SOLUTIONS PROTHETIQUES EN IMPLANTOLOGIE ORALE

Antécédents médicaux

Il est réalisé à l’aide d’un questionnaire médical daté et signé afin d’évaluer l’état général du patient et les risques d’un traitement implantaire [174,194]. Ainsi, certaines pathologies médicales représentent des contre-indications relatives, d’autres absolues et nous nous efforcerons de bien poser les indications.
Les contre-indications absolues :
-les troubles psychologiques majeurs ;
-les cardiopathies à haut risque syncopal et hémorragique;
-les pathologies systémiques non contrôlées;
-la dépendance alcoolique ou médicamenteuse;
-l’âge du patient (patient jeune en période de croissance) [63];
-patients souffrant de maladies osseuses avec des troubles de la circulation sanguine (maladie d’Albers-Schönberg ou de Paget) [117];
-sujets épileptiques [63].
Les contre-indications relatives :
-un volume et/ou une qualité osseuse insuffisante ;
-une distance inter-occlusale insuffisante
-un patient à risque (patient irradié, bruxomane, parodontite non contrôlée, tabagisme).
Indications : Depuis les trois dernières décennies, ses indications se sont précisées de façon à englober à ce jour, pratiquement tous les types d’édentements [16]. Nous pouvons aussi citer [63] :
-le manque de rétention d’une prothèse adjointe ;
-l’instabilité d’une prothèse adjointe ;
-l’inconfort fonctionnel d’une prothèse adjointe ;
-le refus psychologique de port d’une prothèse adjointe ;
-les habitudes parafonctionnelles qui compromettent la stabilité d’une prothèse adjointe ;
-localisation et nombre inadéquats de piliers résiduels ;
-absence de piliers dentaires pour réaliser une prothèse fixée ;
-édentement unitaire avec dents adjacentes saines ;
-agénésie dentaire ;
-demande d’une thérapeutique saine (refus de mutilation des dents saines).

Le guide radiographique

     C’est l’élément qui permet de relier l’étude prothétique pré-implantaire et l’emplacement tridimensionnel des futurs implants avec les images du scanner. Il s’agit d’une gouttière en matière plastique thermoformée où des repères radio-opaques à type de tubes métalliques en titane y seront placés qui matérialisent la position et l’axe idéal des futurs implants.
• caractéristiques :
Le guide radiologique doit respecter :
-le grand axe de la future prothèse implanto-portée ;
-une distance de 7 mm entre les centres des implants en évitant de les situer au niveau des embrasures ;
-le nombre de repères radio-opaques doit correspondre à celui des dents à remplacer ;
Il doit toujours être préalablement essayé en bouche avant l’examen radiologique pour s’assurer de sa parfaite adaptation et de sa stabilité. Enfin, le guide est laissé au patient, qui va le porter en bouche pour son examen scanner (Fig.2,3).

Protocoles et temps thérapeutiques 

Les deux protocoles standards de mise en place de l’implant sont :
– la technique « suédoise » en deux temps de Bränemark et al., encore appelée technique enfouie. Les implants sont placés dans l’os « en nourrice » pendant 3 à 6 mois, avant la mise en place d’une prothèse (Fig.8 a).
Elle comporte 2 phases :
• une première dite « chirurgie de phase I » qui est une phase de chirurgie osseuse. Durant ce temps, les implants sont mis en place après forage de l’os.
• une deuxième phase dite « chirurgie de phase II » qui est une phase de chirurgie muqueuse pendant laquelle il sera procédé à l’activation des fixtures c’est‐à‐dire à la connexion des implants avec les piliers transgingivaux qui seront connectés à la future prothèse [172].
– La technique en un seul temps « suisse » de Schröeder encore appelée technique non enfouie : les implants sont mis en place dans l’os avec un col implantaire dépassant la gencive. La prothèse est réalisée après un temps de cicatrisation de 3 à 6 mois [154]. On dit que c’est un système à mise en charge immédiate. Dans ce cas, il n’y a pas de deuxième phase chirurgicale (Fig.8 b).

Implantation immédiate après extraction

     Elle permet de soutenir les parois alvéolaires, de stimuler la cicatrisation osseuse et prévenir ainsi l’effondrement des tissus durs et mous [115,116]. Les indications sont les suivantes :
‐ toute extraction dentaire (carie, fracture) sans présence d’un foyer infectieux ;
‐ expulsion dentaire traumatique avec préservation du capital osseux ;
‐ complication endodontique indiquant l’extraction ;
‐ fêlure radiculaire ;
‐ rhizalyse d’une dent temporaire associée à l’agénésie de la dent permanente ;
‐ résorption radiculaire interne ou externe ;
‐ résorption radiculaire post orthodontique [63].
L’extraction devra s’effectuer très prudemment pour conserver l’intégrité de l’alvéole. L’implant est placé en prenant un ancrage primaire dans l’os basal sous-jacent. Il est judicieux d’utiliser un diamètre d’implant relativement proche de celui de la dent extraite en prenant garde de ménager de 1,5 mm à 2 mm de distance avec les dents adjacentes pour assurer la formation de papilles interdentaires. Si la paroi osseuse vestibulaire est intacte, il faut placer directement un pilier de cicatrisation transgingivale [115,116] ou une couronne provisoire en sous occlusion, au profil plus anatomique [119,247]. Si la paroi osseuse vestibulaire est faible, il faut enfouir l’implant et assurer une cicatrisation sous gingivale. Pour cela, le recouvrement primaire sera réalisé par une des techniques de lambeau de repositionnement (Fig.14).

