unité en nombre de médicaments conduit à une augmentation de 8,6 % dans le nombre de PRP (5). Les PRP sont à l’origine d’un nombre important d’hospitalisations chez les patients âgés, des hospitalisations qui pourraient être en grande partie évitées. L’étude de Beijer et coll. a révélé que 88 % des hospitalisations chez les personnes âgées liées aux réactions indésirables aux médicaments (RIM) sont évitables (16).

Par ailleurs la majorité des personnes hospitalisées ont des PRP. Quatre-vingt-un pourcents des patients hospitalisés sélectionnés dans l’étude de Blix et coll. ont au moins un PRP et présentent une moyenne de 2,1 PRP par patient hospitalisé (62). Les PRP ont aussi un impact économique important. Il a été démontré dans une étude que, pour chaque dollar américain dépensé dans des centres d’hébergement aux États-Unis, 1,33 USD en ressources de soins de la santé sont dépensés pour traiter les PRP (28). Pour diminuer les PRP, la plupart des interventions décrites dans la littérature font intervenir des pharmaciens cliniciens qui effectuent des analyses ou révisions de la pharmacothérapie. L’étude systématique de Hanlon et al. (39) regroupant 14 études contrôlées randomisées entre 1966 et 2003 a conclu que ces dernières ont fourni des preuves que les interventions des pharmaciens communautaires ont permis de réduire significativement la fréquence des PRP chez les personnes âgées, les résultats d’autres études ont convergé vers la même conclusion (40-42), toutefois, l’amélioration des résultats cliniques subséquente, tels que la réduction du nombre d’unités de médicaments par jour n’est pas toujours présente (43).

Adhésion au traitement et proportion des jours couverts (PDC)

Selon l’OMS l’adhésion au traitement est « la mesure avec laquelle les comportements d’une personne devant prendre un médicament, suivre un régime alimentaire et/ou changer de mode de vie, correspondent aux recommandations convenues avec un professionnel de santé » (76). Elle fait appel à trois notions : l’acceptation, la persistance et l’observance. En ce qui concerne le traitement pharmacologique, on considère que le patient accepte son traitement lorsqu’il exécute son ordonnance une première fois. Il est dit persistant quand il prend son médicament pour toute la durée du traitement et il est dit observant quand il respecte exactement la posologie exigée (77).

L’adhésion au traitement est une dimension clé de la qualité des soins de santé. En effet, la non-adhésion a un impact négatif sur la santé et engendre des coûts économiques importants (78, 79), en plus de nuire au succès de la thérapie. Des patients atteints de diabète et de maladies cardiovasculaires non-adhérents ont un taux de mortalité de 12,1 % plus élevé que des patients comparables adhérents (80). Des études ont démontré qu’une mauvaise adhésion augmente le risque d’hospitalisation (81, 82) ainsi que la charge sur les services de santé et se traduit par une importante perte de temps et d’argent (83, 84). Une revue systématique (44) qui inclut 37 études couvrant la période entre 1967 et 2004, liste diverses interventions à visées informationnelles, comportementales ou combinées mises en oeuvre pour améliorer l’adhésion aux traitements dans des conditions médicales chroniques. On retrouve par exemple la mise à jour des connaissances sur l’utilisation des médicaments et la correction des croyances et des préjugés chez les patients comme chez le personnel de santé. Les interventions les plus efficaces identifiées par cette revue sont la simplification des posologies, les interventions comportementales par le suivi et la rétroaction, ainsi que les interventions éducatives sur plusieurs sessions. L’impact positif de ces interventions sur l’adhésion a été démontré par plusieurs des études incluses dans cette revue. Néanmoins, l’impact positif sur les résultats cliniques n’est pas présent systématiquement.

Une autre revue systématique de recherche complète achevée en 2015 a identifié 771 études d’intervention publiées et non publiées sur les résultats comportementaux de l’adhésion au traitement. Les interventions les plus efficaces identifiées pour améliorer l’adhésion ont été dispensées par les pharmaciens en face à face, aux patients (54). Par ailleurs, les interventions éducatives prodiguées par le pharmacien hospitalier et par le pharmacien communautaire peuvent améliorer l’adhésion aux traitements de l’hypertension, de l’asthme et de la dépression (85-89).

