Soutenance mémoire
La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse, cosmopolite, contagieuse causée par le Mycobacterium tuberculosis ou bacille tuberculeux encore appelé bacille de Koch (BK). Ce dernier appartient au complexe tuberculosis qui comprend également Mycobacterium africanum et Mycobacterium bovis [4, 7, 54, 81, 90] Elle demeure une priorité de santé publique dans les pays en voie de développement surtout depuis l’avènement de l’infection à VIH [89]. Ces deux pathologies s’influencent mutuellement sur plusieurs plans d’où l’appellation de « couple maudit ». En effet, l’infection à VIH/SIDA entraîne une immunodépression qui favorise la survenue d’infections opportunistes qui sont dominées par la tuberculose. D’autre part, la tuberculose demeure la première cause de morbi-mortalité chez les personnes vivant avec le VIH dans le monde [89]. Par ailleurs l’expression clinique de la tuberculose est peu spécifique et les examens paracliniques habituels moins contributifs au cours de l’immunodépression liée au VIH. Sur le plan thérapeutique, des interactions médicamenteuses limitent les options au cours de la coïnfection tuberculose-VIH. En effet, en 2015, l’OMS estimait à 10,4 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose dans le monde dont 1,2 million (11%) étaient porteurs de l’infection à VIH. Selon ce même rapport, la tuberculose a causé plus de 4 millions de décès cette année-là, dont 400.000 cas de coïnfection avec le VIH [89]. L’Afrique subsaharienne fait partie des zones les plus touchées par ces deux fléaux avec une progression importante [89].
Dans les pays à ressources limitées d’Afrique où le risque de coïnfection est plus élevé la confirmation de la tuberculose est difficile à cause du plateau technique limité [100]. Les nouvelles techniques de biologie moléculaire plus accessibles telles que le GenExpert sont une excellente opportunité pour améliorer le diagnostic de la coïnfection dans ce contexte. Au Sénégal, le taux d’incidence de la tuberculose à microscopie positive était estimé à 110/100000 habitants et le taux de coïnfection TB/VIH à 6% en 2015 [89, 93]. On note cependant de grandes disparités entre les régions avec une prévalence plus élevée au sud dans les régions de Kolda (22%), Tambacounda (21%) et Ziguinchor (19%) [100]. Pour faciliter le diagnostic de la tuberculose à bacilles multirésistants (TBMR) et coïnfection TB/VIH, le programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) du Sénégal a rendu disponible depuis 2012 le GenExpert. Cet outil diagnostic a été rendu disponible dans la région de Ziguinchor en 2015.
HISTORIQUE
Historique de la tuberculose
La tuberculose est une maladie très ancienne dont les premières traces furent mises en évidence sur des momies égyptiennes. En 460 avant Jésus Christ, HIPPOCRATE décrivit la tuberculose sous le terme grec de <<phtisis >> à cause du dépérissement progressif des malades atteints. GALIEN, au 2 éme siècle après JC et plus tard COELIUS AURELIANUS (5éme siècle après JC) distinguèrent plusieurs aspects cliniques de la maladie. En 1882, Robert Koch fit la découverte du bacille antituberculeux qui porte son nom. La même année, EHRLICH mit en évidence son acido-alcoolo-résistance qui est révélée dès 1883 par la méthode de coloration de Ziehl et Neelsen. BOUCHARD et BECLERE, appliquent en 1897 les rayons X (découverts par ROENTGEN en 1895) au diagnostic de la tuberculose pulmonaire. PFLÜGGE découvrit toujours en 1897 le mode de transmission de l’infection à travers les gouttelettes infectieuses. VON PIEQUET en 1907 et MANTOUX en 1909, développent les premières applications cliniques de l’allergie tuberculeuse par l’usage de tests cutanés tuberculiniques. De 1908 à 1920, CALMETTE et GUERIN mettent au point le vaccin qui porte leurs noms, le bacille de Calmette et Guérin (BCG), dont l’emploi pour la première fois en 1921 révolutionna la prévention de la tuberculose. En 1944, Waksman découvre la streptomycine, premier antibiotique actif sur le bacille tuberculeux. Puis vint, en 1949, l’acide para-amino-salicylique (PAS), En 1952, l’isoniazide fut introduit dans le traitement, la pyrazinamide en 1954, l’éthambutol en 1962 et la rifampicine en 1963.
En 1998, le séquençage complet du génome du BK a été réalisé. L’incidence de la tuberculose a régulièrement diminué de 1953 à 1985. Cependant depuis 1986 une recrudescence de la tuberculose a été notée avec l’avènement de l’infection à VIH.
