Soins post-opératoires et rééducation

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Population de l’étude :

Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective comparative réalisée au sein d’une cohorte de patients recrutés entre janvier 2019 et juillet 2020 après consultation avec le même chirurgien habitué à la prise en charge de lésions multi-ligamentaires du genou. Le recueil des données a été réalisé au cours du suivi pré et post-opératoire après l’obtention du consentement libre et éclairé de chaque patient.
Le diagnostic de lésion multi-ligamentaire avec rupture de haut grade du LCM était posé par un examen physique et une IRM pré-opératoire puis confirmé en per-opératoire. La classification des lésions multi-ligamentaires utilisée dans cet article est celle de Schenck (40,41) qui classe les luxations de genou en fonction des atteintes ligamentaires. Il s’agit de la plus utilisée pour décrire les lésions multi-ligamentaires du genou (Tableau 1). Notre série comportait selon cette classification 6 KD-I (5 LCA/LCM et 1 LCP/LCM) et 8 KD-IIIM.
Les patients inclus ont été opérés d’une MLKI avec réparation-augmentation du LCM par internal bracing et ont été suivis sur une période de 12 mois minimum. Les patients étaient exclus s’ils avaient des antécédents de chirurgie, de déformation acquise ou de malformation congénitale du genou homolatéral ou si le suivi post-opératoire était de moins de 12 mois.
Au total, 15 patients ont été inclus dans l’étude parmi lesquels un seul a été perdu de vue et n’a pas été pris en compte dans l’analyse statistique.
Les caractéristiques de la population sont représentées dans le Tableau 2. L’âge moyen était de 33 ans (17-66 ans), le recul moyen de 21 mois (12-30 mois) et l’IMC moyen de 26,26 (20,96 – 37,98). Les lésions associées au traumatisme initial présentées par les patients étaient les suivantes : 3 fractures du plateau tibial homolatéral traitées orthopédiquement dont une atteinte initiale du nerf fibulaire commun ayant récupéré spontanément et 13 lésions méniscales homolatérales parmi lesquelles 7 lésions du ménisque latéral isolé (53,8%), 2 lésions du ménisque médial isolé (15,4%) et 4 lésions biméniscales (30,8%). Aucune atteinte cartilagineuse n’a été observée.

Chirurgie

Les patients ont tous été opérés par le même opérateur dans le même centre avec des équipes ayant l’habitude de la chirurgie du genou sous arthroscopie. Le délai opératoire moyen entre le traumatisme initial et la chirurgie était de 271,8 jours (14-1884). Le délai opératoire médian entre le traumatisme initial et la chirurgie était de 57 jours.
L’évaluation anesthésique pré-opératoire a été réalisée dans le même centre au sein de la même équipe médico-chirurgicale. Les patients étaient opérés sous anesthésie générale et étaient installés en décubitus dorsal avec une cale latérale contre la cuisse et une cale au niveau du pied afin de pouvoir maintenir le genou à 90° de flexion à la demande. Un garrot gonflable était mis en place au niveau de la racine de cuisse. Une antibioprophylaxie par céphalosporine de seconde génération intraveineuse était administrée environ 30 minutes avant l’incision.
Si des autogreffes étaient utilisées pour les ligamentoplasties du pivot central, les voies d’abord correspondantes étaient réalisées : une voie d’abord supra-patellaire mini-invasive si le greffon était issu du tendon quadricipital ou une voie d’abord infra-patellaire s’il était prélevé aux dépends du tendon rotulien.
Si des allogreffes étaient utilisées pour les ligamentoplasties du pivot central, les greffons étaient tous issus de la banque de tissus humains de l’Etablissement Français du Sang (EFS) et étaient mis en décongélation en début d’intervention.
Les patients ont tous bénéficié d’une chirurgie avec un temps arthroscopique dont les voies d’abord étaient réalisées en fonction des besoins selon les différentes lésions à traiter. La séquence chirurgicale était la suivante : les gestes sur les ménisques étaient réalisés en premier, puis les ligamentoplasties du pivot central (d’abord le LCP si les 2 ligaments étaient opérés) et enfin la réparation-augmentation du LCM par internal bracing.
Les différents gestes chirurgicaux réalisés sur les ligaments du pivot central étaient les suivants : 7 ligamentoplasties des deux ligaments croisés (50%), 5 ligamentoplasties du LCA isolé (35,7%), 1 ligamentoplastie du LCP isolé (7,1%) et 1 réinsertion des deux épines tibiales (7,1%). Parmi les ligamentoplasties des deux ligaments croisés, 5 interventions ont consisté en une reconstruction du LCA à partir de tendons rotuliens issus d’allogreffes et du LCP par tendon quadricipital (dont 3 natifs et 2 allogreffes) tandis que 2 interventions ont consisté en une reconstruction du LCA par tendon quadricipital natif avec réparation-suture du LCP. Les 5 ligamentoplasties du LCA isolées ainsi que la ligamentoplastie du LCP isolée ont été réalisées avec des greffons issus du tendon quadricipital natif. Parmi les ligamentoplasties isolées du LCA, 3 patients ont bénéficié d’une ténodèse antérolatérale par technique de Lemaire modifiée (42,43).
Le geste de réparation-augmentation du LCM par internal bracing (34,39,44) était réalisé grâce à deux incisions cutanées mini-invasives en regard des insertions proximale et distale du LCM (image 1). Les moignons de LCM rompu étaient recherchés puis suturés au niveau de son extrémité proximale dans la majorité des cas, puisque 90% des ruptures du LCM sont proximales (29,44). Un premier tunnel borgne était ensuite réalisé dans l’épicondyle médiale, au niveau de la zone d’insertion proximale du LCM, afin d’y enfouir une ancre Swivelock® de 5.5 mm (Arthrex, Naples, FL) chargée avec le double brin central d’un Fibertape® 2 mm (Arthrex, Naples, FL) (image 2) correspondant à un ruban tressé composé de polyester et de polyéthylène de très haut poids moléculaire utilisé comme augment par différents auteurs (34). Ce dernier était ensuite tunnelisé sous la peau au contact du LCM réparé jusqu’à l’incision distale. Deux autres tunnels borgnes étaient ensuite réalisés au niveau du tibia proximal et chacun des brins distaux étaient également enfoui à l’aide de deux autres ancres Swivelock® de 5,5 mm (Arthrex, Naples, FL) (image 3).
Ce montage permettait le renfort du point d’angle postéro-médial en augmentant le faisceau superficiel du LCM via le brin antérieur et le ligament oblique postérieur via le brin postérieur. La tension du montage s’obtenait en varus forcé à 30° de flexion pour le brin antérieur et en varus forcé en extension complète pour le brin postérieur.
Si une plastie antéro-latérale de Lemaire (42) était jugée nécessaire celle-ci était réalisée en fin d’intervention par une voie d’abord latérale.
Des radiographies de contrôle étaient obtenues à la sortie du bloc opératoire.

