Situation des IST/SIDA dans le monde

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Relations entre IST et VIH/SIDA

L’apparition du VIH et du SIDA a donné un regain d’intérêt à la lutte contre les IST. Car, il existe une forte corrélation entre la propagation des IST classiques et la transmission du VIH et l’on observe que les IST qui causent ou non des ulcérations augmentent le risque de transmission sexuelle du VIH [37,44].
L’infection par le virus de l’herpes simplex de type 2 joue un rôle important dans la transmission du VIH. Une étude réalisée à Mwanza en Tanzanie en 2002 a montré que 74% des infections par le VIH chez les hommes et 22% chez les femmes pourrait être attribuées à la présence du virus de l’herpes simplex type 2 dans leur organisme [67]. Une autre étude menée dans la même ville en 1995, qui consistait à comparer de façon prospective l’incidence du VIH dans deux communautés randomisées (l’une bénéficiait d’une intervention spécifique sur les IST symptomatiques sous la forme d’une prise en charge standardisée dans les centres de santé et l’autre servant de témoin) a montré une réduction de 40% de l’incidence annuelle du VIH (1,2% versus 1,9%) dans la communauté où avait eu lieu l’intervention [29].
Cependant, une étude menée en Ouganda (Rakaï) en 1999 sur l’impact des traitements de masse des IST les plus fréquentes sur la transmission du VIH avait montré une réduction de l’incidence des IST ciblées mais n’avait retrouvé aucun impact sur la transmission du VIH [86].
Cette apparente contradiction peut s’expliquer notamment par la différence de méthodologie utilisée mais également par la différence de période de l’épidémie du VIH lors des différentes études [44,86].
Les IST sont fréquentes chez les patients infectés par le VIH et sont parfois révélatrices de la séropositivité [18]. Les IST augmentent aussi bien la contagiosité des patients séropositifs pour le VIH que la réceptivité au VIH des sujets séronégatifs [44].
Des séquences nucléotidiques du virus du sida ont été découvertes dans les voies génitales de la femme aussi bien sous forme associées aux cellules que sous forme libres [37].
Le relarguage du virus dans les liquides biologiques est accru par la réponse inflammatoire liée aux IST, ceci rend alors les personnes présentant une IST et porteurs du VIH plus infectantes [37].

