SIGNES CLINIQUES EVOCATEURS D’EXTENSION LOCOREGIONALE OU A DISTANCE

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RAPPEL HISTOLOGIQUE [1]

La paroi vésicale est constituée :
-d’une muqueuse avec un épithélium urinaire dit de transition et un chorion
– une musculeuse avec trois couches de tissu musculaire lisse
– un adventice constitué d’un tissu conjonctif lâche
Les tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) comprennent les tumeurs limitées à la muqueuse (Ta) et celles envahissant le chorion(T1). S’ajoutent aux TVNIM, le carcinome in situ qui est une tumeur limitée à la muqueuse mais se distingue des tumeurs Ta par les caractéristique suivantes : elle est plane et toujours de haut grade. Les tumeurs de vessie infiltrant le muscle (détrusor) envahissent la musculeuse.
L’intérêt de stadifier les tumeurs est de montrer l’absence d’infiltration du plan musculaire qui indique dans la majorité des cas la possibilité d’un traitement conservateur contrairement aux tumeurs infiltrant le muscle dont le traitement standard en l’absence de métastases reste la cystectomie.

EPIDEMIOLOGIE

On estime à 429800 nouveaux cas de cancer de vessie et 165000 cas de décés en 2012 dans le monde [7]. En moyenne, il est 3 à 4 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Les taux d’incidence sont le plus élevé en Europe, aux États-Unis et en Egypte [2]. Le taux de mortalité le plus élevé chez les hommes est de 8 pour 100 000 personnes par année au Moyen-Orient et Afrique du Nord [2]. Le tabagisme est bien étable comme étant le plus grand facteur de risque de cancer de la vessie, avec un risque 2 à 6 fois plus élevé chez le fumeur que chez le non-fumeur [7]. Dans les pays en voie de développement notamment Afrique et asie occidentale, l’infection chronique à schistosoma heamatobium est liée à uN risque accru de cancer de la vessie. Ce parasite est responsable d’environ 50% des cancers de vessie dans certaines régions d’Afrique et de 3% de cas dans le monde [7].

ANATOMO-PATHOLOGIE

MACROSCOPIE

Les cancers de vessie ont pour la plupart un développement exophytique(bourgeonnant), à base pédiculée ou sessile. On distingue des tumeurs ulcéronécrotiques à base d’implantation large.

HISTOLOGIE

 Type histologique
On distingue plusieurs types :
– Carcinome urothélial : il représente 90% des tumeurs de vessie
– Carcinome épidermoïde (6%)
– Adénocarcinome (rare)
– Carcinome à petites cellules (rare)
– Sarcome (rare)
– Lymphome malin (rare)
– Mélanome malin primitif (rare)
 Le grading [8]
Le grade est basé sur l’appréciation d’anomalies architecturales et cytologiques de l’urothélium. Il est en rapport avec l’agressivité de la tumeur et constitue un facteur pronostic important. Le systéme anciennement utilisé est celui de MOSTOFI qui distingue trois grades :
G1 tumeur bien différenciée
G2 tumeur modérément différenciée G3 tumeur peu différenciée
La référence actuelle est la classification OMS 2016 qui majore la proportion des carcinomes de haut grade et dans laquelle, on distingue les TVNIM de bas grade et les TVIM de haut grade :
SCHEMA 2 : correspondance du grade tumoral entre classification OMS 1973 et 2016 [8]
 Le stade tumoral [8]
L’examen anatomopathologique seul, confirme le diagnostic et précise le stade de la tumeur (Ta, Tis, T1, T2). En cas de TVIM, la résection ne permet pas de préciser s’il s’agit d’un stade T2, T3, T4. Seule la pièce opératoire de cystectomie permet une stadification définitive de la tumeur.
 Classification TNM [8]
Classification TNM 2010 des tumeurs de la vessie T Tumeur primitive
Le suffixe « m » doit être ajouté à la catégorie T appropriée pour indiquer l’existence des tumeurs multiples. Le suffixe« is » peut être ajouté à toute catégorie T pour indiquer l’existence de carcinome in situ associé.
• Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
• T0 Pas de signe de tumeur primitive
• Ta Carcinome de type papillaire non infiltrant
• Tis Carcinome in situ: flat tumor
• T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous- épithélial
• T2 Tumeur envahissant la musculeuse
Ⱦ pT2a Tumeur envahissant la musculeuse superficielle (moitié interne)
Ⱦ pT2b Tumeur envahissant la musculeuse profonde (moitié externe)
• T3 Tumeur envahissant le tissu péri- vésical Ⱦ pT3a Atteinte microscopique
Ⱦ pT3b Atteinte macroscopique (masse extra- vésicale)
• T4 Tumeur envahissant l’une ou l’autre des structures suivantes: prostate, vésicules séminales, utérus, vagin, paroi pelvienne ou paroi abdominale Ⱦ T4a Prostate, vésicules séminales, vagin ou utérus
Ⱦ T4b Paroi pelvienne ou paroi abdominale N Ganglions lymphatiques régionaux
• Nx Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
• N0 Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
• N1 Atteinte d’un seul ganglion lymphatique pelvien (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou présacré)
• N2 Atteinte de multiples ganglions lymphatiques pelviens (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou présacré)
• N3 Atteinte d’un (ou plusieurs) ganglion(s) lymphatique(s) iliaque(s) primitif(s)
M Métastases à distance
• M0 Absence de métastase à distance
• M1 Métastase(s) à distance

DIAGNOSTIC

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE

Signes cliniques locaux (communs aux TVNIM et TVIM)

L’hématurie macroscopique est présente dans la très grande majorité des cas (80 %).
Toute hématurie macroscopique doit faire rechercher une tumeur de vessie.
Par ailleurs des signes irritatifs vésicaux, moins fréquents (20 %), doivent également faire évoquer le diagnostic. Il faut notamment évoquer une TV en présence d’une pollakiurie, d’impériosités, de brûlures mictionnelles. Après avoir éliminé une infection urinaire (ECBU), ces signes doivent faire rechercher une tumeur vésicale.

Signes cliniques évocateurs d’extension locorégionale ou à distance

Ces signes sont liés en réalité à l’extension d’une tumeur de vessie invasive avec : des douleurs pelviennes, des douleurs lombaires (en rapport avec une obstruction du méat urétéral par la tumeur, responsable d’une distension des cavités rénales), une altération de l’état général et des signes évocateurs de métastases à distance (douleurs osseuses++).

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Recherche de facteurs de risque

Toute suspicion de tumeur vésicale doit faire rechercher des facteurs de risque à l’interrogatoire. L’anamnèse doit notamment explorer une exposition à des carcinogènes connus : tabac, exposition professionnelle, origine africaine pouvant faire suspecter un antécédent de bilharziose, irradiation pelvienne…
Enfin, il est important de noter : la date de début des symptômes, l’existence ou non d’un facteur déclenchant, la présence de signes irritatifs (penser à éliminer une infection urinaire), la recherche de signes d’une anémie chronique, une altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement), et d’autres signes évocateurs d’extension locorégionale et à distance.
Il faut également rechercher un antécédent de tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure (uretère, cavités pyélocalicielles).

EXAMEN PHYSIQUE

Il est peu contributif en cas de TVNIM. Dans la majorité des cas, les patients ne présentent qu’une hématurie isolée ou associée à des signes irritatifs. En cas de TVIM peuvent apparaître des signes d’extension locorégionale ou à distance, à rechercher systématiquement par un examen clinique général et urologique complet.
Les touchers pelviens sont faits systématiquement à la recherche d’un blindage pelvien.
La palpation abdominale et lombaire est indispensable (recherche d’une masse hypogastrique palpable correspondant à une tumeur volumineuse, de douleurs lombaires en rapport avec une obstruction urétérale), de même que la palpation des aires ganglionnaires à la recherche de ganglions sentinelles.
La recherche de signes cliniques d’anémie est nécessaire (pâleur conjonctivale, polypnée…).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES À VISÉE DIAGNOSTIQUE

Le bilan diagnostique initial comprend 3 examens : échographie de l’appareil urinaire, cytologie urinaire et cystoscopie.

Échographie de l’appareil urinaire par voie sus-pubienne

Elle doit être réalisée à vessie pleine. L’échographie peut méconnaître de petites lésions. Sa normalité ne dispense donc pas d’autres investigations.