Soins post-opératoires et rééducation

En post-opératoire immédiat les patients étaient immobilisés par une attelle d’extension de genou type Zimmer pour une durée de 3 semaines.
Chez tous les patients le travail en valgus n’était pas autorisé durant 6 semaines.
Si le patient n’avait pas présenté de fracture associée et quelles que soient les lésions ligamentaires, l’appui n’était pas autorisé durant les 3 premières semaines puis était repris partiellement de la 4e à la 6e semaine pour être autorisé totalement à partir de la 6e semaine révolue. Si le patient avait présenté une fracture du plateau tibial homolatéral lors du traumatisme, la reprise d’appui était autorisée à partir de la 6e semaine révolue en fonction du contrôle radio-clinique. Une thromboprophylaxie préventive était mise en oeuvre systématiquement les 3 ou 6 premières semaines en fonction de la durée d’interdiction d’appui puis la durée du traitement était adaptée selon les progrès lors de la reprise d’appui.
En ce qui concerne les amplitudes articulaires autorisées en post-opératoire, tous les patients ont été pris en charge en suivant le même protocole : 90° de flexion maximum autorisée en post-opératoire immédiat jusqu’à la 3e semaine révolue, puis sans limitation à partir de la 4e semaine. En ce qui concerne la réhabilitation au sport les consignes étaient également les mêmes pour tous les patients opérés, avec une reprise du sport dans l’axe autorisée à partir du 4e mois post-opératoire et une reprise des sports pivots à partir du 9e mois post-opératoire.

Suivi et évaluation clinique

Les patients ont bénéficié d’un suivi clinique par le chirurgien à 1, 3, 6 et 12 mois puis annuellement.
Nous avons recueilli les résultats de différents scores fonctionnels sous forme d’auto-questionnaires à remplir lors de la première consultation avec le chirurgien et après le diagnostic de MLKI ainsi que lors de la dernière consultation de suivi avec le chirurgien. Les 3 différents scores étudiés étaient les suivants : le score IKDC subjectif avec un résultat défini comme bon à excellent si il était supérieur à 70% (45,46), le score KOOS global et ses 5 sous-parties dont le résultat était défini comme bon à excellent si il était supérieur à 70% (47–50), le score ACL-RSI avec un résultat défini comme bon à excellent si il était supérieur à 65% (51–53) et l’UCLA Activity Score dont un résultat supérieur ou égal à 7 définissait la possibilité de réaliser des activités intenses (54–56).
Les amplitudes articulaires du genou étaient mesurées à l’aide d’un goniomètre lors de la consultation pré-opératoire ainsi que lors de la dernière consultation avec le chirurgien. L’amplitude articulaire en flexion dans la population générale est de l’ordre de 130° et la raideur du genou était définie suite à un récent consensus international (57) comme une limitation de l’amplitude articulaire en flexion du genou à moins de 100° ou un déficit d’extension du genou supérieur à 5°. Trois degrés de sévérité ont également été défini : raideur légère (flexion entre 100 et 90° ou déficit d’extension entre 5 et 10°), raideur modérée (flexion entre 70 et 89° ou déficit d’extension entre 11 et 20°) ou raideur sévère (flexion inférieure à 70° ou déficit d’extension supérieur à 20°). Nous avons également évalué le retour à l’amplitude articulaire en flexion antérieure à l’accident sur déclaration des patients.
Le retour au sport était défini comme la possibilité de reprise d’une activité sportive sans impact type vélo considérée comme satisfaisante par le patient. La reprise d’une activité avec impact type jogging a également été évaluée. Le retour au sport de haut niveau était défini comme la possibilité de reprendre le sport à un niveau considéré comme satisfaisant chez un patient sportif de haut niveau. Le délai de retour au sport était évalué en mois.
Le retour au travail était défini comme la possibilité de reprise d’une activité professionnelle par le patient, avec ou sans adaptation de poste. Le délai de retour au travail était évalué en mois.
Le taux de satisfaction globale était également évalué lors de la dernière consultation avec le chirurgien sur une échelle allant de 0 à 4 (de très mécontent à très satisfait) et qui était défini comme le bénéfice global ressenti par le patient par rapport à l’intervention dont il a bénéficié.

