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Prévalence
En Afrique subsaharienne: la pandémie du SIDA fait de loin le plus de ravage en Afrique subsaharienne avec 2/3 des personnes atteintes soit environ 22,4 millions (20,8 à 24,1 millions). On estime à 1,9 millions (1,6 à 2,2 millions) le nombre de nouvelles infections en 2008 et à 1,4 millions (1,1 à 1,7 millions) le nombre de personnes décédées du SIDA au cours de l’année 2008 en Afrique subsaharienne (Tableau II).C’est dans les pays d’Afrique australe que les taux de prévalence au niveau national sont les plus élevées : dans 4 pa ys (Lesotho, Swaziland, Zambie et Zimbabwe) plus de 14% de la population âgée de 15 à 49 ans, est infectée par le VIH. L’Afrique de l’Est connait des taux d’infection au VIH plus modérés, la prévalence variant de 1,4% en Ethiopie à 6,4% en Ouganda. En Afrique de l’Ouest et Centrale la prévalence est inférieure à 2% dans la plupart des pays bien que dans certains comme le Cameroun, le Congo, la Cote d’Ivoire et la République Centre africaine les niveaux soient plus élevés.
En Asie : les prévalences du VIH dans les pays d’Asie sont relativement plus faibles par rapport à celles des autres continents notamment l’Afrique. Cependant en raison de l’importance des populations de plusieurs pays d’Asie, malgré ces faibles taux de prévalence nationaux de l’infection à VIH, on retrouve un nombre élevé de PVVIH. En effet les dernières estimations montraient que le nombre de PVVIH en 2008 s’élevait à 3,8 millions (3,4 à 4,3 millions) en Asie du sud et du sud-est contre 850000(7 à 1 millions) pour l’Asie orientale.
En Europe orientale et Asie centrale : les épidémies en Europe et en Asie centrale continuent à au gmenter et affectent des franges de plus en plus importantes. Le nombre de personnes vivant avec le VIH était estimé à 1,5 millions (1,4 à 1,7millions) et le nombre de personnes nouvellement infectées par le virus en 2008 à 110000(100000 à 130000) tandis que le nombre de décès était estimé à 87000(72000 à 110000) en Asie centrale et Europe orientale.
En Amérique Latine: le nombre de PVVIH en 2008 était estimé à 2 millions (1,8 à 2,2 millions) de personnes dont 170000(150000 à 200000) nouvelles infections avec une mortalité à 77000(66000 à 89000) personnes (cf. Tableau II). Deux facteurs conjugués constituent les causes principales d’infection à VIH dans cette région: les rapports sexuels non protégés et la consommation de drogue par voie injectable.
Au Sénégal: la prévalence de l’infection à VIH est restée faible au Sénégal depuis le début de l’épidémie et ne montre aucune tendance à la hausse. L’épidémie est de type concentré et touche surtout les professionnels du sexe et les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Le taux de prévalence du V IH dans la population générale est de 0,7% selon l’enquête sociodémographique IV (ESDIV)(53,57).Cependant les résultats du programme de surveillance sentinelle montrent une prévalence de 1,5% avec des taux proches de 30% chez lesprofessionnels du sexe. En 2008, le nombre de PVVIH était estimé à 5 8971 chez les adultes et les adolescents de 15 ans et plus et à 3923 chez les enfants et les adolescents de moins de 15 a ns. Par ailleurs la féminisation de l’infection s’est accentuée avec environ 2 femmes infectées pour un homme(56).Le nombre de nouveaux cas atteint se situait à 7873 adultes et adolescents de plus de 15 ans et 1088 enfants et adolescents de moins de 15 ans tandis que le nombre de décès dus au VIH/SIDA était estimé à 1857 chez les adultes et adolescents de 15 ans et plus et 481 enfants et adolescents de moins 15 ans.