La multi-morbidité

Étant donné que les patients vus en GMF-UMF peuvent avoir des âges différents et sont atteints de maladies différentes ou à des degrés de sévérité différents, nous avons tenté d’apprécier cette variabilité avec un indice de multi-morbidité. L’indice de comorbidité de Charlson (CCI), développé en 1987 par l’équipe de Charlson (95), est généralement utilisé pour prédire le risque de mortalité. L’indice pondère, de un à six, quatre groupes incluant 19 pathologies en fonction du risque relatif de décès à un an. Ainsi le score final varie de 0 à 31. Le risque relatif de décès augmente de 2,3 (IC à 95% : 1,9-2,8) pour chaque incrémentation dans le score. Dans une seconde étude réalisée par la même équipe (95, 96), l’indice a été pondéré en fonction de l’âge afin de représenter les caractères co-morbides propres aux populations âgées. Ici, le score s’incrémente de un pour chaque décennie à partir de 50 ans (50-59 ans : un point ; 60-69 ans : deux points ; 70-79 ans : trois points, etc.). Par exemple, un patient âgé de 60 ans ayant un score de comorbidité de Charlson de 3 aura un score combiné d’âge10 comorbidité de 5. En prenant en compte l’âge et la comorbidité ensemble, pour chaque unité incrémentée dans le score combiné d’âge-comorbidité, le risque relatif de décès augmente de 1,45 (IC à 99% : 1,25-1,68).

Le CCI a démontré une fidélité inter-juges modérée à bonne, une bonne fidélité testretest et une bonne corrélation intra-classe (97). Il existe d’autres outils de mesure de la multi-morbidité tels que décrits et comparés dans la revue systématique de Huntley (98). Parmi eux, le Chronic Disease Score (CDI) qui se base sur l’historique des médicaments délivrés. Il est ajusté pour l’âge et le sexe mais nécessite les données de pharmacie automatisées pour une période d’une année. Le Adjusted Clinical Groups (ACG) nécessite l’achat du logiciel bespoke. Le Cumulative Index Illness Rating Scale (CIRS) et le Duke Severity of Illness Checklist (DUSOI) nécessitent des entrainements. Le CCI est un outil très utilisé dans la littérature, dont la validité a été étudiée plus intensivement, comparé aux autres outils de mesure de la multi-morbidité. Le CCI ne nécessite pas d’entrainement particulier ou de logiciel annexe payant (98). 1.6 Groupe de médecine de famille et Unité de médecine familiale Notre étude a été déployée dans des milieux de soins primaires constitués par les Groupes de médecine de famille (GMF), les Unités de médecine familiale (UMF) et certains groupes mixtes que nous appelons GMF-UMF.

Un Groupe de médecine de famille (GMF) est un regroupement de médecins de famille qui travaillent en étroite collaboration avec d’autres professionnels de la santé (typiquement des infirmières) pour dispenser des soins et services de santé de première ligne à tout type de patient. Il offre aussi un suivi continu des patients inscrits auprès des médecins de ce groupe qui sont, pour leur part, affiliés et rémunérés par la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ) (99). Depuis 2002, le GMF est devenu le modèle phare de l’organisation des soins et services de santé de première ligne au Québec et le précurseur de la collaboration interprofessionnelle par l’intégration initiale des infirmières à l’équipe médicale (99).

Table des matières

Résumé
Abstract
Liste des tableaux
Liste des figures
Liste des abréviations
Remerciements
Avant-propos
Introduction
Chapitre 1 : État des connaissances
1.1 Polypharmacie
1.2 Problèmes reliés à la pharmacothérapie
1.3 Complexité d’un régime médicamenteux et Medication Regimen Complexity Index (MRCI)
1.4 Adhésion au traitement et proportion des jours couverts (PDC)
1.5 La multi-morbidité
1.6 Groupe de médecine de famille et Unité de médecine familiale
1.7 Activités du pharmacien et impacts
1.8 Source de données sur l’usage des médicaments
1.8.1 Dossier Santé Québec
1.8.2 Dossier médical électronique (DMÉ)
1.8.3 Dossier de pharmacie
1.8.4 Patient
Chapitre 2 : Objectifs
Chapitre 3 : Méthodologie
3.1 Devis
3.2 Population et échantillon
3.3 Taille de l’échantillon
3.4 Sources des données
3.5 Variables
3.5.1 Variable indépendante
3.5.2 Variables dépendantes
3.6 Analyses
3.6.1 Caractéristiques de l’échantillon
3.6.2 Analyse des CCI
3.6.3 Analyses des PRP
3.6.4 Analyses des MRCI
3.6.5 Analyses des PDC
Chapitre 4 : Résultats
4.1 Résumé de l’étude
4.2 Abstract
4.3 Introduction
4.4 Aim of the study
4.5 Ethics approval
4.6 Methods
4.7 Results
4.8 Discussion
4.9 Conclusion.
Chapitre 5 : Discussion
5.1 Résumé des principaux résultats
5.2 Interprétation des résultats
5.2.1 Interprétation des PRP
5.2.2 Interprétation des MRCI
5.2.3 Interprétation des PDC
5.3 Forces et limites de l’étude
5.3.1 Biais de sélection
5.3.2 Biais d’information
5.3.3 Biais de confusion
5.3.4 Généralisation des résultats
Conclusion
Annexes
Références

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