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I :PROTOCOLE DE POSE D’IMPLANT 
I-L’EXAMEN PRE-IMPLANTAIRE
I.1-Examen clinique
I.1.1‐ Antécédents médicaux
I.1.1.1‐Les contre‐indications absolues
I.1.1.2‐Les contre‐indications relatives
I.1.1.3‐ Indications
I.1.2‐Profil psychologique du patient
I.1.3‐Examen local
I.1.3.1‐L’examen exobuccal
I.1.3.2‐L’examen de l’ouverture buccale(OB)
I.1.3.3‐L’examen endobuccal
I.2‐ Examens radiographiques standards
I.3‐ Etude implantaire
I.3.1 ‐ Les empreintes d’études
I.3.2‐ Photographies
I.3.3‐Le guide radiographique
I.3.4‐ Etude radiographique spécifique
I.3.5‐ Transfert des modèles d’études sur un articulateur à l’aide d’un arc facial
I.3.6‐ Cire ajoutée de diagnostic ou wax up
I.3.7‐ Prothèse provisoire de diagnostic
II‐INFORMATION DU PATIENT CHOIX DU TRAITEMENT ET CONSENTEMENT ECLAIRE
III‐PREPARATION INITIALE 
IV‐PREPARATION A LA PHASE CHIRURGICALE
IV.1 ‐ Régularisation des crêtes osseuses
IV.2 ‐ Elimination des crêtes flottantes
IV.3‐ Restauration des papilles par réaménagement tissulaire
IV.4 ‐ La greffe osseuse
V‐PHASE CHIRURGICALE
V.1‐ La préparation du patient
V.2 – La préparation du praticien
V.3‐ Protocoles et temps thérapeutiques
V.3.1‐ La première phase chirurgicale
V.3.2‐ Deuxième phase chirurgicale
VI‐TECHNIQUES AVANCEES
VI.1 ‐ Aménagement des tissus mous péri‐implantaires
VI.2 ‐ Implantation immédiate après extraction
VI.3‐ Alternatives aux greffes d’apposition et aux comblements sinusiens
VI.3.1 ‐ La régénération osseuse guidée (ROG)
VI.3.1.1‐ Indications
VI.3.1.2‐Technique chirurgicale
VI.3.2 ‐ L’ostéotomie
VI.3.2.1‐ Indications
VI.3.2.2‐ Principe
VI.3.3 ‐ La distraction alvéolaire
VI.3.3.1‐Indications
VII‐ CONTRÔLE ET MAINTENANCE EN IMPLANTOLOGIE ORALE
VII.1‐ La maintenance péri‐implantaire individuelle
VII.2‐ La maintenance professionnelle
VII.2.1‐ La maintenance post chirurgicale immédiate dite à court terme
VII.2.2‐ La maintenance à long terme
VII.2.2.1‐ L’examen clinique
VII.2.2.2‐ L’examen radiographique
VII.2.2.3‐ Contrôle de l’efficacité de l’hygiène du patient
VII.2.2.4‐ Elimination des dépôts de plaque et de tartre supra et sous gingival
PARTIE II : SOLUTIONS PROTHETIQUES EN FONCTION DU TYPE D’EDENTEMENT
I- GENERALITES 
I.1‐ La prothèse transitoire
I.2- Le profil d’émergence
I.3‐L’empreinte en prothèse fixe implantaire
I.3.1‐ Technique indirecte, standard, fermée ou « pop on »
I.3.2‐ Technique directe, « pick‐up » ou ouverte
I.3.3‐ Technique d’empreinte dans le cas de stabilisation d’une prothèse amovible complète mandibulaire
I.3.4‐ Technique d’empreinte dans le cas d’une reconstruction d’une arcade complète par prothèse implanto‐portée
I.4‐ Prothèse vissée, prothèse scellée
I.4.1‐ La prothèse vissée
I.4.1.1‐ Description
I.4.1.2‐ Séquence opératoire
I.4.2‐ La prothèse scellée
I.4.2.1‐ Description
I.4.2.2‐ Séquence opératoire
I.4.3‐ Avantages et inconvénients
I.4.3.1‐ Avantages
I.4.3.2‐ Inconvénients
II‐ L’EDENTEMENT UNITAIRE
II.1- Les indications
II.2‐ Les avantages
II.3‐Les inconvénients
II.4‐L’édentement unitaire antérieur
II.4.1‐Analyse esthétique
II.4.2‐Considérations chirurgicales
II.4.2.1‐Volume osseux et position tridimensionnelle de l’implant
II.4.2.2‐Diamètre implantaire
II.4.2‐Considérations prothétiques
II.4.2.1‐Espace prothétique disponible
