Soutenance mémoire
Une sinusite maxillaire correspond à une inflammation de la muqueuse du sinus maxillaire [8]. Au cours d’une sinusite, la démarche diagnostique vise à distinguer les étiologies. Les variantes anatomiques des cavités naso-sinusiennes compromettent le drainage physiologique et favorisent certaines pathologies de confinement ; avec sinusite. En raison des rapports anatomiques étroits des sinus de la face avec les structures avoisinantes, l’infection peut diffuser et provoquer des complications orbitaires et crâniennes graves. Ces complications [4] peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel et vital, avec des séquelles lourdes (visuelles, neurologiques et esthétiques) à impact socio-économique considérable. Grâce au développement de l’antibiothérapie, les sinusites compliquées sont devenues moins fréquentes et plus maitrisables qu’auparavant. Pour PAPON JF [64], l’imagerie joue un rôle central dans le diagnostic précoce et précis de ces affections, ainsi que dans leur suivi. Les variantes anatomiques augmentent la difficulté de la prise en charge et peuvent favoriser la survenue de complications opératoires. Une bonne connaissance de la configuration de la cavité nasale, de la systématisation des sinus maxillaires, ainsi que des variations anatomiques naso-maxillaires, est nécessaire pour mener à bien toute chirurgie du massif facial.
ANATOMIE DES CAVITES NASO-MAXILLAIRES
Les cavités nasales (ou fosses nasales) sont deux cavités pneumatiques, anfractueuses, occupant la région centrale médiane du massif facial. Ces deux cavités sont séparées par une mince cloison ostéo-cartilagineuse sagittale (théoriquement médiane, en fait souvent déviée d’un côté) appelée septum nasal (ou cloison nasale). Ces deux cavités nasales sont ainsi situées au-dessus de la cavité orale, dont elles sont séparées par le palais dur ; en dedans des orbites ; et au-dessous de l’étage antérieur (ou supérieur) de la base du crâne. Les cavités nasales osseuses sont ouvertes en avant vers l’extérieur par l’intermédiaire de l’orifice (ou ouverture) piriforme, au niveau duquel vient s’articuler le squelette cartilagineux des narines, limitant ainsi le vestibule nasal; le revêtement cutanéo-muqueux appuyé sur le squelette ostéo-cartilagineux ne laisse persister que deux orifices réduits, les narines. Les 2 cavités nasales sont également ouvertes en arrière vers la partie nasale du pharynx (rhinopharynx) par l’intermédiaire des choanes (figure 1), le rhinopharynx pouvant être considéré d’un point de vue clinique comme une sorte de prolongement postérieur des cavités nasales [6].
De plus, aux cavités nasales proprement dites sont annexées différentes cavités pneumatiques creusées dans les os de la face ou de la base du crâne, appelés sinus paranasaux (figures 2 et 6): sinus maxillaires, sinus frontaux, sinus sphénoïdaux et sinus ethmoïdaux. Ces sinus paranasaux communiquent avec les cavités nasales par l’intermédiaire d’un orifice de drainage appelé ostium. D’un point de vue clinique, ils peuvent être le siège d’infections bactériennes définissant ainsi les sinusites purulentes, la plus fréquente étant la sinusite maxillaire.
Les cavités nasales
Anatomie descriptive
Les cavités nasales sont des espaces en forme de coins allongés, à grande base inférieure et à sommet supérieur étroit, maintenus ouverts en avant (orifice piriforme) et en arrière (choanes) par une armature squelettique ostéocartilagineuse [14].
On leur décrit 5 parois :
1) une latérale (figure 3): paroi turbinal ou lame des cornets,
2) une médiale (figure 4): le septum nasal,
3) une inférieur (le plancher),
4) une supérieure (le toit ou plafond) et
5) une postérieure communiquant vers la partie nasale du pharynx par la choane .
En avant, on peut considérer qu’il n’existe pas de paroi à proprement parler, puisqu’il s’agit essentiellement de l’orifice piriforme (circonscrit en haut par l’os nasal et en bas et latéralement par l’incisure nasale du maxillaire), qui fait communiquer les cavités nasales avec le vestibule nasal ou narinaire .