Cytologie urinaire

La recherche de cellules tumorales dans les urines recueillies après la miction est essentielle à la prise en charge des tumeurs de la vessie. Il s’agit d’un examen anatomopathologique puisqu’il correspond à un examen au microscope de la morphologie des cellules. Sa normalité n’exclut pas le diagnostic de tumeur de vessie. Sa positivité traduit la présence d’une tumeur n’importe où dans la voie excrétrice urinaire de haut grade.

Cystoscopie et RTUV

L’endoscopie vésicale sous anesthésie locale est l’examen de référence, réalisé en consultation sous condition d’un ECBU stérile.
L’endoscopie de la vessie (par cystoscopie rigide ou fibroscopie souple idéalement) permet de visualiser et de décrire les lésions : nombre, taille, topographie, aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale avoisinante. Il faut décrire précisément ces lésions par le biais d’une cartographie vésicale (schéma détaillé).
Lorsque le patient est adressé avec une échographie évoquant fortement une tumeur vésicale, l’étape de la fibroscopie vésicale diagnostique avant la résection endoscopique est optionnelle.
→ La résection transurétrale de tumeur de vessie (RTUV)
En cas de tumeur visualisée à la fibroscopie ou à l’échographie, une cystoscopie sous anesthésie générale ou locorégionale est programmée au bloc au opératoire afin de réaliser une résection de la tumeur.
La résection doit être macroscopiquement complète (autant que faire se peut), et suffisamment profonde pour analyser le muscle vésical (le détrusor).
La résection est à la fois un geste diagnostique (afin d’obtenir un examen anatomopathologique de la tumeur) et thérapeutique lorsque la tumeur n’infiltre pas le muscle.
La Résection endoscopique de la tumeur de vessie avec examen anatomopathologique des copeaux de résection est indispensable au diagnostic histologique des lésions observées à la cystoscopie.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DU BILAN D’EXTENSION

 En cas de TVNIM
L’uro-TDM (ou « uroscanner ») est l’examen de référence pour le bilan d’extension des tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES) et de la vessie.
Il est recommandé dans l’évaluation initiale d’une TVNIM en cas de multifocalité, de localisation trigonale, lorsque la cytologie urinaire est suspecte de présence d’une tumeur de haut grade, ou en cas de suspicion de lésion des voies excrétrices supérieures (niveau de preuve 4) [8].
 En cas de TVIM
En cas de tumeur envahissant le muscle, un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste et réalisation d’un temps tardif urinaire doit être réalisé et permet :
● L’évaluation d’un éventuel retentissement sur le haut appareil urinaire (obstruction urétérale par la tumeur) ;
● La recherche d’une tumeur concomitante du haut appareil ;
● L’évaluation de l’extension locorégionale et à distance de la tumeur : apprécie l’envahissement de la graisse péri-vésicale et des organes de voisinage, permet la recherche d’adénopathies métastatiques ou de métastases.
Aucun autre examen complémentaire n’est recommandé en pratique courante. Une IRM PELVIENNE est recommandée en cas de contre-indication au scanner avec injection du produit de contraste.
Cependant, une scintigraphie osseuse peut être demandée en fonction des résultats du scanner thoraco-abdomino-pelvien et de l’examen clinique du patient (douleurs évocatrices de métastases osseuses).
Le bilan d’extension comprend une TDM thoraco-abdomino-pelvienne éventuellement associée à une scintigraphie osseuse, la radiographie pulmonaire, l’échographie hépatique.

CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DES TVNIM

Le traitement des TVNIM dépend du risque de récidive, de progression et d’échec du traitement de la tumeur après résection complète initiale en un ou plusieurs temps. Le rerésection est indispensable pour les tumeurs présentant un risque élevé ou plus.
C’est le risque grave de progression vers une tumeur infiltrant le muscle ou TVIM qui distingue des TVNIM à risque faible, intermédiaire ou élevé. La progression est une récidive caractérisée par un stade plus élevé. Éviter la progression est essentiel sur le plan de la survie puisque cette dernière est fortement compromise en cas d’infiltration du muscle.
Une stratification actualisée a été établie permettant de distinguer les TVNIM en TVNIM à risque faible, intermédiaire, haut risque et très haut risque.