II.4.2.2‐Rapport couronne clinique/implant
II.4.2.3‐Type de restauration prothétique
II.5‐L’édentement unitaire postérieur
II.5.1‐ Quelques particularités
II.5.2‐ Avantages biomécaniques
II.5.3‐ Inconvénients
III‐ EDENTEMENT PARTIEL
III.1‐ Les indications
III.2‐Edentement dans les secteurs antérieurs
III.2.1-Analyse esthétique
III.2.2‐Considérations chirurgicales
III.2.2.1‐Obstacles anatomiques
III.2.2.2‐ Nombre et positionnement de l’implant
III.2.2.3‐Volume osseux
III.2.3‐ Considérations prothétiques
III.2.3.1‐Espace prothétique vertical disponible
III.2.3.2‐ Point d’émergence implantaire
III.2.3.3‐Profil d’émergence
III.2.3.4‐Type de restauration prothétique
III.3‐ Edentement dans les secteurs postérieurs
III.3.1‐ Volume osseux
III.3.1.1‐ Type de perte osseuse
III.3.1.2‐ Classification et propositions thérapeutiques
III.3.2‐ Considérations chirurgicales
III.3.2.1‐ Positionnement de l’implant
III.3.2.2‐ Obstacles anatomiques
III.3.2.3‐ Dimension et nombre d’implant
III.3.3‐ Considérations prothétiques
IV- EDENTEMENT TOTAL
IV.1‐ Les prosthèses fixes implanto‐portées
IV.1.1‐ Bridge complet implanto‐porté
IV.1.1.1‐Description
IV.1.1.2‐ Avantages
IV.1.1.3‐ Inconvénients
IV.1.1.4‐ Considérations prothétiques
IV.1.2‐ Prothèses totales fixées implanto‐portées ou prothèses « sur pilotis »
IV.1.2.1‐ Description
IV.1.2.2‐ Avantages
IV.1.2.3‐ Inconvénients
IV.1.2.4‐ Considérations prothétiques
IV.2‐Prothèse adjointe complète supra‐implantaire (PACSI)
IV.2.1‐Description
IV.2.2‐ Indications
IV.2.3‐ Avantages
IV.2.4‐ Inconvénients
IV.2.5‐ Considérations chirurgicales et prothétiques
IV.2.5.1‐ Considérations chirurgicales
IV.2.5.2‐ Considérations prothétiques
IV.2.5.2.1‐ Espace prothétique disponible
IV.2.5.2.2‐Moyens de connexion prothétique
V‐ L’OCCLUSION EN PROTHESE IMPLANTAIRE
V.1‐ Spécificité implantaire
V.1.1‐Proprioception
V.1.2‐Amortissement
V.1.3‐ Résistance des composants
V.2‐ Concept occlusal
V.2.1‐Choix du concept occlusal
V.2.2‐ Equilibration occlusale de la prothèse implantaire
V.2.2.1‐ Concept général utilisé
V.2.2.2‐ Concept occlusal adopté en fonction de la situation clinique
PARTIE III: COMPLICATIONS ET ECHECS EN IMPLANTOLOGIE ORALE
I‐ COMPLICATIONS CHIRURGICALES 
I.1‐Les complications per opératoires de la chirurgie de mise en place des implants dentaires (phase I)
I.2‐ Les complications post chirurgicales de la chirurgie de phase I
I.3‐ Complications pendant la période de mise en nourrice
I.4‐ Complications pendant la chirurgie de mise en fonction des implants (phase II)
II‐ COMPLICATIONS PROTHETIQUES
II.1‐ Problèmes structurels
II.1.1‐En prothèse fixe implanto‐portée
II.1.2‐ En prothèse muco‐implanto‐portée
II.2‐ Problèmes esthétiques
II.2.1‐ liés à la résorption osseuse essentiellement au maxillaire
II.2.2‐ Liés au site d’émergence des implants
II.2.3‐ Liés au système implantaire
II.2.4‐ Liés à l’absence de papilles gingivales
II.3‐ Les problèmes fonctionnels
III‐ COMPLICATIONS BACTERIENNES
PARTIE IV : NOS CAS CLINIQUES 
I‐CAS CLINIQUE N°1 : EDENTEMENT UNITAIRE ANTERIEUR
II‐CAS CLINIQUE N°2: EDENTEMENT PLURAL ANTERIEUR 
III‐ CAS CLINIQUE N°3: EDENTEMENT UNITAIRE POSTERIEUR
IV‐CAS CLINIQUE N°4 : EDENTEMENT COMPLET MANDIBULAIRE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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