Facteurs de risque de transmission des IST/SIDA

Il existe plusieurs facteurs de risque de transmission des IST/SIDA. Les personnes à risque sont particulièrement exposées à ces facteurs notamment les professionnels(le)s du sexe, les homosexuels et les jeunes en général.
ƒ Facteurs comportementaux et jeune âge
Plusieurs études réalisées en milieu scolaire et estudiantin, en république Centrafricaine [75], au Togo [74], au Sénégal [22], en Côte d’Ivoire [81] ont montré l’existence de certaines pratiques et attitudes pouvant favoriser la propagation des IST/SIDA ; parmi elles on peut citer :
– la précocité des rapports sexuels,
– la pratique du multi partenariat,
– le taux relativement élevé d’élèves et d’étudiants sexuellement actifs,
– la pratique de rapports sexuels, anaux et oro-génitaux non protégés.
Une étude réalisée en France sur la prévalence de Chlamydia Trachomatis chez les étudiants de l’université Paris 5 a également retrouvé les mêmes comportements à risque [33].
D’après les données de l’enquête démographique et sanitaire au Sénégal en 2005, 9% des jeunes femmes ont eu leur première expérience sexuelle avant 15 ans contre 12,4 % de garçons avec un faible taux d’utilisation du préservatif lors de rapports sexuels à risque chez les jeunes de 15-19 ans [52].
ƒ Les facteurs psychosociaux
– la pauvreté,
– les difficultés d’accès aux structures de santé,
– la consommation de drogue, d’alcool,
– l’ignorance et la désinformation sur les moyens de transmission et de prévention qui constituent un facteur majeur de vulnérabilité. D’après l’OMS, dans une grande partie de l’Afrique subsaharienne, les connaissances concernant les modes de transmission des IST/SIDA sont encore très insuffisantes [52].
– le déficit de communication sur la sexualité en milieu familial et dans les systèmes éducatifs,
– l’insouciance de l’adolescent face aux risques encourus,
– les abus sexuels,
– les conflits ouverts, les catastrophes écologiques ou naturelles, les guerres qui ont contraint des millions d’africains à abandonner leurs domiciles et à se tourner vers des moyens de survie comportant des pratiques sexuelles à très hauts risques.
ƒ Les facteurs biologiques
Sur le plan de la transmission du VIH lors des rapports hétérosexuels, les femmes présentent une vulnérabilité plus importante que les hommes [24]. En effet, les femmes sont au moins quatre fois plus vulnérables à l’infection car :
– Il existe davantage de virus dans le sperme que dans les sécrétions vaginales et le sperme peut rester plusieurs jours dans le tractus génital féminin.
– la zone de muqueuse exposée au virus pendant les relations est plus grande chez les femmes et la fragilité des parois vaginales offre de multiples voies d’entrée au virus. C’est le cas des jeunes filles, dont le col de l’utérus immature et la faible production de mucus vaginal ne procurent qu’une mince barrière contre les infections [24].
– les facteurs immuns protecteurs présents dans les sécrétions cervicales ne sont pleinement efficaces que deux à trois ans après la ménarche [14].
– Certaines périodes de la vie génitale des femmes augmentent cette vulnérabilité : c’est le cas des rapports sexuels pendant les règles, la grossesse, la période du post partum et de la post ménopause.
En effet, après la ménopause, une diminution de la lubrification vaginale et l’amincissement de la paroi interne du vagin augmentent le risque de contracter le VIH, puisque la relation sexuelle se produit dans un vagin plus sec, où la muqueuse est plus susceptible de se déchirer ou de se fissurer [24].
– Chez l’adolescente : l’ectropion cervical plus étendu favorise les infections, en particulier à Chlamydia Trachomatis et à Neisseria gonorrheae [8].
– Il existe une aggravation du risque de transmission du VIH en cas d’infection sexuellement transmissible non traitée chez l’un ou l’autre des partenaires. L’existence d’une IST multiplierait par 10 le risque de transmission du VIH [24]. Malheureusement, ces IST passent souvent inaperçues chez la femme ; en effet dans 50 à 80% des cas, les femmes qui ont contracté une IST l’ignorent du fait de l’absence de signes pathognomoniques et ou alarmants.
ƒ Facteurs culturels et économiques
Dans les pays en développement, il existe un écart considérable entre les hommes et les femmes dans l’éducation, le revenu, les possibilités d’emploi, la santé, l’accès au pouvoir et aux prises de décisions. Les femmes ne sont pas supposées discuter ou prendre des décisions au sujet de leur sexualité. Elles ne peuvent demander et encore moins insister sur l’utilisation du préservatif ou d’une autre forme de protection.
Les nombreuses formes de violence à l’encontre des femmes signifient qu’elles sont souvent contraintes à l’acte sexuel, ceci constitue un facteur de risque pour l’infection à VIH ; car, les rapports sexuels sous la contrainte augmentent les risques de microlésion. De nombreuses femmes doivent offrir des rapports sexuels en échange de faveurs matérielles, pour des raisons économiques [24].

Modes de transmission des IST/SIDA

La transmission des IST se fait essentiellement par contact sexuel quel que soit sa nature (génito-génital, ano-génital ou bucco-génital).
La transmission du VIH se fait par l’intermédiaire des lymphocytes T infectés contenus dans le sang, dans la lymphe, dans le sperme du porteur de virus. Le virus a également été isolé des sécrétions vaginales et du lait maternel.
Ainsi, cinq modes de transmission des IST/SIDA peuvent être individualisés :
– La transmission par voie sexuelle :
La contamination par les IST/SIDA se fait le plus souvent par contact sexuel. Toutes les pratiques sexuelles associées à un contact entre le sperme et la muqueuse du vagin, du rectum ou de la bouche peuvent être contaminants.
La pénétration rectale plus traumatisante favorise le contact entre le sperme et le sang ; elle explique le développement rapide de la maladie chez les homosexuels. La transmission du VIH est d’autant plus fréquente que le sujet
infecté a une charge virale élevée. Actuellement, il est établi que chez les hommes la circoncision diminue le risque de transmission du VIH [4, 20].
– La transmission par voie sanguine :
. les injections : l’utilisation commune des seringues pouvant être souillées par le sang d’un porteur de virus, explique la propagation importante du VIH/SIDA parmi les toxicomanes [61].
. les transfusions sanguines : l’exclusion des donneurs à risque d’infection par le VIH et le dépistage obligatoire de tous les dons de sang ont permis de réduire considérablement le risque de transmission du VIH, de même que celle des hépatites B et C.
Au Sénégal, la sécurité transfusionnelle est garantie.
. la contamination par des objets piquants ou tranchants souillés par du sang: les objets tranchants ou même pointus utilisés dans la vie courante par tous peuvent être à l’origine d’une contamination, c’est le cas par exemple tels des lames, rasoirs, couteaux….
. les accidents avec exposition au sang contaminé chez le personnel médical et paramédical constituent également une source de contamination par les virus VIH, HVB et HVC.
– La transmission verticale de la mère à l’enfant :
Les IST/SIDA sont transmis au nouveau-né par la mère, le plus souvent au moment de l’accouchement, lors du passage de la filière pelvienne.
Le VIH peut passer du sang de la mère contaminée au fœtus par voie trans-placentaire et même par allaitement. Le traitement anti-rétroviral de la mère infectée peut diminuer le risque de transmission materno-fœtale
du VIH [69,70]. Prévenir et traiter les IST permet de réduire le risque de transmission sexuelle du VIH spécialement chez les personnes à risque [87].

