Soutenance mémoire
Historique
Tout au long de l’histoire de l’humanité, chaque société a cherché ses solutions pour soulager les souffrants ou améliorer leur sort. Mais l’histoire de la prise en charge de la douleur n’est pas celle d’un progrès continu, elle est marquée par des ruptures, des avancées, des dénis, liés aux différentes représentations culturelles philosophiques et religieuses.
De l’Amérique précolombienne il est rapporté l’utilisation de bains de vapeur destinés au traitement des douleurs rhumatismales et des névralgies ainsi que l’utilisation de la cocaïne chez les Incas. Ces derniers utilisaient également des champignons hallucinogènes lors de la réalisation de certaines interventions chirurgicales.
Dans l’Egypte ancienne, les produits dérivés du pavot étaient bien connus depuis le second millénaire avant Jésus-Christ ainsi que la scopolamine décrite pour provoquer un demi-sommeil notamment en obstétrique.
En Inde, le traitement de la douleur est grandement conditionné par les thèses bouddhistes qui prêchent que la souffrance ne vient que d’une envie insatiable de satisfaction corporelle. Donc supprimer le désir c’est supprimer lasouffrance.
Pour ce qui concerne la civilisation chinoise, le traitement de la douleur repose entre autre sur des méthodes d’acupuncture et de moxibustion alliées àune pharmacopée très riche.
En Grèce, Hippocrate traite les douleurs avec des écorces de saule [3].
Comme son évolution géographique, la douleur a aussi suivi une transformation chronologique jusqu’à nos jours.
L’empire romain finira par adopter la religion chrétienne pour qui la douleur est présentée comme rédemptrice de fautes commises et assimilée à unchâtiment divin.
De la Renaissance à nos jours, la douleur connut une amélioration dans sa prise en charge [38].Ambroise Paré instaure l’utilisation des « stupéfactifs etnarcotiques » ainsi que les « ligatures extrêmes destinées à ôter la sensation d’une partie du corps avant amputation ». Vers 1655, Thomas Sydenham, médecin anglais, étudie l’action de l’opium ; d’après lui « sans l’opium la médecine serait manchote et bancale ». En 1730, Paracelse décrit les propriétés anesthésiantes de l’éther. En 1772 est découvert le protoxyde d’azote ; d’abord réservé à des pratiques ludiques, il faudra attendre 1844 pour en exploiter les propriétés analgésiantes. Pendant les guerres de sécession, la morphine fut massivement utilisée pour soulager les blessés de guerre. Les anesthésieslocorégionales ont vu le jour dans le cours du 20e siècle. Ce siècle a enregistré dix fois plus de progrès dans la recherche scientifique pour la prise en charge de la douleur que chacun des autres siècles ; avec la mise en place de moyens analgésiques de plus en plus puissants [11].
En ce qui concerne l’enfant, longtemps la médecine a cru que le nouveauné et le nourrisson ne ressentent pas la douleur, que la douleur de l’enfant n’est pas quantifiable, qu’il n’y a pas de mémoire de la douleur et que les médicaments proposés pour soulager la douleur de l’enfant étaient dangereux.
Ce n’est qu’à partir des années 80 que la communauté scientifique s’est attelée à démontrer que toutes ces assertions étaient fausses. Parmi les nombreux travaux , citons ceux d’Anand [1]qui marquent une étape importante dans la compréhension de la douleur chez l’enfant et la nécessité de la prendreen charge.
physiologie de la douleur
Les voies de la douleur
Les nocicepteurs et la transmission
Contrairement aux systèmes sensoriels auditif ou visuel, il n’existe pas de cellule réceptrice spécialisée dans la nociception. Les messages nociceptifs sont générés au niveau des terminaisons libres de fibres sensitives Aįet C (figure 1), par des mécanismes de transduction multiple et adaptable en fonction du type et de la durée de la stimulation. Les fibres Aįde calibre fin (2-5 µm), sont faiblement myélinisées avec une vitesse de conduction de 4 à 40 m/s et relaientles mécanorécepteurs. Les fibres C de calibre très fin (0,3-3µm), dépourvues de myéline, sont à conduction lente (inférieure à 2m/s) et relaient les nocicepteurs polymodaux. Les fibres AĮet Aȕsont spécialisées dans la conduction du tact etse caractérise par une rapidité du transfert de l’influx nerveux maximale.