Physiopathologie
L’agent pathogène
Le virus d’Immunodéficience humaine(VIH) est un virus à ARN faisant partie du sous-groupe des lentivirus; deux types sont actuellement connus le VIH-1,le plus commun (Europe, Amérique, Asie, Afrique) et le VIH-2 (Afrique de l’ouest).
Malgré sa gra nde variabilité génétique, on retrouve sur la molécule d’ARN 3 gènes principaux communs à tous les rétrovirus :
-le gène gag(responsable de la synthèse des protéines de capside et de corps)
-le gène Pol (pour la transcriptase inverse, l’intégrase et la protéase virale)
-le gène env (pour les protéines de l’enveloppe).
Structure
Les VIH sont des virus enveloppés dont la taille se situe entre 90 et 120 nanomètres; dans leur forme typique ils apparaissent comme des particules sphériques cernées par une enveloppe faite d’une coche lipidique à la surface de laquelle émergent des boutons.
Ces virus comportent :
-une membrane composée de particules sphériques qui sont entourées par une couche d’origine cellulaire dans laquelle sont encrées les molécules de glycoprotéines externes (SU gp120) et de glycoprotéines transmembranaires (TM gp41) ;
-une matrice qui est constituée de protéines (p17MA) tapissant l’intérieur de la particule virale et qui contiennent la protéase virale;
-une capside qui est constituée de protéines (p24 CA) et qui se présente sous forme de trapèze au centre de la particule virale; cette capside contient des protéines de la nucléocapside (p7NC) ,2 des 3 enzymes virales (transcriptase et intégrase) et le matériel génétique du vi rus constitué de 2 molécules d’ARN identiques (figure 2).
Cellules cibles
Les cellules cibles du virus sont les cellules porteuses à leur surface de la molécule CD4 ayant une haute affinité avec la glycoprotéine d’enveloppe du VIH, la gp 120; on retrouve parmi elles les lymphocytes T CD4+,les monocytes-macrophages, les cellules folliculaires dendritiques, les cellules de Langerhans cutanées et les cellules micro gliales cérébrales.
La réplication virale
La connaissance du mécanisme de la réplication virale est indispensable pour comprendre la physiopathologie de l’infection à VIH et les méthodes de diagnostic. Cette réplication se fait en plusieurs étapes. (53)
Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
L’entrée du virus dans l’organisme s’effectue grâce à une reconnaissance entre la glycoprotéine (GP) externe du VIH, la GP 120 e t son récepteur, la molécule CD4. Cetteinteraction induit un changement conformationnel de la GP 120 qui permet la reconnaissance d’une région particulière de sept protéines par des corécepteurs CCRS et CCR4. Il en résulte une fusion de l’enveloppe virale avec la membrane de la cellule grâce à la GP41.Le matériel infectieux du virus est alors injecté dans la cellule.
Phase de transcription et d’intégration génomique
La transcriptase inverse contenue dans le virion infectieux effectue la transcription inverse de l’ARN viral en ADN double brin pro viral.L’ADN se déplace dans le noyau où il est intégré dans les chromosomes de la cellule hôte par l’action d’une autre enzyme codée par le virus, l’intégrase.
Le provirus peut rester ainsi inactif au niveau de la transcription ou produire activement de nouveaux virions.
Phase de transcription du provirus
L’ADN pro-viral est transcrit en ARNm par l’ARN polymérase II c ellulaire à partir du LTR5 où se trouve le promoteur; les ARNm transcrits codent pour les gènes régulateurs et en particulier les gènes tat, rev et nef.
La protéine tat, dont l’absence entraînerait un arrêt immédiat de la transcription, active la réplication virale. Les ARNm tardifs transcrits codent pour l es protéines gag, Pol, env, vif, vpr, vpu (ou vpx).La protéine rev favorise le transport du noya u vers le cytoplasme des ARNm tardifs codant pour l es protéines de structure du virus.
Phase de libération du virus
Les ARNm sont traduits en protéines virales dans le cytoplasme grâce à la machinerie de la cellule. Les ARNm de petite taille donnent naissance aux protéines de régulation ; ceux de taille moyenne et de tailles complète donnent les protéines constitutives des VIH issues des gènes gag, Pol et env.