Diagnostic des IST

IST avec écoulement

Gonococcie

Le gonocoque ou Neisseria gonorrheae, est un diplocoque encapsulé, Gram négatif, intra ou extra cellulaire dont la transmission est presque toujours sexuelle.
– Signes cliniques
Elle se caractérise par une période d’incubation de 2 à 5 jours. Chez l’homme, elle se manifeste par une urétrite aiguë avec des brûlures mictionnelles intenses, une dysurie et un écoulement purulent jaune verdâtre, souvent abondant en dehors des mictions.
Chez la femme, c’est une cervicite qui est la manifestation la plus fréquente, elle se traduit alors par des leucorrhées verdâtres, jaunes ou blanches, parfois on observe des cystalgies, un syndrome urétral, une dyspareunie, un spotting. Dans 50% à 90% des cas elle est totalement asymptomatique. Une anorectite purulente et une pharyngite souvent asymptomatique peuvent êtres retrouvés dans les deux sexes.
Ecoulement urétral
– Signes para cliniques
Le diagnostic se fait par l’examen cytobactériologique des secrétions génitales et la culture réalisée sur milieux spécifiques (gélose chocolat ou de Thayer-Martin au sang cuit).
– Traitement
Le traitement se fait par la Ciprofloxacine en prise orale unique de 500 mg. La Ceftriaxone peut être utilisée à raison de 250 mg en injection unique intramusculaire, la Cefixime en une prise orale unique de 400 mg.
La Spectinomycine en une injection IM de 2g. Il faut y associer systématiquement un traitement anti-chlamydia dans la prise en charge syndromique des écoulements urétraux.
Au Sénégal l’algorithme préconisé pour la prise en charge d’un écoulement génital est le traitement de la Gonococcie, de la Chlamydiose et de la Trichomonose :
. contre Neisseria Gonorrheae, on donne deux comprimés de Ciprofloxacine 250 mg en prise unique et en cas de localisation anale on administre 2 cps deux fois par jour pendant 7 j ;
. contre Chlamydia, on donne la Doxycycline 100 mg, 1cp deux fois par jour pendant 7 jours et pendant 14 jours en cas de localisation anale ;
. contre Trichomonas, on donne le Métronidazole 250 mg, 8 cps en prise unique [71].

Chlamydiose 

Chlamydia Trachomatis est une bactérie intracellulaire obligatoire dont les sérotypes D à K sont responsables d’infections urogénitales sexuellement transmises. L’infection à Chlamydia Trachomatis est devenue 50 à 80 fois plus fréquente que la gonococcie et représente la première maladie bactérienne sexuellement transmissible dans les pays industrialisés.
– Signes cliniques
Après une incubation longue de 7 à 10 jours, apparaît chez l’homme une urétrite subaiguë qui associe un écoulement souvent clair et visqueux ou trouble plus que purulent (goutte matinale) à quelques brûlures mictionnelles ou urétrales, plus rarement apparaît une urétrite aiguë asymptomatique dans 60 à 80 % des cas.
Le risque en absence de diagnostic et de traitement, est l’extension de l’infection vers les voies uro-génitales hautes.
Chez la femme, l’infection à Chlamydia Trachomatis est souvent asymptomatique ; l’examen au spéculum montre alors une inflammation du col de l’utérus, associée à des sécrétions mucopurulentes, parfois on observe un ectropion friable et hémorragique.
– Signes para cliniques
Le diagnostic se fait par l’isolement de la bactérie par culture cellulaire qui est la technique la plus spécifique et par l’examen cytobactériologique des sécrétions génitales (urine, sperme, sécrétions prostatiques, écoulement urétral, sécrétions cervicales…).
Des tests de diagnostic direct rapide comme l’immunofluorescence directe (IFD), les techniques immuno-enzymatiques (EIA) et apparentées ont été développés et appliqués à la détection des antigènes de la bactérie.
La recherche des anticorps (témoin plus tardif de l’infection) peut se positiver lorsque les voies génitales hautes sont infectées.
– Traitement
Le traitement utilise les cyclines comme la Doxycycline 200 mg par jour en deux prises, la Minocycline 100 mg par jour pour une durée de 7 jours dans les formes non compliquées et de 15 jours pour les formes compliquées. L’Azithromycine est utilisée en une prise orale unique de1 g qui est aussi efficace que 7 jours de prise de Doxycycline.

Trichomonas Vaginalis

C’est un parasite anaérobie mobile, piriforme dont la transmission est sexuelle dans la majorité des cas, mais une transmission non sexuelle est possible, car le parasite peut rester vivant 24 heures sur le linge, les sièges de toilettes et dans l’eau du bain. Cela explique leur découverte exceptionnelle chez le jeune enfant et les vierges. Selon l’OMS c’est la plus fréquente des IST.
– Signes cliniques
Elle réalise une vulvo-vaginite associant : une vulve de couleur rouge vif, des leucorrhées verdâtres et mousseuses (parfois blanchâtres ou jaunâtres), fluides et d’abondance parfois considérable, exceptionnellement une “hydrorrhée” est retrouvée, obligeant souvent la malade à se garnir ou à changer de linge dans la journée. L’odeur des sécrétions est fétide. On note des brûlures et un prurit vulvaire intenses, qui peuvent parfois, du fait de leur intensité et de leur durée entraîner une dyspareunie. Des symptômes urinaires peuvent être associés, à type de : dysurie, de pollakiurie, de discrètes brûlures mictionnelles. L’homme peut présenter une urétrite subaiguë. Les formes pauci symptomatiques voire totalement asymptomatiques ne sont pas rares [76].
– Signes para cliniques
L’examen direct au microscope à l’état frais des prélèvements pratiqués sur des sécrétions vaginales, cervicales ou urétrales, diluées dans du sérum physiologique. Le parasite peut rester vivant et mobile plusieurs heures sur l’écouvillon humide à l’abri du froid et de la dessiccation et 24 heures dans les milieux de transport.
L’examen du culot des urines centrifugées peut être utile en cas de signes urinaires associés. Une coloration est parfois nécessaire pour les identifier (Crésyl ; Acridine orange ; May-Grunwald-Giemsa ; Papanicolaou).
Le Trichomonas peut être identifié par la culture sur milieu spécifique de Roiron mais aussi par la technique des anticorps fluorescents avec une sensibilité supérieure à 90%.
– Traitement
Le traitement de la Trichomonose se fait par le Métronidazole 2 g en prise unique de 4 cps de 500 mg. Les dérivés imidazolés sont également utilisés en prise unique : le Nimorazole 2 g en prise unique de 2 cps de 1g, l’Ornidazole 1,5 g soit : 3 cps de 500 mg en une prise, le Secnidazole 2 g soit : 4 cps de 500mg au début d’un repas.
Ces traitements sont à renouveler 10 à 20 jours après. Si l’examen de contrôle est positif on conseille alors d’augmenter les doses et la durée du traitement (1.5 à 2 g par jour pendant 15 à 20 jours) et éventuellement d’adjoindre un traitement à base de Métronidazole par voie locale [76].

