SEVRAGE TABAGIQUE

LE TABAGISME DANS LE MONDE

Selon l’OMS, l’épidémie de tabagisme tuerait près de 6 millions de personnes chaque année parmi un peu plus d’un milliard de fumeurs dans le monde. Une personne environ meurt toutes les six secondes de ce fléau, ce qui représente un décès d’adulte sur dix. Le tabac tue la moitié de ceux qui en consomment. Si la tendance actuelle tend à perdurer, on déplorera, d’ici 2030, plus de 8 millions de décès dus au tabac ! Les principales victimes du tabagisme étant dans près de 80% des cas, les pays en voie de développement. La Convention Cadre pour la lutte anti-tabac (CCLAT) est le premier traité initié par l’Assemblée nationale de la Santé, l’organe décisionnel suprême de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Celle-ci a été adoptée en mai 2003 et est entrée en vigueur en février 2005. Cette convention ratifiée par la France en 2004, regroupe 192 parties dont tous les Etats membres de l’Union Européenne ainsi que la Commission Européenne. Les trente-huit articles de la convention sont le socle de la stratégie contre le tabac à l’échelon mondial. L’objectif de la CCLAT est de « protéger les générations présentes et futures des effets sanitaires, sociaux, environnementaux et économiques dévastateurs de la consommation du tabac et de l’exposition à la fumée de tabac ».

LE TABAGISME EN FRANCE

La France compte 13 millions de fumeurs. (8) La consommation de tabac a pu être évaluée auprès des français grâce aux Baromètre santé de l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé. D’après le Baromètre santé 2010, la France compte actuellement 29,1% de fumeurs quotidiens chez les 15-75 ans et 33,7% en incluant les fumeurs occasionnels. (9) Près de 50% des hommes de 26 à 34 ans déclarent fumer quotidiennement, en faisant la sous population la plus touchée. Chez les femmes plus d’un tiers des 20-54 ans déclarent fumer quotidiennement. A noter une augmentation de la prévalence du tabagisme quotidien assez forte parmi les femmes depuis 2005 (de 23,3% à 26,1%). Chez les plus jeunes, 26% des garçons et 20% des filles déclarent fumer quotidiennement, alors que 70% des adolescents déclarent avoir déjà fumé au moins une cigarette. Depuis 2005, ces chiffres sont globalement en hausse.

L’évolution de la prévalence tabagique se révèle assez différenciée selon l’âge et le sexe. Ainsi seuls les jeunes hommes de 20 à 25 ans présentent une prévalence du tabagisme quotidien en baisse de presque 5%. Tandis que la hausse concerne principalement les hommes âgés de 26 à 34 ans. Parmi les femmes, la hausse est particulièrement forte pour celles âgées de 45 à 64 ans (augmentation de l’ordre de 7% sur cette tranche d’âge) et relativement modeste voire inexistante sur les autres tranches d’âge. La hausse constatée entre 2005 et 2010 constitue la première hausse véritablement significative du tabagisme observée en population générale depuis la loi Evin promulguée en 1991.

POLITIQUE DE SANTE PUBLIQUE

EN France (la législation et autres mesures) La France a une histoire en de nombreux points remarquable en matière de lutte contre le tabagisme dans l’Union Européenne. La loi du 9 juillet 1976 (dite loi Veil), constitue le premier pas en faveur de la lutte contre le tabagisme en France. Elle réglemente la publicité en faveur du tabac, instaure l’apposition de la mention « Abus dangereux » sur les paquets de cigarettes ainsi que le principe d’un usage restreint dans certains lieux publics. La loi du 10 janvier 1991 (dite loi Evin) complète et renforce considérablement le dispositif législatif.Outre une meilleure information sur la composition des produits du tabac et des restrictions sur la publicité et la consommation dans les lieux publics, la loi Evin permet une augmentation régulière des prix des cigarettes durant les années 1990, en excluant le tabac de la liste des produits entrant dans le calcul de l’indice des prix à la consommation. Elle autorise également, sous certaines conditions, les associations impliquées dans la prévention du tabagisme à se constituer partie civile devant les tribunaux. La loi du 31 juillet 2003 visant à restreindre la consommation de tabac chez les jeunes notamment, interdit désormais la vente de paquets de moins de dix neufs cigarettes (dits « paquets-enfants ») et la vente et offre à titre gratuit de tabac aux mineurs de moins de 16 ans. Le taux maximal de goudron est abaissé de 15 à 12 mg. Le décret Bertrand, paru le 15 novembre 2006, impose l’interdiction totale de fumer dans tout lieu public. Il vise à renforcer la lutte contre le tabagisme passif.