Ces dernières synthétisées sous forme deprotéines de fusion (poly protéines) qui seront clivées soit par la protéase virale pour les poly protéines gag et Pol soit par les protéases cellulaires pour la poly protéine env qui subit aussi une glycosylation par les enzymes de la cellule.
Ces étapes sont suivies d’un assemblage des protéines virales et de 2 molécules d’ARN viral à proximité de la membrane cellulaire.Ce processus d’assemblage qui aboutit à la formation de nouveaux virus bourgeonnant à l a surface de la cellule est sous le contrôle de mécanismes encore mal connus mais auxquels participent d’autres protéines de régulation des VIH comme les protéines vpu et vif. (Figure 3)
Les conséquences de ces réplications sont :
-d’ordre virologiques avec élévation de la charge virale -mais surtout d’ordre immunologiques avec :
une destruction massive par action directe des CD4 ou destruction par les cellules tueuses de l’organisme
les phénomènes d’apoptose: mort programmée des CD4 par l’intermédiaire des cytokines;
absence de régénération des CD4.
Toutes ces conséquences concourent à la survenue d’infections opportunistes. III-2-Modes de transmission du VIH
Le facteur déterminant du risque de transmission est la charge virale du produit bio-contaminant, celle-ci étant corrélée au stade de la maladie VIH chez le sujet contaminant.
Trois principaux modes de transmission du VIH/SIDA ont été clairement identifiés :
La transmission par voie sexuelle
La transmission mère-enfant dite verticale
La transmission par voie sanguine
La transmission par voie sexuelle
Mode responsable de 75% à 9O% des contaminations par le VIH lors de rapports sexuels non protégés(46) et s’effectue par l’intermédiaire des muqueuses génitale, rectale ou, à un degré moindre, buccale lorsqu’elles sont en contact avec des sécrétions sexuelles (sperme, glaire cervicale) ou du sang infecté.
Le risque de transmission par voie sexuelle est majoré par l ’existence d’une infection génitale chez l’un des partenaires. Ce risque est également fonction du type de rapports sexuels ; en effet chez les hétérosexuels, la probabilité de transmission par voie sexuelle est estimée en moyenne à 0,3% pour chaque rapport sexuel (39).A noter qu’elle est plus élevée dans le sens de la transmission de l’homme vers la femme ; par contre chez les homosexuels, un rapport anal réceptif avec un sujet séropositif présente un risque plus important de contamination estimé entre 0,5% et 3% (44).
La transmission par voie verticale
La transmission du virus du VIH de la mère à son e nfant peut survenir à différentes étapes de la grossesse : in utero, intra-partum pendant les semaines précédant l’accouchement mais essentiellement et surtout au cours de l’accouchement et pendant l’allaitement.
En l’absence de mesures prophylactiques le risque de transmission est de 15 % en Europe et 30-40 % en Afrique, principalement en période néonatale, ce dernier étant majoré par la gravité de la maladie de la mère, et minoré par l’administration de zidovudine chez les mères non antérieurement traitées et par l’accouchement par césarienne programmée. Ces deux mesures associées amènent le risque de transmission à 1-2 %(52).
La transmission par voie sanguine
La transmission par voie sanguine affecte essentiellement trois groupes de population : les usagers de substances stupéfiantes par voie intraveineuse, les sujets hémophiles ainsi que les transfusés et enfin mais plus rarement les professionnels contaminés en milieu de soins et laboratoires lors de l’inoculation accidentelle de sang contaminé par le VIH (46).
Aspects cliniques
Primo-infection
La primo-infection s’accompagne dans 50 à 80 % de symptômes survenant entre 1 et 8 semaines après la contamination et disparaissent spontanément en quelques semaines :
*fièvre, adénopathie
*douleurs musculaires, arthralgies
*dysphagie douloureuse
*ulcérations buccales ou génitales
*manifestations neurologiques aiguës (méningites, encéphalite, paralysie faciale, myélopathie, neuropathie périphérique)
On observe également une leucopénie puis un syndrome mononucléosique et une augmentation modérée des transaminases (dans 50 % des cas).