Chancre scabieux 

Il s’agit d’une ectoparasitose due à la colonisation cutanée par un acarien Sarcoptes scabiei, variété hominis.
– Signes cliniques
Elle se caractérise par un prurit entraînant des lésions de grattage non spécifiques, un sillon scabieux qui est une petite lésion sinueuse, de quelques millimètres de long, correspondant au trajet de l’acarien femelle dans la couche cornée de l’épiderme. Un érythème papulo-vésiculeux peut apparaître sous les aisselles, sur les coudes, de l’abdomen, sur les cuisses, la région vulvo-périnéale et les plis inguinaux. Un chancre scabieux qui peut siéger au niveau des organes génitaux.
– Signes para cliniques
Le diagnostic est essentiellement clinique mais la confirmation est apportée par la mise en évidence au microscope du Sarcoptes Scabiei, de ses œufs ou des fèces.
– Traitement
Le traitement se fait par l’application de Benzoate de benzyle sur la totalité de la surface corporelle en insistant particulièrement sur les plis, les mains et les organes génitaux, en évitant seulement le visage et le cuir chevelu.
plusieurs protocoles sont en vigueur. Dans un essai randomisé effectué au service de dermatologie de IHS sur l’efficacité supérieure de 2 applications successives d’une durée de 24 heures de benzoate de benzyle, la supériorité de deux applications successives de benzoate de benzyle d’une durée de 24 heures chacune était retrouvée comparativement à une application de 24H de benzoate de benzyle. L’ivermectine demeure une alternative intéressante dans les formes mineures de gale à la dose de 100 à 150 µg/ Kg en prise unique [45].
L’Esdepalléthrine (Spregal*) en aérosol est pulvérisé sur tout le corps le soir après une douche et un séchage, comme indiqué ci-dessus, suivie par une douche le lendemain matin.
Le Lindane (Scabecid*) est appliqué sur une peau froide et sèche, le rinçage se fait 12 heures après. En cas d’échec le traitement est à répéter huit jours plus tard. Les membres de la famille seront traités systématiquement, le linge et la literie seront décontaminés.

Condylomatose ou Végétations vénériennes 

Elles sont dues aux virus des papillomes humains (HPV) : les types 6, 11 et 16 sont les plus fréquents dans ce type d’infection.
Leur incidence a été multipliée par cinq au cours des 20 dernières années [34]. Le principal risque évolutif est la transformation maligne des cellules infectées par le biais d’une oncogenèse virale liée surtout aux sérotypes 16, 18 et 45 [42,50].
– Signes cliniques
Elles se manifestent par des démangeaisons, puis l’apparition de végétations caractéristiques (type verrues), isolées, groupées voire en chou fleur parfois douloureuses à l’entrée de la vulve et autour de l’anus chez la femme. Il existe plusieurs formes cliniques : les condylomes plans, les condylomes végétants. L’atteinte du col de l’utérus et des parois vaginales est possible. Chez l’homme, le même type de végétation est retrouvé au niveau de l’anus, de la verge et du gland.
Signes para cliniques
– L’examen anatomo-pathologique met en évidence la présence de koïlocytes qui sont des cellules épithéliales en ballonnets et vacuolisées par l’atteinte virale et des dysplasies cervicales associées chez la femme. – Le test à l’acide acétique : le badigeonnage des zones suspectes à l’acide acétique à 5% montre après 5 minutes les lésions virales sous la forme de papules blanchâtres. Cela permet le diagnostic des lésions infra cliniques (condylomes plans) mais surtout les lésions dysplasiques [1].
– La biopsie avec des techniques d’identification du type de PVH par hybridation moléculaire ou PCR (polymerase chain reaction).
– La Colposcopie et le frottis cervico-vaginal (FCV) sont systématiques chez la femme pour le diagnostic et le dépistage précoce des dysplasies et lésions précancéreuses.
– L’urétroscopie est indiquée s’il existe des lésions urétrales.
– L’anuscopie est indiquée s’il existe des lésions anales.
– Traitement
Chimique : Les applications locales de Podophylline à 10% ou de Podophyllotoxine à 0,5% une fois par semaine pendant six semaines (durée 2 heures) ou 5 Fluoro-Uracile crème une fois par semaine pendant 4 semaines.
Physique : Le traitement se fait par la Cryothérapie ou le laser.
La vaccination contre le virus du papillome humain contribue à diminuer le risque du cancer du col de l’utérus. Il existe 2 combinaisons : le vaccin quadrivalent (Gardasil), qui protège contre les infections à papillomavirus de génotypes 6, 11, 16 et 18 et l’autre, bivalent (Cervarix), protège uniquement contre les génotypes 16 et 18. La cible logique est l’adolescente ou la jeune femme (au plus tard dans l’année suivant le début de la vie sexuelle).

L’infection à VIH/SIDA 

– Signes cliniques
On distingue 4 phases évolutives lors d’une infection par le virus de l’immunodéficience humaine :
– la primo-infection : correspond à la phase d’invasion du virus dans l’organisme, peu après la contamination. Elle se manifeste par :
. un syndrome pseudo grippal,
. des adénopathies,
. un rash cutané (l’éruption cutanée est composée de lésions maculo-papulaires non prurigineuses de moins de 1cm de diamètre, localisées préférentiellement sur le tronc et le visage) ;
• une dysphagie douloureuse avec des manifestations digestives (diarrhées, douleurs abdominales)
. des ulcérations buccales ou génitales,
. des manifestations neurologiques aiguës (méningite, encéphalite, paralysie faciale, myélopathie, neuropathie périphérique symptômes survenant entre une et huit semaines après la contamination et disparaissant en quelques semaines.
Le diagnostic à ce stade précoce d’infection, repose sur les tests ELISA « duo » qui permettent de détecter dans le même temps les anticorps anti-VIH et l’antigène p24. En l’absence de test duo, si la sérologie est négative, la recherche d’une antigénémie p24 reste d’actualité, si la mesure de l’ARN VIH n’est pas rapidement réalisable.
– Phase asymptomatique : Cette phase est caractérisée par une « lymphadénopathie généralisée persistante », avec des adénopathies en général symétriques, situées le plus fréquemment dans les régions cervicales, axillaires, sous-maxillaires ou occipitales. Des anticorps anti-VIH sont détectés dans le sang du sujet deux semaines à quelques mois après la contamination des lymphocytes T cytotoxiques apparaissent dans le sang du sujet contaminé. Ils sont dirigés contre les cellules infectées par le VIH.
– Phase symptomatique mineure : Sur le plan clinique, l’infection se traduit à ce stade généralement par la survenue de symptômes d’allure banale comme des maladies bénignes de la peau ou des muqueuses, ou des lésions plus spécifiques de l’infection à VIH, accompagnés de symptômes généraux
tels que : la dermite séborrhéique, la candidose buccale, la leucoplasie orale chevelue, les manifestations gynécologiques et hématologiques…
– Le stade sida : Le sida ou syndrome d’immunodéficience acquise est le stade d’évolution de l’infection à VIH défini par une déplétion profonde de l’immunité cellulaire (lymphocytes CD4 inférieurs à 200 par mm3) dont la conséquence est la survenue d’infections opportunistes telles que la pneumocystose pulmonaire, la toxoplasmose cérébrale, l’isosporos.

Table des matières

INTRODUCTION
I – PREMIERE PARTIE : MISE AU POINT SUR LES IST
1. Nosologie
1.1 Définitions
1.2 Classification des IST
2. Rappels anatomiques et physiologiques
2.1 Rappels anatomiques
2.2 Physiologie des organes génitaux
3. Epidémiologie
3.1 Situation des IST/SIDA dans le monde
3.2 Situation des IST/SIDA au Sénégal
3.3 IST/SIDA chez les jeunes
3.4 Relations entre IST et VIH/SIDA
3.5 Facteurs de risque de transmission des IST/SIDA
3.6 Modes de transmission des IST/SIDA
4. Diagnostic des IST/SIDA
4.1 IST avec écoulement
4.2 IST avec ulcérations
4.3 Condylomes ou végétations vénériennes
4.4 VIH/SIDA
5. Prise en charge des IST/SIDA
II. DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1.But de l’étude
2. Objectifs de l’étude
3. Cadre d’étude
3.1 Infrastructures et équipements
3.2 Ressources humaines
4. Patients-Méthodes
4.1 Patients
4.1.1 Critères d’inclusion
4.1.2 Critères de non inclusion
4.1.3 Stratégie de prise en charge
4.1.4 Population d’étude
4.2 Méthodes
4.2.1 Type et durée d’étude
4.2.2 Recueil des données
4.2.3 Méthode au laboratoir
4.2.4 Analyse statistique
5. Résultats
5.1 Analyse uni variée
5.2 Analyse bi variée 6. Discussion
III. CONCLUSION- RECOMMANDATIONS
IV. REFERENCES
V. ANNEXES

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