Historique de l’infection à VIH
C’est probablement vers la fin XIXᵉ- début XXᵉ siècle que le SIV (Simian Immunodefiency Virus), passant du singe à l’homme, se transforma en VIH [68]. Au début des années 1980, les premiers cas de sida ont été rapportés aux USA, par des médecins de New York et de San Francisco chez des patients homosexuels souffrant de pneumocystose parfois associée à la maladie de Kaposi, d’où le nom de « gay syndrome » [61]. En juillet 1981, le Center for Disease Control (CDC) d’Atlanta releva une fréquence anormalement élevée de pneumonie à Pneumocystis jiroveci et de la maladie de kaposi chez les personnes homosexuelles. Dans la mesure où, à cette époque, le sida touchait uniquement des personnes homosexuelles très actives qui faisaient usage de drogues ludiques (poppers) contenant du nitrite d’amyle, la première hypothèse physiopathologique pour expliquer la déplétion lymphocytaire fut imputée à sa toxicité sur les lymphocytes TCD4+. Cette hypothèse sera rapidement écartée [61]. Cependant, des cas de SIDA furent observés aux USA pendant la même période chez des polytransfusés, des héroïnomanes et des Haïtiens, entraînant l’acronyme « syndrome des 4H » en référence aux Homosexuels, Hémophiles, Héroïnomanes et Haïtiens. L’hypothèse d’une maladie transmissible fut alors évoquée et le nom de AIDS (Sida en français) fut utilisé pour la première fois par le scientifique Bruce Voeller [33].
En mai 1983, le virus responsable du SIDA fut identifié par l’équipe de l’Institut Pasteur à Paris (Pr Luc Montagnier, Pr Françoise Barré-Sinoussi), après l’examen d’un échantillon de biopsie ganglionnaire d’un patient atteint de «lymphadénopathie généralisée». En collaboration avec l’équipe américaine du professeur Robert Gallo, le virus fut donc appelé « Lymphadenopathy Associated Virus » ou LAV (futur VIH-1). En 1984, apparurent les premiers tests sérologiques. C’est à cette époque que les activités antirétrovirales de la zidovudine (AZT) ont été mises en évidence, ainsi qu’une connaissance plus claire des modes de transmission du virus. En 1985, un deuxième virus (le LAV-2 (futur VIH-2) fut isolé chez un patient originaire d’Afrique de l’Ouest grâce à une importante contribution du Professeur Souleymane Mboup de l’Université Cheikh Anta Diop. Cette année allait aussi permettre la commercialisation d’un test de dépistage de la maladie du LAV-1. La même année, la première conférence internationale sur le sida s’est tenue aux États-Unis. En 1986, la communauté scientifique adopta le nom de VIH (virus d’immunodéficience humaine). La première thérapie à l’AZT était disponible mais demeurait coûteuse et très toxique. Les Nations Unies mirent sur pied un premier programme de lutte contre le sida.
L’année 1987 vit la mise au point du test de dépistage du VIH-2 par «Pasteur Diagnostics » et l’adoption de la «Déclaration universelle des droits des malades et des séropositifs». En 1988, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) proclama la journée du 1er décembre «Journée mondiale du sida».
Historique de la coïnfection TB/VIH
A partir de 1952, avec l’apparition d’une chimiothérapie efficace, le déclin de la tuberculose était réel. Dans les pays industrialisés le risque d’infection diminuait de 10% à 15% par an et le seuil d’éradication était fixé vers 2005 – 2030. Dans les pays en développement, le taux de déclin était de 5- 10% par an en Amérique latine, dans les Caraïbes et en Afrique du nord. Il était au maximum de 3% par an en Afrique sub saharienne et en Asie du sud-est et du même ordre que le taux de croissance démographique. Cependant, l’avènement de l’infection à VIH/SIDA, est venu compromettre l’éradication de la tuberculose qui était l’un des gros espoirs en matière de santé, à cette époque. En effet, alors qu’on avait commencé à espérer une élimination voire une éradication de la tuberculose dans plusieurs régions du monde, notamment dans les pays développés, cette pandémie est venue complétement modifier les belles courbes de déclin de la tuberculose. On a assisté, dès 1986 à une recrudescence de la tuberculose dans le monde. C’est aux Etats Unis que l’augmentation du nombre des cas avait