L’épine nasale de l’os frontal et la réunion des os nasaux sur la ligne médiane participent également à la constitution du bord supérieur de la cloison. La crête et le rostre sphénoïdaux constituent en quelque sorte le bord postérieur du septum nasal. Enfin, la partie inférieure du septum s’encastre au niveau de la crête nasale du maxillaire prolongée en arrière par la crête palatine, constituant ainsi son bord inférieur. Le bord postérieur du septum nasal est libre. Il est constitué par le bord postérieur du vomer qui sépare les deux choanes. Le bord antérieur du cartilage septal, également relativement libre bien qu’encastré dans la columelle, participe au squelette cartilagineux des narines. De son bord postérieur se détache un processus postérieur, s’insinuant entre vomer et lame perpendiculaire, pouvant atteindre le sphénoïde. Le septum nasal est tapissé par une muqueuse décollable. A 1,5 cm du bord postérieur de la narine (columelle) est parfois mis en évidence un petit canal muqueux borgne de quelques millimètres de long, correspondant pour certainsauteurs au reliquat vestigial de l’organe voméro-nasal (de Jacobson) [51, 55]. Au niveau de la partie antéro-inférieure cartilagineuse du septum nasal, existe une zone richement vascularisée, constituée par des anastomoses artérielles, appelée « tache vasculaire » dite de Kisselbach. Elle est la source la plus fréquente d’épistaxis à répétition. Enfin, le septum nasal est le siège de très nombreuses déformations ostéocartilagineuses , responsables de déviations parfois obstructives, gênant la respiration nasale et pouvant alors indiquer un geste chirurgical de correction : la septoplastie.
Paroi latérale
La paroi latérale de la cavité nasale est la plus complexe. Elle est formée d’os recouverts par des tissus mous et une muqueuse de type respiratoire.
Squelette osseux
Rouvière décrit la construction progressive de cette région en 3 plans [74]. La paroi latérale des cavités nasales est rendue irrégulière par la présence de cornets nasaux. Ces cornets nasaux sont des lamelles osseuses recourbées en dehors, convexes en dedans et allongées d’avant en arrière. Au niveau de ces cornets, immédiatement sous la muqueuse de type respiratoire, existe un réseau veineux plexiforme appelé plexus caverneux des cornets nasaux [51], pouvant être le siège d’hémorragies importantes, en particulier en cas de chirurgie turbinale (turbinectomie). De bas en haut sont décrits : les cornets nasaux inférieurs, moyen supérieur et suprême. Ces trois derniers appartiennent à la face médiale du labyrinthe ethmoïdal, la « lame des cornets » proprement dite, alors que le cornet nasal inférieur est un os indépendant de l’ethmoïde. Les cornets nasaux inférieur et moyen sont les plus important et sont anatomiquement constants, tandis que le cornet nasal supérieur peut parfois manquer et l’existence d’un cornet nasal suprême est rare (1% des cas pour Rouvière) [74]. Chaque cornet nasal délimite, avec la partie de la paroi latérale de la cavité nasale en regard, un espace appelé méat, au niveau desquels vont se drainer les cavités annexées aux cavités nasales, à savoir la voie lacrymale et les sinus paranasaux. Il existe trois principaux méats : les métas nasaux inférieur, moyen et supérieur en rapport avec les cornets nasaux du même nom.
Cornet nasal inférieur et le méat inférieur
Le cornet nasal inférieur est le plus long des cornets. Il est disposé à la partie inférieure de la paroi latérale de la cavité nasale, entre les méats moyen et inférieur qu’il sépare. On lui décrit d’avant en arrière : une tête, articulée avec la crête turbinale du maxillaire, un corps et une queue, articulée avec la crête turbinale de l’os palatin.
Il est indépendant de l’ethmoïde, auquel il s’articule par son processus ethmoïdal au niveau du processus unciforme ou unciné (processus uncinatus). Il participe également à la constitution du canal naso-lacrymal par son processus lacrymal articulé avec le bord inférieur de l’os lacrymal. De plus, par son processus maxillaire, il oblitère la partie inférieure de l’orifice primaire du sinus maxillaire. Le méat inférieur ou méat lacrymal est situé sous le cornet nasal inférieur. Il prolonge latéralement et verticalement le plancher de la cavité nasale. On y trouve l’orifice du canal naso-lacrymal situé à environ 1 cm en arrière de la tête du cornet nasal inférieur. Il est habituellement de petite taille et souvent difficile à voir, même en nasofibroscopie après méchage à la Xylocaïne naphazolinée.