Les médiateurs biochimiques de la douleur
Les dommages et altérations tissulaires entrainent une inflammation et une libération d’un grand nombre de substances : ions K+ et H+, histamine, bradykinines, prostaglandines, leucotriénes, substance P, au niveau des terminaisons nerveuses libres.
Les bradykinines sont les activateurs les plus puissants des nocicepteurs.
Elles sont responsables de la libération de l’histamine et des prostaglandines qui amorcent les processus inflammatoires. Elles se lient également auxterminaisons anoxales des récepteurs de la douleur, ce qui génère un potentiel d’action.
Les mécanismes de contrôle de la douleur
Ils comportent :
9 un contrôle médullaire (théorie du portillon ou Gate control : figure 5) qui consiste en une stimulation sélective des grosses fibres afférentes AĮ(non douloureuses) qui bloque le passage de l’influx nerveux des petites fibres Aįet C au niveau de la substance gélatineuse de Rolando située dans la moelle postérieure.
Particularités physiologiques de la douleur chez le nouveau-né
Les nocicepteurs apparaissent dans la région péri buccale vers la 7 esemaine de vie intra utérine ; leur progression (face, pieds, main, tronc) atteint en 20 semaines l’ensemble des téguments.
Les fibres Aįet C qui véhiculent la douleur en empruntant les racines spinales (déjà différenciées vers le 32 e jour) développent leurs synapses dans la substance grise médullaire de la corne postérieure dés la 6 esemaine.
Tous les éléments (anatomiques, neurophysiologiques et hormonaux) nécessaires à la perception de la douleur sont fonctionnels dès la 28 e semaine de vie intra-utérine. Les structures supra spinales qui reçoivent les voies ascendantes de la douleur finissent leur maturation vers la 29 esemaine.
Chez le fœtus de 12 semaines, la substance P est présente au niveau de la corne postérieure jouant un rôle dans la transmission du message douloureux.
Cependant :
la prédominance chez le nouveau-né de fibres Aȕà vitesse de conduction rapide, capables de véhiculer des influx nociceptifs rend la perception de la douleur plus vive.
le système d’inhibition de la douleur ne se développant qu’entre le dernier trimestre de la grossesse et le premier tiers de vie, est en partie immature à la naissance.à la naissance le nouveau né est doté d’enképhalines et d’endorphines dans la moelle, le tronc cérébral, et de récepteurs morphiniques. Mais ces ligands ne semblent pas fonctionnels les zones ayant subi des stimuli nociceptifs répétés seront plus sensibles à la douleur ultérieurement du fait d’une surproduction de facteur de croissance neurologique.
Diagnostic de la douleur
L’examen
Il permet de mettre en évidence la douleur, de la décrire et de la typer.
Pour aborder un enfant douloureux, il est nécessaire de faire preuve de patience et d’attention, de l’observer à distance, et de lui laisser la possibilité de rester dans les bras de ses parents.
Lorsque l’enfant sera rassuré, un examen clinique approfondi et rigoureux sera possible. Le petit enfant ne possède pas de capacité de communiquer sa douleur à l’entourage et la qualité de l’observation par un tiers sera essentielle.
L’interrogatoire des parents complétera les observations recueillies :qualité du sommeil, capacité de se consoler, trouble de l’alimentation.
L’observation de l’enfant, portera sur deux types de manifestations :
9 les modifications neurovégétatives : tachycardie, fréquence respiratoire, tension artérielle, désaturation de l’hémoglobine en oxygène, cyanose.
9 les modifications comportementales : agitation, crispation, modification de la tonicité, mouvement de défense consolabilité difficile à obtenir.
Les types de douleur
Douleur par excès de nociception
Elle est liée à la mise en jeu excessive des nocicepteurs (augmentation de l’intensité de l’information ou abaissement du seuil des récepteurs) ou à la stimulation des voies de conduction.
Ce type de douleur est rencontré dans les situations de douleur aigue comme les traumatismes ou brûlures.
Elle peut être aussi induite par un acte médical à visée diagnostic ou thérapeutique.
Douleur neuropathique
Elle résulte de l’altération ou de la faillite des systèmes inhibiteurs (section ou lésion nerveuse partielle touchant électivement les fibres myélinisées de gros calibre). Cliniquement elle se décrit par des brulures survenant par crisesparoxystiques violentes sur un fond douloureux plus ou moins permanent.Objectivement il existe des troubles de la sensibilité. C’est un diagnostic très difficile chez le petit enfant.