Evaluation radiologique

Les patients ont tous bénéficié de radiographies standards de genou de face et de profil en pré-opératoire ainsi qu’au cours du suivi radio-clinique.
Nous avons mesuré sur ces radiographies l’ouverture médiale radiologique, que nous définissons comme la distance entre les surfaces osseuses du fémur et du tibia au niveau du milieu du compartiment médial sur une radiographie de face en extension (Figure 4).

Analyse statistique

Les données des patients ont été stockées dans une base de données du logiciel Excel (Microsoft, Redmond, EU). Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide des logiciels de statistiques SPSS (SPSS Inc., Chicago, EU) et pvalue.io (Medistica, Paris, France). Une analyse descriptive univariée a été réalisée avec les tests de Wilcoxon-Mann Whitney et de McNemar. Le seuil de significativité statistique était atteint si p < 0,05.

RESULTATS

Au cours du suivi, aucune rupture d’un transplant ni d’atteinte méniscale secondaire n’ont été constatées. Il n’a pas non plus été relevé de problème cicatriciel ni d’infection de site opératoire. Aucune complication spécifique liée au matériel mis en place (douleurs en regard des vis d’interférence de ligamentoplastie, rupture d’une vis, …) n’a été rapportée.
Concernant les amplitudes articulaires, tous les patients ont retrouvé une extension complète en post-opératoire. L’amplitude articulaire en flexion moyenne pré-opératoire était de 72,86 degrés et de 116,07 degrés en post-opératoire. Une raideur post-opératoire en flexion d’un degré de sévérité léger selon la définition consensuelle a été retrouvée chez 3 patients (21,4%). Il n’a pas été retrouvé de raideur en flexion modérée ou sévère. On retrouvait une flexion identique à celle avant l’accident pour 5 patients (35,7%) et un seul patient (7,1%) avait un degré de flexion maximale inférieur en post-opératoire (de 10°). Les 4 autres patients (28,6%) avaient un degré de flexion maximale compris entre 101 et 120° ne rentrant pas en compte dans la définition de la raideur en flexion mais inférieure à la flexion maximale possible avant le traumatisme.
Le retour au sport a été possible chez 64,3% des patients avec un délai moyen de 9,2 mois. Parmi eux 5 patients (35,7%) ont pu reprendre une activité sportive avec impact. Parmi les patients sportifs de haut niveau, 1 seul patient (50%) a pu reprendre une activité sportive considérée comme satisfaisante par rapport à son niveau antérieur.
Le retour au travail a été possible chez 85,7% des patients avec un délai moyen de 6,7 mois.
Le taux de satisfaction globale moyen était de 3,64 avec 2 patients ayant un taux de satisfaction de 3, 2 patients avec un taux de satisfaction de 3,5 et 9 patients avec un taux de satisfaction de 4, soit 93% ayant un taux supérieur ou égal à 3 (Figure 4).
Les principaux résultats concernant la comparaison entre les moyennes pré et post-opératoires sont présentés dans le Tableau 3.
Il n’existait pas de différence significative entre les résultats pré et post-opératoires concernant le score ACL-RSI moyen, le UCLA score moyen, le score KOOS global moyen et 4 de ses 5 sous-parties (« symptoms », « pain », « daily » et « sport ») ainsi que pour l’ouverture médiale radiologique.
Il existait cependant des différences significatives entre les résultats pré et post-opératoires concernant le score IKDC moyen, la sous-partie « quality of life » du score KOOS moyen et le degré moyen d’amplitude articulaire en flexion. Le score IKDC moyen était de 46,14 en pré-opératoire contre 67,83 en post-opératoire (p = 0,009). La sous-partie « quality of life » du score KOOS moyen était de 35,36 en pré-opératoire contre 57,29 en post-opératoire (p = 0,037). L’amplitude articulaire en flexion moyenne était de 72,86 degrés en pré-opératoire contre 116,07 degrés en post-opératoire (p = 0,003).

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
1) Population de l’étude
2) Chirurgie
3) Soins post-opératoires et rééducation
4) Suivi et évaluation clinique
5) Evaluation radiologique
6) Analyse statistique
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION

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