Phase asymptomatique
Phase d’infection chronique “cliniquement latente” mais “biologiquement active” avec réplication virale constante.
On retrouve dans ½ des cas un sy ndrome nommé “ l ymphadénopathie généralisée persistante” se présentant sous-forme d’adénopathies en général symétriques situées le plus fréquemment dans les régions cervicales, axillaires, sous-maxillaires ou occipitales.
Spontanément, la diminution des lymphocytes CD4 est de 30 à 100 cellules CD4/mm³/an en moyenne, conduisant au SIDA en 10 ans m ais avec des variations individuelles possibles progresseurs rapides avec une entrée au stade SIDA en 2 à 3 a ns et non progresseurs rapides à long terme avec une phase asymptomatique supérieure à 10 ans.
Formes symptomatiques dites mineures de l’infection à VIH IV-3-1-Manifestations cutanées ou muqueuses
Principalement infections d’origine fongique ou virale dont l’apparition sans facteurs favorisants connus, nécessite la recherche d’une infection VIH :
-dermite séborrhéique de la face, du cuir chevelu, plus rarement du torse -prurigo d’évolution chronique ou récidivante -folliculites
-zona
-verrues, condylomes, molluscum contagiosum -candidose buccale ou génitale
-leucoplasie chevelue des bords latéraux de la langue (due à l’Epstein Barr Virus).
Prise en charge de l’infection à VIH/SIDA
Objectifs
• Réduire la charge virale plasmatique afin d’arrêter la progression de la maladie ;
• Restaurer l’immunité;
• Réduction de la morbi-mortalité des infections opportunistes ;
• Améliorer la qualité de vie des patients vivant avec le VIH.
Prise en charge psycho-sociale
Primordiale, elle doit être intégrée dans la prise charge globale de la personne vivant avec le VIH dés le counseling pré-test et se poursuivre toute la vie. En Afrique notamment avec des coutumes bien encrées telles que le lévirat et le sororat, il se poursuit même au-delà du décès du malade dans le cadre de la lutte contre ces pratiques traditionnelles.
Cette prise en charge psycho-sociale visera à obtenir un consentement libre et éclairé du patient pour une réussite optimale de la prise en charge et à fournir au patient infecté toutes les informations relatives au VIH pour l’aider à v ivre positivement avec le VIH. Ces informations concerneront entre autres les modes de contamination du VIH, l’évolution de l’infection, les stratégies thérapeutiques actuelles, les décisions à prendre dans le cadre des couples et enfin l’importance d’un changement de comportement.
Prise en charge nutritionnelle
Elle doit débuter par une évaluation de l’état nutritionnel du patient, ensuite des conseils hygiéno-diététiques seront octroyés : s’alimenter régulièrement, savoir fractionner les repas et varier l’alimentation en mangeant chaque jour des aliments énergétiques, riches en protéines et surtout des fruits et légumes. Éviter l’alcool, le tabac et les excitants, faire du sport et consommer de l’eau potable.
Prise en charge vaccinale
Les patients asymptomatiques doivent bénéficier de tous les vaccins selon le Programme Elargi de Vaccination (PEV) de l’OMS. Cependant, les patients symptomatiques, devront se priver de tous les vaccins vivants à savoir : BCG, Fièvre jaune et le vaccin de la poliomyélite par voie orale. Le vaccin antipneumococcique est cependant vivement recommandé.
Prise en charge médicale
Buts
-obtenir une charge virale indétectable par la technique la plus sensible -restaurer le statut immunologique
-améliorer la qualité de vie des patients traités.
Initiation au traitement antirétroviral
L’initiation du T ARV nécessite une confirmation du diagnostic, un bi lan pré-thérapeutique (bilan initial) et une préparation psycho-sociale (éducation thérapeutique).
Confirmation du diagnostic Il devra déterminer le type sérologique du virus.
Bilan initial
Il comprend un bilan clinique et un b ilan para-clinique permettant de faire la classification clinique et immunologique du patient vivant avec le VIH, d’établir l’éligibilité au TARV et de faire un choix judicieux de la prescription initiale.
Le bilan clinique:
• L’anamnèse : il s’attellera à rechercher les antécédents médicaux, une hépatite virale et notamment une vaccination contre l’hépatite B, une notion d’allergie ou d’intolérance médicamenteuse, l’existence de prise antérieure de médicaments ARV ou autres traitements en cours, un traitement traditionnel (utilisation de substances nocives) ; chez la femme en âge de procréer, il recherchera une notion d’aménorrhée ou de l’utilisation d’une contraception.
• L’examen clinique : minutieux et complet, il recherchera l’existence d’infections opportunistes, en particulier d’une tuberculose pulmonaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
A-RAPPELS & GENERALITES SUR LE VIH /SIDA
I-Définition et Historique
I-1-Définition
I-2-Historique
II-Aspects épidémiologiques
II-1-Situation de l’infection à VIH dans le monde
II-2-Prévalence
III-Physiopathologie
III-1- L’agent pathogène
III-1-1-Structure
III-1-2-Cellules cibles
III-1-3-La réplication virale
III-1-3-1-Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
III-1-3-2-Phase de transcription et d’intégration génomique
III-1-3-3-Phase de transcription du provirus
III-1-3-4-Phase de libération du virus
III-2-Modes de transmission du VIH
III-2-1-La transmission par voie sexuelle
III-2-2-La transmission par voie verticale
III-2-3-La transmission par voie sanguine
IV-Aspects cliniques
IV-1-Primo-infection
IV-2-Phase asymptomatique
IV-3-Formes symptomatiques dites mineures de l’infection à VIH
IV-3-1-Manifestations cutanées ou muqueuses
IV-3-2-Manifestations hématologiques
IV-3-3-Symptômes constitutionnels
V- Les différentes classifications de l’infection à VIH
V-1- La classification de l’OMS (adultes et adolescents)
V-2-Classification CDC
VI-Prise en charge de l’infection à VIH/SIDA
VI-1-Objectifs
VI-2-Prise en charge psycho-sociale
VI-3-Prise en charge nutritionnelle
VI-4-Prise en charge vaccinale
VI-5-Prise en charge médicale
VI-5-1-Buts
VI-5-2-Initiation au traitement antirétroviral
VI-5-2-1-Confirmation du diagnostic
VI-5-2-2-Bilan initial
VI-5-3-Moyens : Les médicaments ARV
VI-5-3-1-Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
VI-5-3-2-Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
VI-5-3-3-Inhibiteurs de la protéase du VIH (IP)
VI-5-3-4-Les nouvelles associations et nouveaux médicaments antirétroviraux.