Douleur idiopathique ou psychogène
C’est une douleur sans substrat anatomique survenant généralement lors des névroses. Parfois il peut s’agir de causes irritatives organiques qui constituent un point de cristallisation lors d’une décompensation psychologique.
Evaluation de la douleur
Buts
L’évaluation a pour but de chiffrer l’intensité de la douleur et d’objectiver l’efficacité du traitement.
Les méthodes
Ce sont :
9 L’auto-évaluation : L’évaluation se base sur ce que dit l’enfant
9 L’hétéro-évaluation : Elle repose sur l’observation du comportement.
9 Les mesures biologiques
Les moyens
Les outils utilisés (échelle et grille) permettent de limiter la subjectivité et garantissent le même langage à tous les intervenants.
9 L’auto-évaluation : Elle a montré que les enfants âgés de plus de 6 ans ont d’excellentes qualités métrologiques.
L’échelle visuelle analogique (EVA figure 8 et 9) est considérée comme l’outil d’auto-évaluation de référence dans cette classe d’âge. Une présentation verticale est habituelle chez le petit enfant, la cotation se faisant de 0 a 100 ; l’horizontale, est réservée au grand enfant, la cotation se faisant de 0 a 10.
Traitement
Buts
L’objectif du traitement est d’obtenir un soulagement rapide et durable de la douleur. Il faut prévoir l’administrstion d’antalgiques systématique et/ou conditionnée par un score de douleur.
Il faut également une prescription de «rattrapage» d’emblée, en cas de soulagement insuffisant.
Il est aussi important de savoir prévenir la douleur, surtout lorsqu’elle est indulite par un acte médical
Moyens
Le traitement de la douleur de l’enfant repose sur l’utilisation d’antalgiques classés selon les trois paliers de l’OMS I, II, III, comportant à chaque niveau des antalgiques de puissance progessive. Les médicaments antalgiques ont pour effet de diminuer l’intensité de la douleur en agissant à un niveau périphérique ou central du mécanisme de la douleur
A chaque niveau sont associés des médicaments dits coanalgésiques. Le co-analgésique est un médicament dont la fonction n’est pasd’être, en première intention, un antalgique, mais qui peut, associé à un antalgique, le potentialiser ; ou utilisé seul dans certaines douleurs peut devenir le médicament antalgique spécifique en agissant sur la cause de la douleur.
Les méthodes analgésiques ont pour but de supprimer la douleur.
C’est la douleur qui guide le choix de la puissance du médicament.
L’espacement des prises tient compte de la demi-vie d’élimination du médicament.
Indications
Douleur par excès de nociception
La prise en charge de la douleur est améliorée de maniére significative par la sensibilisation du personnel et l’application de protocoles. Il n’y a pasd’obstacle au traitement antalgique, que le diagnostic soit connu ou non, et à fortiori lorsqu’il s’agit de prévenir la douleur pour des actes programmés.
Le questionnement sur la douleur et sa mesure sont des principes de base de l’acceuil et de la prise en charge initiale.
Les soignants doivent être formés à la reconnaissante clinique de la douleur et disposer des outils de mesure d’auto et d’hétéro-évaluation.
Pour taiter une douleur, seront employés les antalgiques des 3 paliers de l’OMS. Une douleur légère sera traitée par les anyalgiques de palier 1, une douleur modérée avec ceux du palier 1 ou 2, une douleur intense avec ceux du palier 2 ou 3 et une douleur très intense avec des antalgiques de palier 3.
Douleur neurogéne
Les antidépresseurs ou les anticonvulsivants sont utilisés pour traiter ce type de douleur.
Douleur à composante psychologique
Son traitement nécessitera des antidépresseurs et les techniques de relaxation et d’hypnose.
METHODE
Critères d’inclusion
Dans notre étude étaient inclus les membres du personnel médical et paramédical du service de pédiatrie de l’Hôpital Aristide Le Dantec et du Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer.
Types d’étude
Notre étude était prospective, descriptive et analytique. Elle s’est déroulée sur une période de six mois, allant du 1 er octobre 2010 au 31 mars 2011.
Collecte des données
Les données étaient collectées à partir de questionnaires conçues pour le personnel paramédical et pour les médecins (Annexe).