TVNIM

RTUV [8]

Une RTUV de réévaluation systématique (dite de « second look ») dans un délai de 2 à 6 semaines est recommandée en cas :
• de tumeur de stade pT1 et/ou de haut grade ;
• de tumeur volumineuse et/ou multifocale (résection incomplète) ;
• ou d’absence de muscle identifié sur la pièce de résection initiale.

TRAITEMENT ADJUVANT à LA RESECTION[9]

Selon les recommandations de l’EAU :
– En cas de risque de récidive et de progression faible, l’indication est une instillation post-opératoire précoce( IPOP)
– En cas de risque de récidive et de progression intermédiaire, l’indication est une IPOP suivie de chimiothérapie intra vésicale ou BCG thérapie d’induction suivi d’un traitement d’entretien d’au moins un an .
– En cas de risque de récidive élevé, l’indication est une IPOP suivie de chimiothérapie intra vésicale ou BCG thérapie d’induction suivi d’un traitement d’entretien d’au moins un an .
– En cas de risque de progression élevé, l’indication est une BCG thérapie d’induction suivi d’un traitement d’entretien d’au moins un an.

ECHEC DE TRAITEMENT DES TVNIM[9]

 TVNIM à HAUT RISQUE
La définition de l’échec du traitement par BCG n’est pas consensuelle. Quatre-vingt pour cent des patients ayant une récidive ou une persistance de TVNIM trois mois après le traitement d’induction par BCG ont eu une progression tumorale vers une TVIM.
Le taux de réponse à un second traitement d’induction par BCG n’a été que de 27% à 51% et la chimiothérapie ne peut pas être proposée. Dans les 09 mois suivant un traitement d’induction par BCG, une cystectomie doit être proposée en cas de récidive de tumeur, même si celle-ci n’infiltre pas le muscle vésical.
 CARCINOME IN SITU
La définition de l’échec de BCG thérapie pour le traitement du carcinome in situ est :
– La survenue d’une TVIM au cours du suivi
– La survenue d’une TVNIM de haut grade au 3ème ou au 6ème mois après le traitement d’induction.
En cas d’échec de la BCG thérapie, la cystectomie peut être réalisée. En alternative, en
cas de TVNIM au 3ème mois, un second traitement d’induction peut être proposé, permettant une réponse complète dans 50 % des cas.

TVIM

CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE [8]

La chimiothérapie néo-adjuvante a pour objectifs :
• D’éradiquer les micro métastases et éviter l’implantation de cellules tumorales circulantes au moment de la chirurgie;
• De réduire la taille de la tumeur ET faciliter le geste chirurgical;
• De prolonger la survie du patient.
La dernière méta-analyse publiée portant sur 3 285 patients dans 15 études randomisées confirme l’intérêt d’une chimiothérapie néo-adjuvante quel que soit le stade initial de la TVIM, pour un protocole à base de cisplatine (CDDP) (niveau de preuve 1).
Le MVAC ou le MVAC HD (intensifié) sont les deux protocoles référencés dans cette indication

CHIRURGIE D’EXERESE ET DERIVATION URINAIRE[9]

 CHIRURGIE D’EXERESE
La cystectomie totale est le traitement de référence pour les TVIM localisées. L’état général (performance status, PS) et l’âge, influencent le choix de cette modalité thérapeutique et de la dérivation urinaire subséquente. Un délai maximal de 3 mois doit être respecté entre le diagnostic de TVIM et la cystectomie totale afin de ne pas augmenter le risque de progression et de décès lié au cancer.
Les indications sont les suivantes :
Cystectomie totale à visée curative :
papillomatose vésicale étendue ne pouvant être contrôlée par la RTUV et les instillations endovésicales.
Indication de sauvetage :
non-répondeurs au traitement conservateur
récidives après radio-chimiothérapie concomitante
carcinomes non-urothéliaux en raison de leur faible radio- / chimio-sensibilité
indication purement palliative (fistule, douleur, hématurie).
La cystectomie totale inclus l’exérèse de la vessie et des organes adjacents :
La prostate et les vésicules séminales chez l’homme appelée cystoprostatectomie l’utérus et ces annexes chez la femme appelée pelvectomie antérieure
La cystectomie totale est systématiquement associée à un curage ganglionnaire régional clans un but de stadification et de traitement du cancer.
 DERIVATION URINAIRE APRES CYSTECTOMIE TOTALE
D’un point de vue anatomique, la dérivation des urines peut être faite:
· à la paroi cutanée abdominale, directement ou au travers d’un segment digestif réalisant un réservoir non-continent ou continent.
· à l’urètre, au moyen d’une entérocystoplastie orthotopique.
· au rectum ou au sigmoïde, au moyen d’une urétéro-(iléo)-rectostomie L’iléon terminal et le colon sont les segments digestifs utilisés préférentiellement.
Cependant l’entérocystoplastie iléale et l’utérérostomie cutanée trans-iléale sont fréquemment préférées en raison de l’expérience clinique qu’en ont les chirurgiens.
La réalisation d’une dérivation urinaire continente nécessite d’évaluer la motivation et la capacité du patient à maitriser son fonctionnement.
Les contre-indications des dérivations urinaires continentes sont :
· l’altération des fonctions cognitives et les troubles psychiatriques,
· une espérance de vie limitée,
· l’altération des fonctions rénales ou hépatiques,
· la présence de carcinome urothélial sur les marges d’exérèse chirurgicale, notamment urétrale.
Les contre-indications relatives spécifiques aux entérocystoplasties orthotopiques sont :
· les antécédents d’irradiation pelvienne à fortes doses,
· les sténoses urétrales complexes,
· l’incontinence par déficit sphinctérien.

TUMEURS INEXTIRPABLES[9]

 CHIRURGIE PALLIATIVE
Pour les tumeurs localement avancées (T4b), la cystectomie totale est une option thérapeutique lorsque des symptômes (hématurie, obstruction urinaire, douleurs, fistule) ne peuvent être traités par aucune autre méthode moins morbide.
 SOINS ET SUPPORTS ALTERNATIFS
En cas d’obstruction des voies urinaires, la mise en place de néphrostomie uni ou bilatérale est la solution la plus simple. Une dérivation urinaire chirurgicale, avec ou sans cystectomie, peut être propose en dernier recours.
En cas d’hématurie et douleurs, les instillations endovésicales de nitrate d’argent en l’absence de reflux vésico-rénal, la radiothérapie externe et l’embolisation artérielle pelvienne sont des options thérapeutiques.

RADIOTHERAPIE NEOADJUVANTE à LA CYSTECTOMIE[9]

Aucune donnée ne montre que la radiothérapie externe pré-opératoire pour les TVIM opérables améliore la survie. Par conséquent, la radiothérapie néoadjuvante à la cystectomie totale n’est pas recommandée.

TRAITEMENT CONSERVANT LA VESSIE DANS LES CANCERS LOCALISES[9]

 LA RTUV
La RTUV seule ne peut être proposée comme option thérapeutique que chez les patients non éligibles à une cystectomie totale ou à un traitement conservateur multimodal.
 LA RADIOTHERAPIE EXTERNE Les facteurs pronostiques sont :
·La taille tumorale < 3 cm
·l’absence de distension des voies urinaires supérieures ·l’exhaustivité de la RTUV.
Une méta-analyse a démontré que la cystectomie totale apporte un gain de survie globale supérieur par rapport à la radiothérapie externe.
La radiothérapie externe peut être considérée comme une option thérapeutique chez les patients non éligibles à une cystectomie totale ou à un traitement conservateur multimodal. La radiothérapie externe peut, également, être utilisée pour traiter les hématuries lorsqu’elles ne peuvent pas être contrôlées de manière endoscopique.
 LA CHIMIOTHERAPIE
La chimiothérapie seule n’est pas recommandée pour le traitement des TVIM localisées.
 LE TRAITEMENT TRIMODAL
Il s’agit de l’association d’un traitement local par RTUV et radiothérapie associé à un traitement des micro-métastases par une chimiothérapie à base de cisplatine, préférentiellement le MVAC (Méthotrexate, vinblastine, adriamycine et Cisplatine). Le traitement multimodal peut être proposé comme une alternative chez des patients très sélectionnés, très informés et très compliants, spécialement lorsque la cystectomie totale n’est pas l’option préférentielle.
 LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
L’intérêt de la chimiothérapie adjuvante à la cystectomie totale pour les cancers pT3-4 et/ou pN+ sans métastase décelable (MO) est débattu.
Les avantages de la chimiothérapie adjuvante sont :
·l’administration après la détermination précise du stade pathologique,
·la réduction du risque de surtraitement des patients à faible risque de micro-métastases,
·l’absence de retard à la réalisation du traitement chirurgical, notamment en cas de non-réponse à la chimiothérapie.
Les inconvénients de La chimiothérapie adjuvante sont :
·l’impossibilité de déterminer la chimio-sensibilité du cancer in vivo,
·le retard ou l’intolérance à la chimiothérapie en raison de la morbidité post-opératoire. La chimiothérapie adjuvante est conseillée dans le cadre d’essais cliniques.