VI-5-4-Conduite du traitement antirétroviral
VI-5-4-1-Les indications du traitement antirétroviral
VI-5-4-2-Les modalités de prescription des ARV
VI-5-4-2-1-Le traitement de 1ére ligne
VI-5-4-2-2-Substitution et changement de ligne du TARV
VI-5-4-2-2-1-Substitution
VI-5-4-2-2-2-Changement de ligne
VII. Prévention de l’infection a VIH
VII-1-Mesures générales
VII-2Prévention de la transmission mère- enfant
VII-3- Prise en charge des accidents exposants au sang ou au sexe
VII-3-1Prise en charge des accidents exposants au sang et ses dérivés
VII-3-2 Prise en charge des accidents par voie sexuelle
B- L’ISAARV
I-Historique
I-1-Du projet pilote au programme national
I-2-Phase d’extension
I-3-Phase de décentralisation
II-Organisation structurelle initiale de l’ISAARV
III-Organisation fonctionnelle
III-1-Modalités de recrutement
III-2-Procédures d’accès
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES
A-MATERIELS ET METHODES
I-CADRE D’ETUDE
I-1- Données géographiques
I-2- Données démographiques
I-3- Données hydrographiques et climatologiques
I-4- Données socio économiques et culturelles
I-5- Données sanitaires
I-6- Partenariat
I-7- Dynamique communautaire
I-8- Moyens de communications
I-9- Organisation de la prise en charge des PVVIH
III-Période d’étude
IV-Critères d’inclusion
V-Critères d’exclusion
VI-Recueil des données
VII- Saisie et analyse des données
VIII-Contraintes
B-RESULTATS
I-Répartition des patients selon le sexe
II-Répartition des patients selon l’âge
III- Répartition des patients en fonction du sexe et de l’âge
IV- Répartition des patients selon l’origine
V- Répartition des patients selon la profession
VI- Répartition des patients selon la situation matrimoniale
VII- Répartition des patients selon le régime matrimonial
VIII- Répartition des patients selon le contexte du diagnostic
IX-Répartition des patients selon le profil sérologique
X- Répartition des patients selon la durée de survie
XI- Répartition de la durée de suivi en fonction du sexe
XII- Répartition des patients selon les infections opportunistes à l’inclusion
XIII- Répartition des patients selon la classification OMS
XIV- Répartition des patients selon la classification CDC
XV- Répartition des patients en fonction de la biologie à l’inclusion
XVI- Répartition des patients en fonction du traitement antirétroviral
XVI-1- Répartition des patients selon le schéma thérapeutique
XVI-2- Répartition des patients selon les molécules utilisées
XVI-2-1- Répartition des patients en fonction des NUC
XVI-2-2- Répartition des patients en fonction du type des NNUC
XVII- Répartition des patients en fonction de la durée du traitement
XVIII- Répartition des patients selon l’observance
XIX-Evaluation de l’efficacité
XIX-1-Efficacité clinique
XIX-1-1-Variation des poids semestriels des patients
XIX-1-2- Répartition des patients selon la survenue d’infections opportunistes au cours du traitement
XIX-2-Efficacité immunologique : variation des taux de CD4 semestriels des patients
XIX-3-Evaluation de la tolérance
XIX-3-1- Répartition des patients selon la survenue ou n on d’effets indésirables au cours du traitement.
XIX-3-2- Répartition des patients selon le type d’effets indésirables
XIX-3-2-1-Effets indésirables digestifs
XIX-3-2-2-Effets indésirables cutanés
XIX-3-2-3-Effets indésirables neuropsychiatriques
XIX-3-2-4-Effets secondaires biologiques
XX- Répartition des patients selon l’évolution
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I-Au plan épidémiologique
I-1-Selon le sexe
I-2-Selon l’âge
I-3-Selon l’origine
I-4-Selon les facteurs de risques
I-5-Selon la profession
I-6-Selon le statut matrimonial
I-7-Selon les circonstances de découverte
II-1-Selon le poids à l’inclusion
II-2-Selon le stade clinique à l’inclusion
II-3-Selon les infections opportunistes à l’inclusion
III-Au plan paraclinique
III-1-Selon le profil sérologique
III-2-Selon le taux de CD4 à l’inclusion
IV-Au plan thérapeutique et évolutif
IV-1-Selon le schéma thérapeutique adopté
IV-2-Efficacité du traitement
IV-2-1-Efficacité clinique
IV-2-1-1-Evolution pondérale
IV-2-1-2-Echec clinique
IV-2-2-Efficacité immunologique
IV-2-3-Tolérance du traitement
IV-2-3-1-Toxicité digestive
IV-2-3-2-Toxicité cutanée
IV-2-3-3-Toxicité neuropsychiatrique
IV-2-3-4-Toxicité hépatique
IV-2-3-5-Anomalies métaboliques
IV-2-3-6-Toxicité biologique
IV-3-Aspects évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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