Signes cliniques pouvant orienter vers une origine vasculaire

Population de l’étude

Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive, monocentrique sur le CHU d’Angers, rétrospective sur un an, reprenant les patients pris en charge par la filière thrombolyse en 2015. Sur l’année 2015, le nombre de patients accueillis par la filière thrombolyse était de 475. Tous les appels reçus dans le cadre de la filière thrombolyse, quel que soit le diagnostic final, étaient notés par les internes de neurologie et les neurologues dans un fichier Excel®. Les patients étaient accueillis soit au service d’accueil des urgences (SAU), après 18 h30 en semaine ou les week-ends ou jours fériés ou lorsque que le patient n’avait pas été régulé par le SAMU, soit au sein de l’unité neuro-vasculaire (site Larrey) pendant la journée, soit au SAU des hôpitaux périphériques avec lesquels des protocoles de prise en charge de télémédecine ont été établis.

Les patients régulés par le SAMU sont dirigés selon leur domicile, dans les hôpitaux les plus proches bénéficiant d’une filière thrombolyse et d’une unité NeuroVasculaire (UNV) ou d’une filière télémédecine et pouvant donc bénéficier d’une expertise neurologique. Pour certains hôpitaux ne disposant pas d’UNV, il a été mis en place un dispositif de télémédecine permettant de réaliser des télé thrombolyses. Elle a été mise en place depuis 2014 entre le CHU d’Angers et les SAU des hôpitaux de Cholet et de Château-Gontier. La télé thrombolyse permet de mettre en contact les urgentistes des hôpitaux périphériques et les neurologues du CHU d’Angers. L’examen clinique est donc effectué conjointement par les urgentistes et transmis en direct par une caméra au neurologue. Après réalisation d’une imagerie, la décision de réaliser une fibrinolyse ou non est prise en fonction des différents éléments cliniques et paracliniques. Deux groupes ont été constitués : le groupe Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) regroupant les patients ayant présenté un infarctus cérébral (IC), un accident ischémique transitoire (AIT), un hématome intraparenchymateux (HIP) ou une thrombose veineuse cérébrale et le groupe stroke mimics (SM).

Caractéristiques de la population

Le tableau I résume les caractéristiques de la population admise. Dans la population totale, il y avait 259 (55%) hommes et 216 (45%) femmes. Le ratio homme/ femme était de 1,19. Dans le groupe AVC, les hommes étaient plus nombreux (58%) avec un ratio homme/ femme à 1,3 tandis que dans le groupe stroke mimics, il y avait une prédominance féminine (53%) avec un ratio homme/ femme à 0,9. L’âge médian était de 72 ans (17-103 ans) dans le groupe AVC, ce qui est plus élevé que dans le groupe stroke mimics où il est de 51 ans (14-86 ans). Le service d’accueil des urgences du CHU a accueilli 248 patients en alerte thrombolyse sur l’année 2015, dont 183 patients (74%) pour lequel le diagnostic final était celui d’AVC et 65 patients (26%) pour lesquels le diagnostic final était celui de stroke mimics. Sur le site Larrey, 164 patients ont été accueillis, pour 108 (66%) d’entre eux le diagnostic était celui d’un AVC et pour 56 patients (34%) le diagnostic était celui d’un stroke mimics. La filière téléthrombolyse a été déclenchée pour 46 patients, le diagnostic final était celui d’un AVC pour 35 patients (78%) et celui de stroke mimics pour 11 patients (22%).

Le site d’accueil « Autres » comprend les cinq patients qui ont été pris en charge directement dans leur service d’origine (pédiatrie, chirurgie viscérale, chirurgie cardiaque, hépato-gastro entérologie et unité hospitalisation de courte durée). Pour deux patients, le diagnostic était celui d’AVC et pour trois patients celui de stroke mimics. Une IRM cérébrale a pu être réalisée chez 329 patients et un scanner cérébral chez 126 patients. Aucune imagerie n’a été réalisée pour huit patients. Les patients du groupe AVC avaient plus d’antécédents vasculaires que ceux du groupe stroke mimics. Les facteurs de risques vasculaires les plus fréquemment retrouvés dans le groupe AVC étaient l’hypertension artérielle chez 51% des patients, une dyslipidémie (23%) et un diabète (15 %). Pour les patients du groupe stroke mimics, aucun antécédent de fibrillation auriculaire ou d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs n’a été retrouvé. Les facteurs de risques cardio-vasculaires retrouvés chez les patients du groupe stroke mimics étaient l’hypertension artérielle (18%), le diabète (7%), la dyslipidémie (10%).