Table des matières

INTRODUCTION
I- RAPPEL ANATOMIQUE
I-1 SITUATION ET RAPPORTS
I-2 VASCULARISATION
I-2-1 LES ARTERES
 Chez l’homme et la femme
I-2-2 LES VEINES
 Chez l’homme
 Chez la femme
I-2-3 LES LYMPHATIQUES
I-2-4 LES NERFS
II- RAPPEL HISTOLOGIQUE
III- EPIDEMIOLOGIE
IV- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
IV-1 MACROSCOPIE
IV-2 HISTOLOGIE
 Type histologique
 Grading
 Le stade tumoral
 Classification TNM
V- DIAGNOSTIC
V-1 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
V-1-1 SIGNES CLINIQUES LOCAUX
V-1-2 SIGNES CLINIQUES EVOCATEURS D’EXTENSION LOCOREGIONALE OU A DISTANCE
V-2 EXAMEN CLINIQUE
V-2-1 INTERROGATOIRE
V-2-2 EXAMEN PHYSIQUE
V-3 EXAMEN COMPLEMENTAIRES A VISEE DIAGNOSTIQUE
V-3-1 ECHOGRAPHIE DE L’APPAREIL URINAIRE PAR VOIE SUSPUBIENNE
V-3-3 CYSTOSCOPIE ET RTUV
V-4 EXAMENS COMPLEMENTAIRES DU BILAN D’EXTENSION
 En cas de TVNIM
 En cas de TVIM
VI- CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DES TVNIM
VII- TRAITEMENT
VII-1 TVNIM
VII-1-1 RTUV
VII-1-2 TRAITEMENT ADJUVANT A LA RESECTION
VII-1-3 RECOMMANDATIONS DE SURVEILLANCE
VII-1-4 ECHEC TRAITEMENT DES TVNIM
 TVNIM à haut risque
 Carcinome in situ
VII-2 TVIM
VII-2-1 CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE
VII-2-2 CHIRURGIE D’EXERESE ET DERIVATION URINAIRE
 CHIRURGIE D’EXERESE
 DERIVATION D’EXERESE
VII-2-3 TUMEURS INEXTIRPABLES
 CHIRURGIE PALLIATIVE
 SOINS ET SUPPORTS ALTERNATIFS
VII-2-4 RADIOTHERAPIE NEOADJUVANTE A LA CYSTECTOMIE
VII-2-5 TRAITEMENT CONSERVANT LA VESSIE DANS LES CANCERS LOCALISES
 LA RTUV
 LA RADIOTHERAPIE EXTERNE
 LA CHIMIOTHERAPIE
 LE TRAITEMENT TRIMODAL
 LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
VII-2-6 CANCER METASTATIQUE
 FACTEURS PRONOSTIQUES ET DECISION DE TRAITEMENT
 CHIMIOTHERAPIE
 CANCERS DE FAIBLE VOLUME METASTATIQUE ET
CHIRURGIE POST CHIMIOTHERAPIE
 TRAITEMENT DES METASTASES OSSEUSES
VII-2-7 SUIVI
DEUXIEME PARTIE 
 RESULTATS
 DISCUSSION
 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
 BIBLIOGRAPHIE

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