Cornet nasal moyen et le méat moyen
Il s’agit du cornet nasal ethmoïdal le plus important. Il est fortement saillant en dedans. Comme pour le cornet nasal inférieur, on lui décrit d’avant en arrière : une tête, articulée avec la crête ethmoïdale du maxillaire, un corps et une queue, articulée avec la crête ethmoïdale de l’os palatin. A sa partie supérieure, il se rapproche du septum nasal. Un plan horizontal passant par le cornet nasal moyen permet de diviser la cavité nasale en deux parties : une supérieure « olfactive » et une inférieure « respiratoire ». Le cornet nasal moyen présente en général une courbure concave en dehors mais il existe de nombreuses variations anatomiques possibles : pneumatisation (concha bullosa), courbure paradoxale convexe en dehors, aspect bifide… lors de l’examen endoscopique du méat moyen. La partie postérieure et inférieure du méat moyen comprend une zone dépressible (en chirurgie endoscopique) avec parfois un ostium de drainage accessoire du sinus maxillaire et une zone plus postérieure, résistante, correspondant à la lame perpendiculaire de l’os palatin. Il s’agit de la région préchoanale au niveau de laquelle se trouve le foramen sphéno-palatin.
Cornets nasaux supérieur et suprême
Le cornet nasal supérieur est bien plus petit (et parfois manquant) et n’est apparent qu’au niveau de la moitié postérieure du labyrinthe ethmoïdal. Le cornet nasal suprême, quand il existe, se présente sous la forme d’une mince crête osseuse sus-jacente au cornet nasal supérieur. Les méats nasaux supérieur et suprême ne présentent pas de relief particulier comme en a le méat moyen et ne présente que 3 à 5 orifices de drainages des cellules ethmoïdales postérieures.
Muqueuse de la paroi latérale de la cavité nasale
La muqueuse de la paroi latérale de la cavité nasale est particulièrement adhérente au périoste.
Elle s’invagine dans les sinus frontal et sphénoïdal et dans le labyrinthe ethmoïdal. En revanche, la muqueuse de la paroi latérale oblitère deux des trois orifices osseux du sinus maxillaire (visibles sur l’os sec et séparés par le processus unciforme) pour ne laisser persister que le pertuis postéro-supérieur situé en arrière et au dessus du processus unciforme. L’ouverture dans le méat moyen de la quasi-totalité des ostia de drainage des cavités sinusiennes paranasales s’explique par le fait que toutes ces cavités ont une origine embryonnaire unique, au départ commune puis secondairement divergente.
Le sinus maxillaire
Description
Le sinus maxillaire (antre d’Highmore) est une cavité pneumatique paire [3, 41, 17, 20, 51, 55, 74], creusée dans le corps du maxillaire et annexée à chaque cavité nasale avec laquelle elle communique par un ostium. La zone de projection antérieure du sinus maxillaire est située au niveau de la joue entre le rebord inférieur de l’orbite et l’arcade dentaire supérieure. C’est le plus grand sinus de la face, en fait, plusieurs types de sinus peuvent être décrits : les petits sinus ou les grands sinus avec des prolongements importants. Il a la forme d’une pyramide triangulaire avec :
• Une base ou paroi médiale la région qu’elle limite avec la paroi supérieure laisse passer un ostium, véritable canal de drainage du sinus.
• Une face supérieure ou orbitaire
• Une face antérieure ou jugale, zone d’abord chirurgical avec deux repères importants :
o La fosse canine.
o Le trou infra-orbitaire ou canal sous orbitaire.
• Une face postérieure ou ptérygo-maxillaire
• Un sommet latéral qui répond au processus zygomatique du maxillaire
• Un plancher qui est la partie la plus déclive du sinus. Il est en rapport avec les alvéoles dentaires de la deuxième prémolaire et des deux premières molaires de l’arcade dentaire supérieure dites « dents sinusiennes », ce qui explique la fréquence des sinusites maxillaires d’origine dentaire.
La cavité sinusienne est tapissée par une muqueuse contenant un épithélium de type respiratoire (cylindrique cilié).
|
Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