Le pourcentage de patients fumeurs était le même dans les deux groupes soit 7%. La différence entre les deux groupes était statistiquement significative pour le diabète (p =0,04) et la dyslipidémie (p =0,01). Chez 7% des patients du groupe stroke mimics, des antécédents de migraine ont été retrouvés contre 0,6% du groupe AVC. Un antécédent d’épilepsie était présent chez 5% des patients du groupe stroke mimics contre 0,3% des patients du groupe AVC. Un antécédent psychiatrique a été retrouvé chez 8 % des patients du groupe stroke mimics. Il s’agissait majoritairement d’un syndrome dépressif. Sept patients du groupe AVC avaient des troubles cognitifs connus contre quatre dans le groupe stroke mimics. La différence était statistiquement significative entre les deux groupes pour la migraine (p=0,012) l’épilepsie (p=0,004) et les antécédents psychiatriques (p =0,009). Le score NIHSS moyen était de neuf dans le groupe AVC. Dans le groupe stroke mimics, la moyenne du score NIHSS était beaucoup plus faible et égal à deux. La différence entre les deux groupes n’est pas statistiquement significative (p =0,99). Le score NIHSS médian était de sept dans le groupe AVC et de un dans le groupe stroke mimics.

Interprétation des résultats et données de la littérature Le taux de stroke mimics avant imagerie était de 29% soit 135 patients. Ce taux est comparable à celui retrouvé dans les données de la littérature. L’écart important entre les différentes séries de la littérature peut être en partie expliqué par le caractère rétrospectif de ces études. De plus, dans certaines études, le diagnostic final était porté soit par des urgentistes soit par des neurologues. L’étude de Nor and al [34] a permis la création du score ROSIER (Recognition Of stroke in Emergency Room). Ce score a été développé pour les médecins urgentistes afin d’améliorer la sensibilité du diagnostic d’AVC aux urgences en l’absence de neurologue (cf. annexe 4) [34-35]. Après réalisation d’une IRM cérébrale, les taux de stroke mimics retrouvés dans les différentes cohortes sont beaucoup plus bas. Dans notre étude, le taux de stroke mimics après réalisation de l’IRM cérébrale était de 22% ce qui est beaucoup plus élevé que dans la littérature. Le tableau VII résume les différents taux de stroke mimics après évaluation par IRM cérébrale. L’étude d’Ay and al était une évaluation du taux de stroke mimics après réalisation d’une IRM cérébrale et celle d’Allder and al après réalisation d’un scanner cérébral, ce qui peut expliquer la différence importante entre les taux de stroke mimics retrouvés.Un patient a été thrombolysé alors que diagnostic porté a postériori était celui d‘un trouble somatomorphe. Il n’y a pas eu de complication hémorragique.

La situation était celle d’une téléthrombolyse et l’imagerie disponible uniquement le scanner cérébral. Dans ces conditions, il est parfois difficile de distinguer un trouble somatomorphe. Les thrombolyses des strokes mimics ont été étudiés dans la littérature [22-23-24-25-26-27-28-29]. Seuls deux cas de transformation hémorragique ont été décrits dans la littérature. Un cas a été décrit après l’administration de rt-PA chez un patient ayant un glioblastome [23] et l’autre chez un patient ayant une crise d’épilepsie avec déficit post critique prolongé. L’utilisation de l’IRM cérébrale réalisée systématiquement dans le cadre des alertes fibrinolyses limiterait le risque de thrombolyser un stroke mimics. Dans notre étude les patients du groupe stroke mimics, étaient plus jeunes, âge moyen de 50 ans versus 69 ans. Le ratio homme/ femme était de 0,9. Il y avait moins de facteurs de risque cardiovasculaires dans le groupe SM. Aucun antécédent de fibrillation auriculaire ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs n’a été retrouvé. Les antécédents de migraine, épilepsie, antécédents psychiatriques orientaient de manière statistiquement significative vers une pathologie pseudo vasculaire. L’étude de Ferro et al [36] met en évidence, mais de manière non significative, que les patients ayant le diagnostic de stroke mimics ont moins de facteurs de risque cardio vasculaire.