DISCUSSION
Personnel interrogé
Notre étude a porté sur 100 agents de santé dont 30 paramédicaux et 70 médecins. Nous pourrons la comparer à des études incluant des cohortes aussi importantes dans des pays en développement comme le Sénégal.
Maman AO., dans une étude menée au Togo avait interrogé 114 praticiens dont 82 agents paramédicaux et 32 médecins [26]. Sidibé T, dans une série malienne avait une série de 140 praticiens [40].Matthew JP avait interrogé 56 infirmiers dans sa série indienne [24].
Secteurs
Dans notre étude, sur les 30 agents paramédicaux, 16 étaient affectés aux urgences et 14 en hospitalisation. Parmi les 70 médecins, 14 étaient aux urgences et 57 en hospitalisation.
Tous ces praticiens (100%) exerçaient dans des centres hospitaliers universitaires.
Par contre Maman AO avait dans sa série 56% des praticiens qui exerçaient dans les centres hospitaliers universitaires, 15% dans les hôpitaux privés et 29% dans les hôpitaux publics périphériques [26].
S’il est logique de considérer que la fréquence des situations pathologiques incluant une douleur est plus grande en milieu hospitalier, de nombreuses maladies algiques sont prise en charge dans le secteur privé sans tenir compte de la composante douloureuse.
Fonctions
Dans notre étude, les caractéristiques des médecins étaient très variées.
Nous avions 33 CES en pédiatrie, 16 étudiants en médecine, 06 internes en pédiatrie, 13 pédiatres et 02 assistants pédiatres.
Ceci nous a permis d’avoir une idée beaucoup plus large sur leur connaissance et leur pratique face ҧla douleur en pédiatrie.
Par contre, la série de Maman A était moins variée sur ce plan avec 03 médecins anesthésistes et 29 chirurgiens [26].
De même, la série de Sidibé T comportait 55 médecins généralistes et 05 médecins spécialistes.
Concernant les agents paramédicaux, leurs caractéristiques étaient toute aussi variées dans notre étude que dans celle de Maman AO [26].Nous avions :
– 01 technicien supérieur et 46 pour Maman A,
– 20 infirmiers d’état et 32 pour Maman A,
– 04 aides-soignants pour chacune des 02 séries.
La prise en charge de la douleur doit être une priorité impliquant les premiers agents de santé engagés dès l’arrivée de l’enfant dans les structures de santé. Ils’agit surtout du personnel paramédical et de jeunes médecins (CES, assistants)
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Généralité
1.1 Définition
1.2 Historique
2. physiologie de la douleur
2.1 Les voies de la douleur
2.2 Les médiateurs biochimiques de la douleur
2.3 Les mécanismes de contrôle de la douleur
2.4 Particularités physiologiques de la douleur chez le nouveau-né
3. Diagnostic de la douleur
3.1 L’examen
3.2 Les types de douleur
3.2.1 Douleur par excès de nociception
3.2.2 Douleur neuropathique
3.2.3 Douleur idiopathique ou psychogène
4. Evaluation de la douleur
4.1 Buts
4.2 Les méthodes
4.3 Les moyens
5.Traitement
5.1 Buts
5.2 Moyens
5.2.1 les antalgiques
5.3 Indications
5.3.1 Douleur par excès de nociception
5.3.2 Douleur neurogéne
5.3.3 Douleur à composante psychologique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Service de pédiatrie de l’Hôpital Aristide Le Dantec
1.2. Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer (CHNEAR)
2. METHODE
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Types d’étude
2.3. Collecte des données
2.3. Variables de l’étude
2.4. Exploitation des données
3. RESULTATS
3.1. Personnel paramédical
3.2. Médecins
4. DISCUSSION
4.1. Personnel interrogé
4.2. Secteurs
4.3. Fonctions
4.4. Age
4.5. Ancienneté
4.6. Formation spécifique sur la douleur
4.7. Capacité de la prise en charge de la douleur
4.8. Importance de l’évaluation de la douleur
4.9. Moyens d’évaluation de la douleur
4.10. Nombre de produits antalgiques prescrits
4.11. Existence de protocole écrit de prise en charge de la douleur
4.12. Crainte des thérapeutiques
4.13. Freins à l’analgésie
4.14. Qualité de la prise en charge de la douleur
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