été d’abord signalée (3% en 1986, 6% en 1990) et le rôle de l’infection à VIH est apparu comme déterminant dans cette résurgence. En Afrique Noire et en Asie du sud-est, l’importance de l’endémie tuberculeuse et la prévalence élevée de l’infection à VIH ont rendu cette situation plus fréquente qu’ailleurs. Ainsi la tuberculose, connue depuis les temps les plus reculés de l’humanité à cause de la terreur et la mort qu’elle avait semé à travers des siècles, maitrisée vers les années 60-80, a connu une résurgence avec l’avènement de l’infection à VIH/SIDA. Cette coïnfection constitue une véritable menace pour l’humanité avec l’épidémie grandissante de la tuberculose multirésistante chez les personnes séropositives.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. HISTORIQUE
1.1. Historique de la tuberculose
1.2. Historique de l’infection à VIH
1.3. Historique de la coïnfection TB/VIH
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. Situation épidémiologique de la tuberculose
2.2.1. Dans le monde
2.2.2. En Afrique
2.2.3. Au Sénégal
2.2. Situation épidémiologique de l’infection à VIH
2.2.1. Dans le monde
2.2.2. En Afrique Subsaharienne
2.2.3. Au Sénégal
2.3. Situation épidémiologique de la coïnfection TB/VIH
2.3.1. Dans le monde
2.3.2. Au Sénégal
3. PHYSIOPATHOLOGIE
3.1. La Physiopathologie de la tuberculose
3.1.1. Agent pathogène
3.1.2. Transmission
3.1.3. Pathogénie de la tuberculose
3.1.3.1. La primo-infection tuberculeuse
3.1.3.2. La tuberculose maladie
3.2. Physiopathologie de l’infection VIH
3.2.1. Agent pathogène
3.2.2. Structure du VIH
3.2.3. Tropisme du VIH
3.2.4. Réplication du VIH
3.2.4.1. Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
3.2.4.2. Phase de transcription et d’intégration génomique
3.2.4.3. Phase de transcription du provirus
3.2.4.4. Phase d’assemblage et de libération du virus
3.2.5. Voies de transmission du VIH
3.2.5.1. Transmission par voie sexuelle
3.2.5.2. Transmission par voie sanguine
3.2.5.3. Transmission de la mère-enfant (TME) ou transmission verticale
4. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION AU VIH CHEZ L’HOMME
4.1. Primo-infection
4.2. Phase de séropositivité asymptomatique
4.3. Phase d’immunodépression mineure
4.4. Phase d’immunodépression sévère ou de SIDA
4.5. Les Différentes classifications de l’infection à VIH/SIDA
4.5.1. Classification de l’OMS
4.5.2. Classification CDC
5. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE CHEZ LE SUJET INFECTE PAR LE VIH
5.1. Diagnostic positif
5.1.1. Type de description : La tuberculose pulmonaire commune du PVVIH immunocompétent
5.2. Signes paracliniques
5.2.1. Eléments d’orientation
5.2.2. Différentes méthodes diagnostiques
5.2.2.1. Intradermoréaction
5.2.2.2. Les tests bactériologiques
5.2.2.3. Méthodes de biologie moléculaire le test MTB/Rif
5.2.2.4. Formes cliniques
5.2.2.4.1. La miliaire tuberculeuse
5.2.2.4.2. La tuberculose ganglionnaire
5.2.2.4.3. La tuberculose ostéo-articulaire
5.2.2.4.4. La tuberculose neuroméningée
5.2.2.4.5. La tuberculose des séreuses (pleurésie, péricardite et peritoneale)
5.2.2.4.6. La tuberculose urogenitale
5.2.2.4.7. La tuberculose digestive
5.2.2.4.8. Autres localisations rare
5.2.2.4.9. Formes selon le terrain
5.2.2.4.9.1. Tuberculose de l’enfant
5.2.2.4.9.2. La tuberculose chez le sujet infecté par le VIH immunodéprimé
5.3. Diagnostic de l’infection à VIH
5.3.1. Diagnostic indirect
5.3.1.1. Test de dépistage
5.3.1.2. Tests de confirmation
5.3.2. Diagnostic direct
5.3.2.1. Test de détection de l’antigène
5.3.2.2. Détection du matériel génétique viral
5.3.2.3. Isolement du virus
6. TRAITEMENT DE LA COÏNFECTION TB-VIH
6.1. Buts
6.2. Moyens
6.2.1. Mesures hygiéno-diététiques
6.2.2. Prise en charge psychosociale
6.2.3. Les moyens médicamenteux
6.2.3.1. Les médicaments antituberculeux
6.2.3.2. Les médicaments antirétroviraux
6.3. Indications
6.3.1. Bilan pré thérapeutique
6.3.2. Le traitement antituberculeux
6.3.2.1. Protocoles thérapeutiques
6.3.2.2. Interactions ARV-Rifampicine
6.3.3. Traitement antirétroviral
6.3.4. Surveillance
6.3.5. Syndrome de restauration immunitaire (IRIS)
6.3.6. Prise en charge de la coïnfection TB-VIH au Sénégal …
7. PREVENTION
CONCLUSION