Cette interdiction a été introduite en deux temps.

En février 2007, il est devenu interdit de fumer sur les lieux de travail, dans les centres commerciaux, aéroports, gares, hôpitaux et écoles. En janvier 2008, l’interdiction a été étendue aux lieux de convivialité (cafés, bars, restaurants, hôtels, casinos et discothèques). La réforme de l’Hôpital relative aux patients, à la santé et aux Territoires (HPST) du 21 juillet 2009 a étendu l’interdiction de la vente et d’offre à titre gratuit de tabac aux mineurs de moins de 18 ans. Elle a également interdit la vente de cigarettes aromatisées dites « bonbons », dont le goût sucré visait particulièrement à attirer les jeunes. En Avril 2010, un arrêté du ministre de la santé impose des images chocs et dissuasives sur les paquets de cigarettes. Depuis l’application des lois visant à lutter contre le tabagisme, une diminution du tabagisme de 13 % a été enregistrée sans qu’il soit possible d’affirmer que cette réduction soit exclusivement liée à ces mesures législatives puisqu’en parallèle plusieurs autres mesures ont été mises en place.

Définition de la dépendance

Le tabagisme entraine une dépendance et peut être considéré comme une toxicomanie à part entière. Le tabac a le potentiel addictif le plus fort parmi l’ensemble des substances psycho actives devant l’héroïne, l’alcool et la cocaïne. (35) La moitié des consommateurs réguliers en deviennent dépendants ; 25% développent une dépendance très sévère. (36) L’intensité de cette dépendance est démontrée par le fait que seul un tiers des sujets entreprenant une tentative d’arrêt sans aide reste abstinent durant deux jours et moins de 5% parviennent à s’arrêter lors d’une tentative. (26) Actuellement, la dépendance se définit principalement comme un trouble du comportement caractérisé par la perte du contrôle de la consommation du produit par le sujet. Selon l’OMS, « la dépendance est un état psychique et parfois physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une substance étrangère, état caractérisé par des réponses comportementales avec toujours une compulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique, de façon à ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence. La tolérance, c’est-à-dire la nécessité d’augmenter progressivement les doses, peut ou non être présente. » (26) Le tabagisme correspond tout à fait à cette définition : c’est un comportement qui est renforcé par une dépendance.