Dans notre étude, le score NIHSS était plus faible (score moyen à 2 versus 9) que les patients du groupe AVC. Les signes cliniques les plus fréquemment retrouvés étaient les vertiges (67%), les céphalées (64%) et les troubles sensitifs (58%). La constatation clinique d’une paralysie faciale centrale ou d’un trouble du langage orientait de façon statistiquement significative vers une cause vasculaire dans notre étude. Dans l’étude de Nor et al [34] l’analyse multivariée démontre que les items les plus spécifiques d’une origine vasculaire sont un début brutal, un déficit hémicorporel, des troubles du langage, un déficit du champ visuel et une ophtalmoplégie. Dans l’étude de Libman et al [13], le sexe féminin, l’existence d’un déficit du champ visuel, d’une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg, d’une fibrillation auriculaire et des antécédents d’infarctus du myocarde sont plus spécifiques d’une cause vasculaire. La présence d’un trouble de la vigilance et l’absence de paralysie oculomotrice oriente vers un stroke mimics. Hand et al [17] ont également trouvé qu’un champ visuel anormal et une pression artérielle diastolique > 90 mmHg orientent de manière significative vers une cause vasculaire. Dans l’analyse multivariée, les troubles de vigilance étaient associés aux stroke mimics comme dans l’étude de Libman et al [13]. Dans l’étude de Merino et al [15], les patients du groupe SM étaient aussi plus jeunes, en majorité des femmes avec peu de facteur de risque cardio vasculaire notamment pas d’antécédents d’HTA, de fibrillation auriculaire ou de dyslipidémie.

Perspective et amélioration de la filière

Actuellement, la filière thrombolyse du CHU d’Angers repose sur la collaboration entre les médecins régulateurs du SAMU, le service d’accueil des urgences (infirmière d’accueil et d’orientation et urgentistes), l’interne de neurologie, le neurologue sénior et l’équipe paramédicale (ambulanciers ou pompiers). Certaines situations cliniques sont simples comme les hémiplégies ou hémiparésies d’apparition brutale mais d’autres situations peuvent poser plus de problèmes comme les vertiges ou troubles sensitifs isolés. Des scores cliniques (Los Angeles Prehospital Stroke Screen ou LAPSS, Cincinnati Prehospital Stroke Scale ou CPSS cf. annexes 5 et 6) ont été développés pour les équipes paramédicales afin d’améliorer la sensibilité du diagnostic pré hospitalier [30-31-32-33] et d’orienter au mieux les patients dans la filière thrombolyse. La sensibilité du score LAPSS est de 91% et la spécificité de 97%. La sensibilité du score CPSS est de 88% et la spécificité est de 97%. La sensibilité est donc assez élevée, néanmoins les items explorés par ces scores sont surtout spécifiques des infarctus carotidiens car ils explorent essentiellement les troubles du langage et les déficits brachio-faciaux. Ces scores sont des outils, simples dont la réalisation est rapide. Ces scores ne sont pas utilisés dans la pratique clinique au CHU d’Angers. L’utilisation des scores par les équipes paramédicales pourrait permettre de réduite le taux de stroke mimics dans la filière thrombolyse du CH d’Angers.

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Table des matières

INTRODUCTION
MÉTHODES
1. Population de l’étude
2. Données recueillies
3. Analyses statistiques
RÉSULTATS
1. Population de l’étude
1.1. Répartition de la population
1.2. Caractéristiques de la population
2. Taux de Stroke Mimics
2.1. Taux de stroke mimics
2.2. Etiologie et répartition des stroke mimics
3. Signes cliniques
3.1. Signes cliniques pouvant orienter vers une origine vasculaire
3.2. Signes cliniques spécifiques des stroke mimics
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Interprétation des résultats et données de la littérature
2. Perspective et amélioration de la filière
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES