Soutenance mémoire
La tuberculose est une maladie infectieuse, contagieuse, endémo-épidémique à transmission essentiellement interhumaine, causée par le complexe Mycobactérium tuberculosis incluant les espèces Mycobactérium tuberculosis hominis, Mycobactérium bovis et Mycobactérium africanum. L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente des localisations et représente la source habituelle de transmission. Mais le bacille peut atteindre d’autres organes : c’est la tuberculose extra pulmonaire.
La tuberculose représente encore un problème majeur de santé publique à l’échelle mondiale, dont l’ampleur requiert une attention particulière. Une augmentation du nombre de cas de tuberculose a été enregistrée dans le monde au cours de la dernière décennie. Il a été établi depuis longtemps que c’est la maladie des couches sociales défavorisées, vivant dans des conditions d’hygiène précaire, ce qui est le cas de la majorité des populations des pays en voie de développement, singulièrement en Afrique.
Cette réémergence de la tuberculose est favorisée par de nombreux facteurs dont les plus importants sont la pauvreté galopante, l’accroissement démographique et l’avènement du VIH .L’association tuberculose-VIH est fréquente, d’où l’appellation de « couple – diabolique» ou couple maudit [1]. On note également que sur 34 millions de personnes séropositives pour le VIH dans le monde, le tiers est infecté par la tuberculose [2]. En 2009, l’OMS a dénombré 9,4 millions de nouveaux cas de tuberculose dont 1,1 million de personnes co-infectés TB/VIH. Le taux d’incidence au niveau du continent africain a doublé entre 1990 et 2007 du fait de l’impact de l’épidémie du VIH sur le continent africain [3]. La majorité des nouveaux cas (80%) vit en Afrique et singulièrement en Afrique Sub-saharienne.
Au Sénégal, cette maladie sévit de manière endémique. Elle constitue la plus fréquente des affections opportunistes au cours de l’infection à VIH. Selon le Programme National de lutte contre la Tuberculose, 11.061 nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues ont été notifiés en 2010, soit une incidence de 88 nouveaux cas pour 100 000 habitants [5]. Au cours de la période 1999-2005, le Programme national a atteint très tôt les objectifs prévus à l’échéance 2005 au niveau mondial, grâce à l’application de la stratégie DOTS recommandée par l’OMS : «Détecter au moins 70% des cas de tuberculose pulmonaire contagieuse, et traiter avec succès au moins 85% de ces cas». Cependant il existe des facteurs limitant, parmi lesquels le retard à la consultation. Ce dernier a des conséquences sur la mortalité et la morbidité. En effet, les lésions pulmonaires d’une tuberculose peuvent entraîner des séquelles importantes qui entrainent un handicap respiratoire. Même si la tuberculose, la maladie est bien traitée, les patients ne sont pas à l’abri d’épisodes de surinfections pouvant être néfastes. La gestion de ces épisodes n’est pas évidente dans nos régions compte tenu du plateau technique et du contexte socio économique.
DEFINITION
La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible et non immunisante due à une mycobactérie bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR), aérobie strict communément appelé bacille tuberculeux dont la variété la plus répandue est représentée par le bacille de type humain [6], Mycobacterium tuberculosis. Il existe une définition codifiée de la tuberculose proposée par l’organisation mondiale de la santé (OMS). Pour ce qui est de la tuberculose pulmonaire, son diagnostic tient compte de l’état du frottis d’expectoration.
EPIDEMIOLOGIE
Situation de la tuberculose dans le monde
La tuberculose est la 5é cause de décès par maladie. L’incidence de la maladie varie de moins de 10/100 000 habitants (Amérique du nord) à plus de 300/100.000 habitants (Afrique subsaharienne). Elle croit avec le niveau de pauvreté et l’incidence de l’infection par le VIH. En 2010, le nombre de personnes qui ont contracté la tuberculose est passée à8,8 millions, après un pic de 9 millions en 2005.
Le nombre de décès par tuberculose est passé à 1,4 million en 2010, après avoir atteint 1,8 million en 2003. Le taux de mortalité a diminué de 40% entre 1990 et 2010 et, dans toutes les régions, à l’exception de l’Afrique, la mortalité est en passe de diminuer de 50%d’ici 2015. En 2009, 87% des malades traités ont été guéris. Au total, on dénombre 46millions de succès thérapeutiques et 7 millions de vies sauvées depuis 1995. La charge de morbidité attribuable à la tuberculose dans le monde est en baisse. L’exemple vient de la Chine : entre 1990 et 2010, les taux de prévalence ont été divisés par 2, les taux de mortalité ont baissé de près de 80% et les taux d’incidence ont baissé de 3,4% par an. Cependant, un tiers du nombre estimé de cas de tuberculose dans le monde ne sont pas signalés et l’on ignore par conséquent s’ils sont diagnostiqués et correctement traités. Il est peu probable que la cible Partenariat Halte à la tuberculose de réduire de moitié d’ici 2015 les taux de prévalence par rapport à leur niveau de 1990 soit atteinte au niveau mondial, plus particulièrement en Afrique et en Asie du Sud-est [8].
Situation de la tuberculose au Sénégal
Au Sénégal on note une recrudescence de la tuberculose ces dernières années du fait de la pandémie du VIH [9]. En 2005, selon le rapport annuel du programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) publié en 2008, une étude rétrospective a montré une augmentation du nombre de nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive ces dernières années avec 5011 cas en 1999 contre 7887 cas en 2009 selon le PNT [10, 11]. Le nombre total de tuberculose toutes formes confondues était estimé à 11.734 cas en 2009 [11]. Les localisations pulmonaires dominent le tableau et représentent 90% des cas. La prévalence est plus élevée dans les zones urbaines que dans les zones rurales avec à Dakar 132 cas /100.000 habitants contre un taux inférieur à 30 cas/100.000 habitants en milieu rural.
BACTERIOLOGIE
L’agent pathogène
La tuberculose est une maladie infectieuse secondaire à la multiplication des bactéries faisant partie du genre Mycobactérium. La principale bactérie responsable de l’affection est Mycobactérium tuberculosis, isolé par ROBERT KOCH en 1882 (bacille de Koch: BK). Mycobactérium africanum en est une variété qui existe parfois en Afrique de l’ouest. Mycobactérium bovis est responsable de la tuberculose chez les bovidés domestiques ou sauvages. Il peut se transmettre de manière rare à l’homme par le lait non pasteurisé ou non bouilli. Ces trois espèces de bacilles sont des mycobactéries tuberculeuses et constituent le« complexe tuberculosis ». Les mycobactéries non tuberculeuses ou mycobactéries atypiques sont souvent non pathogènes, mais peuvent parfois donner des manifestations cliniques (pulmonaires, osseuses, ganglionnaires ou cutanées) simulant ceux de la tuberculose.
Ces mycobactéries opportunistes sont responsables d’affections surtout dans les pays de faible prévalence tuberculeuse et chez les malades immunodéprimés.
Morphologie
Ce sont des bacilles aérobies strict à parois riches en lipides, et se multipliant lentement (20 heures en moyenne). Le poumon offre les conditions idéales de multiplication aux bacilles : température à 37° C, obscurité et richesse en oxygène. Ils sont immobiles, droit ou légèrement incurvé de 2 à 5 µm sur 0,3 à 0,5 µm. Comme les autres mycobactéries, Mycobactérium tuberculosis prend mal les colorants ordinaires et le Gram ; il est généralement coloré au Ziehl Nielsen[15]. Dans le milieu extérieur ces bacilles sont rapidement détruits par les rayonnements Ultraviolets (lumière solaire).
Culture
Mycobactérium tuberculosis est un bacille à croissance très lente (2 à 6 semaines) et exige des milieux spéciaux. Le milieu solide le plus utilisé est celui de Lowenstein-Jensen ou une de ses multiples variantes. Ce sont des milieux solides à base d’œufs, additionnés en proportion variable d’asparagine, de glycérine, de vert malachite. La culture est aussi possible en milieu liquide (Middle brook, Mycobactéria Grawth Indicator Tube (MGIT) par exemple) et en système automatisé. Les colonies apparaissent après 2 à 4 semaines et sont blanc-ivoire, rugueuses et adhérentes au milieu. Elles grossissent lentement pour atteindre 3-4 min après 2- 3mois. Elles ont alors un aspect en chou-fleur .
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Table des matières
INTRODUCTION
I- DEFINITION
II- EPIDEMIOLOGIE
II.1- Situation de la tuberculose dans le monde
II.2- Situation de la tuberculose en Afrique
II.3- Au Sénégal
III- BACTERIOLOGIE
III.1- L’agent pathogène
III.2- Mode de transmission de la maladie
III.3- Les facteurs favorisants
IV- PATHOGENIE DE LA TUBERCULOSE
IV.1- Les lésions induites par le bacille
IV.2- Modifications biologiques
IV.3- Les différentes populations de bacilles
V- ETUDE CLINIQUE
V.1- LA FORME PULMONAIRE
V.1.1 – La primo-infection
V.1.2- La tuberculose pulmonaire commune
V.1.2.1- Circonstances de découverte
V.1.2.2- L’examen clinique
V.1.2. 3- Examens para cliniques
V-1-3Tuberculose miliaire
V-1-4Pneumonie tuberculeuse
V .2- Les formes extra-pulmonaires
V.2.1- Tuberculose ganglionnaire
V.2.2- Tuberculose osseuse et articulaire
V.2.3 – Ascite tuberculeuse
V.2.4- Tuberculose uro-génitale
V.2.5- Pleurésie tuberculeuse
V.2.6 – Péricardite tuberculeuse
V.2.7 – Tuberculose poly viscérale
VI- DIAGNOSTIC
VI.1DIAGNOSTIC POSITIF
VI.1.1- Epidémiologie
VI.1.2- Clinique
VI.1.3- Paraclinique
VI.1.3.1- Les examens radiologiques
VI.1.3.2- L’examen immunologique
VI.1.3.3- L’examen anatomopathologique
VI.1.3.4- L’examen bactériologique
VI.2- Diagnostic différentiel
VI.3 – Diagnostic étiologique
VI.3.1- Germe
VI.3.2- Porte d’entrée
VI.3.3- Terrain
VI.4- Evolution – Pronostic
VI.4.1- Eléments de surveillance
VI.4.2- Modalités évolutives
VI.4.3- Complications
VII – SEQUELLES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
VII.1 -SEQUELLES PARENCHYMATEUSES
VII.2-SEOUELLES BRONCHIQUES
VII.3 -SEQUELLES PLEURALES
VII.4 -LE POUMON DETRUIT
VII.5- RAPPEL CLINIOUE DES SEOUELLES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
VII.5.1- DIAGNOSTIC POSITIF
VII.5.1.1 – CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
VII.5.1.1.1- LES SEOUELLES ASYMPTOMATIOUES
VII.5.1.1.2 -LES SIGNES GENERAUX
VII.5.1.1.3 -LES MANIFESTATIONS SUPPURATIVES
VII.5.1.1.4 -LES HEMOPTYSIES
VII.5.1.1.5-L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
VII.5.1.2 – FORMES CLINIQUES
VII.5.1.2.1-LES SEQUELLES BRONCHO-PARENCHYMATEUSES DU « POUMON DETRUIT » ISOLE
VII.5.1.2.2 -LA DILATATION DES BRONCHES
VII.5.1.2.3-LES SUPPURATIONS DES POCHES PLEURALES
VII.5.1.2.4 -LES GREFFES ASPERGILLAIRES
VII.5.1.2.5 -LES BRONCHOCELES
VII.5.2-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VII.5.2.1- LA RECHUTE TUBERCULEUSE
VII.5.2.2 – CANCER BRONCHO-PULMONAIRE
VIII-LA TOMODENSITOMETRIE DES SEQUELLES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
VIII.1-LES LÉSIONS PARENCHYMATEUSES
VIII.1.1- LES CAVITES TUBERCULEUSES
VIII.1.2- CICATRISATION ET DESTRUCTION PARENCHYMATEUSE
VIII.1.3- ASPERGILLOME
VIII.2- L’ATTEINTE DES VOIES AÉRIENNES
VIII.2.1-BRONCHIECTASIES
VIII2.2- STENOSE TRACHEO – BRONCHIQUES
VIII.2.3-BRONCHOLITHIASES
VIII.3- LESIONS VASCULAIRES
VIII.4- LESIONS MEDIASTINALES
VIII.4.1-Ganglions calcifiés
VIII.4.2- Fistule médiastino-oesophagienne
VIII.4.3- Péricardite constrictive
VIII.4.4-Fibrose médiastinale
VIII.5- LESIONS PLEURALES
VIII.6- LESIONS PARIETALES
VIII.6.1- Tuberculose costale, et Empiemaneccessitatis
VIII.6.2- Spondylodiscite tuberculeuse
VIII.7- LA CANCERISATION
CONCLUSION