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Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
INTRODUCTION
1. ETAT DES LIEUX DU TABAGISME
1.1. Le tabagisme dans le monde
1.2. Le tabagisme en France
2. POLITIQUE DE SANTE PUBLIQUE EN FRANCE
(LA LEGISLATION ET AUTRES MESURES)
3. CONSEQUENCES DU TABAGISME
3.1. Tabagisme et cancers
3.1.1. Cancer bronchique
3.1.2. Autres cancers
3.2. Tabagisme et pathologies respiratoires
3.2.1. Broncho Pneumopathie chronique Obstructive
3.2.2. Autres affections respiratoires
3.3. Tabagisme et maladies cardio-vasculaires
3.3.1. Un risque majeur d’infarctus du myocarde
3.3.2. Le tabac est également un important facteur de risque d’accident vasculaire cérébral
3.4. Autres consequences du tabagisme
4. SEVRAGE TABAGIQUE
4.1. Le conseil minimal
4.2. Evaluation de la motivation et de la position du sujet face au tabagisme
4.3. L’entretien motivationnel
4.4. Définir l’histoire du comportement tabagique
4.5. Evaluation et prise en charge des dépendances
4.6. Les différentes phases d’intervention du médecin
4.7. Dépistage et prise en charge des comorbidités
4.8. Evaluation des situations particulières
4.9. Le suivi et l’accompagnement du patient
5. DEPENDANCE AU TABAC
5.1. Définition de la dépendance
5.1.1. Le syndrome du sevrage
5.1.2. Mesure de la dépendance physique
5.2. Prise en charge de la dépendance
5.2.1. Dépendance pharmacologique
5.2.2. Dépendance psycho-comportementale
6. TRAITEMENTS DU SEVRAGE TABAGIQUE
6.1. Traitements pharmacologiques
6.1.1. Les TSN
6.1.2. Le Bupropion LP (ZYBAN®)
6.1.3. La Varenicline (CHAMPIX®)
6.2. Traitements non pharmacologiques
7. LES BENEFICES DE L’ARRET DU TABAGISME
8. ROLE DU MEDECIN GENERALISTE
8.1. L’enquête Baromètre santé médecins généralistes 2009
8.2. Intérêt du MG comme premier recours
8.3. Rôle crucial en santé publique
8.4. Missions du MG contre le tabagisme
8.5. Freins à la prise en charge du sevrage tabagique
8.5.1. Le manque de temps, occupe le première place
8.5.2. Le manque de motivation du patient
8.5.3. Le manque d’efficacité
8.5.4. Le manque de formation
8.5.5. La crainte de dégrader la relation médecin-malade
9. LE CONSEIL MINIMAL
MÉTHODES
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif principal
1.2. Objectifs secondaires
2. SELECTION
2.1. Choix et taille de l’echantillon
2.2. Critère d’inclusion et de non inclusion
3. INTERVENTION
3.1. Matériel
3.2. Méthode
3.3. Analyse et traitement des données
RÉSULTATS
1. ENSEMBLE DE L’ECHANTILLON
1.1. Caractéristiques démographiques et mode d’exercice
1.1.1. En fonction du sexe
1.1.2. En fonction de l’âge
1.1.4. Statut tabagique des MG
1.1.5. Exercez-vous dans une maison de santé pluridisciplinaire
1.1.6. Etes-vous maître de stage universitaire
1.1.7. Enseignement post-universitaire
1.2. Pratiques en tabacologie et du sevrage tabagique
1.2.1. Nombre de patients vus par mois pour sevrage tabagique
1.2.2. Temps moyen passé pour ce type de consultation
1.2.3. Délai entre la première et la seconde consultation de sevrage tabagique
1.2.4. Posez-vous la question « êtes-vous fumeur » systématiquement à tous vos patients ?
1.2.5. Connaissez-vous le Conseil Minimal à l’arrêt du tabac?
1.2.6. Et l’utilisez-vous?
1.2.7. Avec vos patients fumeurs, évoquez-vous l’arrêt du tabac à chaque consultation?
1.2.8. Connaissez-vous le test de Fagerström?
1.2.9. Et l’utilisez-vous?
1.2.10. Pourquoi ne pas l’utiliser?
1.2.11. Vous arrive-t-il d’orienter un patient désireux d’arrêter de fumer vers…?
1.2.12. Disposez-vous, dans votre cabinet médical, de brochures de l’INPES dédiées aux patients fumeurs?
1.2.13. Si oui, en distribuez-vous à chaque consultation du patient tabagique?
1.2.14. Possédez-vous, dans votre salle d’attente, des affiches anti-tabac?
1.2.15. Participez-vous à un réseau de lutte anti tabac?
1.3. Croyances sur le sevrage tabagique
1.3.1. Que pensez-vous du sevrage tabagique en ville?
1.3.2. Dans votre pratique courante, quels sont les obstacles que vous rencontrez dans l’aide à l’arrêt du tabagisme?
1.3.3. Estimez-vous être suffisamment formé pour aider vos patients fumeurs à arrêter de fumer?
1.3.4. Le tabac fait-il partie de la vie privée
2. ETUDE LIMITEE AUX PATIENTS FUMEURS
DISCUSSION et CONCLUSION
1. DISCUSSION
1.1. Description de la population cible
1.2. Le suivi d’un enseignement post universitaire
1.3. Participation à un réseau de lutte
1.4. Statut tabagique des médecins sondés
1.5. Nombre de patients vus pour sevrage tabagique
1.6. Temps passé entre deux premières consultations
1.7. Abord systématique du tabagisme
1.8. Utilisation du conseil minimal
1.9. Croyances sur le sevrage tabagique
1.10. Distribution de brichures de l’INPES
1.11. Comparaison médecins fumeurs / echantillon
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES