Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Anatomie du rectum et du canal anal
Le rectum fait suite au côlon sigmoïde. Il est moulé sur la concavité sacrée, médian et globalement vertical dans un plan frontal d’où son nom (rectum, en latin veut dire droit). Il commence en regard de S3.
Long de 15 cm, le rectum a une partie supérieure recouverte de péritoine viscéral (partie péritonisée) et une partie sous-péritonéale (partie non péritonisée). Il peut être divisé en trois parties en fonction de la distance par rapport à la ligne pectinée :
le bas rectum, à moins de 2 cm du bord supérieur du sphincter, soit moins de 5 cm de la marge anale ;
le moyen rectum, étendu de 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter, soit de 5 à 10 cm de la marge anale ;
le haut rectum, étendu de 7 à 15 cm du bord supérieur du sphincter, soit de 10 à 18 cm de la marge anale.
Dans le plan sagittal, le rectum et le canal anal forment deux courbures : une courbure sacrale (le rectum est plaqué contre le sacrum), et une courbure périnéale ou cap anal, au niveau de laquelle il se poursuit par le canal anal. La courbure périnéale fait un angle de 90° vers le bas et l’arrière et correspond au passage du rectum à travers le diaphragme pelvien, et principalement au tonus du faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus (figure 2). Ainsi, le canal anal se dirige vers l’arrière lorsqu’il passe au-dessous du plancher pelvien [9].
La paroi du rectum, comme celle du côlon, est constituée de quatre couches différentes qui se superposent :
•La muqueuse (couche la plus interne),
•La sous-muqueuse,
•La musculeuse avec un muscle lisse organisé en deux couches principales, circulaire interne et longitudinale externe. La couche circulaire interne s’épaissit dans sa partie basse pour former de façon indissociable le sphincter anal interne. La couche longitudinale externe est renforcée dans sa partie basse par des fibres striées du muscle pubo-rectal et des fibres conjonctives des fascias pelviens [9].
•La séreuse (couche externe) qui constitue une partie du péritoine. Seule la partie intra-péritonéale du rectum est recouverte de séreuse. Les tiers moyen et inférieur sont dépourvus de séreuse [38].
Le canal anal commence à la terminaison de l’ampoule rectale lorsqu’elle arrive au plancher pelvien. Il traverse le périnée sur une longueur de 3 à 4 cm et se termine par l’anus. Il est entouré sur toute sa longueur par deux sphincters, interne et externe (l’appareil sphinctérien), responsables de la continence anale (figure 3). La partie supérieure du canal anal est revêtue d’une muqueuse glandulaire identique à celle tapissant le rectum et se distingue par un certain nombre de plis orientés longitudinalement. Ceux-ci sont connus sous le nom de colonnes anales (colonnes de Morgani), qui sont réunies en bas par des replis en croissants appelés les valvules anales. Les valvules anales forment ensemble un cercle sur la circonférence du canal anal, appelée la ligne pectinée, située au milieu du canal anal. Au-dessus de chaque valvule se trouve une dépression appelée sinus anal au fond desquels s’abouchent les canaux des glandes d’Hermann et Desfosses (glandes anales). Ces glandes, sont situées dans la sous-muqueuse et dans le sphincter interne. Rarement, il existe quelques glandes anales dans l’espace entre le sphincter interne et externe, voire dans le sphincter externe [9].
Physiologie du rectum et du canal anal [9]
La défécation est sous la dépendance du rectum et de l’appareil sphinctérien anal (figure 4). Au niveau du rectum, les deux tuniques musculaires, longitudinale externe et circulaire interne, sont d’épaisseur uniforme. Le canal anal correspond en manométrie à la zone de haute pression isolant le rectum du milieu extérieur. D’un point de vue fonctionnel, le canal anal est avant tout un appareil sphinctérien. Le sphincter interne est en contraction tonique permanente. Le sphincter externe est un ensemble musculaire complexe qui se renforce à la partie haute par le faisceau puborectal du muscle releveur de l’anus. Ce faisceau puborectal cravate en fronde la jonction anorectale Il crée entre le canal anal oblique en bas et en arrière, et le rectum sus-jacent d’obliquité inverse, l’angle anorectal (ou cap anal), ouvert en arrière, mesurant 80° lors d’un effort de retenue et 120° lors d’un effort de poussée.
Au repos, le rectum est normalement vide. Dans le canal anal, sur une hauteur d’environ 3 cm, une zone de haute pression entre 50 et 100 cm d’eau, très supérieure à la pression rectale et due à la contraction tonique permanente du sphincter anal interne et permet d’éviter toute issue de gaz ou de matières par l’anus. L’arrivée de matières dans l’ampoule rectale, sous l’effet d’une contraction sigmoïdienne, provoque une distension des parois rectales, associée à une élévation de la pression intrarectale et à l’apparition d’une sensation de besoin exonérateur quand cette pression dépasse 30 cm d’eau. La sensation de besoin s’associe à une contraction rectale propulsive (réflexe rectorectal), un relâchement du sphincter anal interne, secondaire au réflexe rectoanal inhibiteur et une contraction réflexe du sphincter anal externe, secondaire au réflexe rectoanal excitateur. Ces trois éléments sont regroupés sous le terme de réflexe d’échantillonnage. Le réflexe rectoanal inhibiteur permet au contenu rectal de rentrer en contact avec la riche innervation sensitive spécialisée de la partie haute du canal anal, et à l’individu d’être renseigné sur la nature du contenu rectal (liquide, solide, gazeux). Le réflexe rectoanal excitateur prévient l’issue immédiate de matières. L’étape ultérieure, continence ou défécation, est sous le contrôle de la volonté de l’individu qui choisit de répondre ou non au besoin exonérateur en fonction des conditions dans lesquelles il se trouve.
La défécation résulte d’une succession de phénomènes :
• la contraction des muscles rectaux qui réduit la capacité de réservoir du rectum ;
• la fermeture de la charnière rectosigmoïdienne qui évite le reflux des matières vers l’amont ;
• l’augmentation de la pression abdominale par contraction, à glotte fermée, des muscles abdominaux et du diaphragme ;
• la baisse de la résistance à l’écoulement du contenu intrarectal par le relâchement de la sangle des releveurs (notamment le relâchement du faisceau puborectal qui fait disparaître l’angle anorectal) et l’ouverture des sphincters.
Une bonne vidange rectale nécessite une parfaite coordination entre propulsion et disparition de la résistance à l’écoulement, et une bonne tonicité des muscles du plancher pelvien pour que la poussée exonératrice soit efficace.
Chez le nouveau-né, la distension rectale provoque la relaxation du sphincter externe et l’évacuation du contenu. Au cours de l’acquisition de la propreté, le jeune enfant apprend à contracter son sphincter externe lorsqu’il perçoit une sensation rectale [5].
Le nombre de défécations dans une période donnée dépend du régime alimentaire, de l’état de santé et du niveau de stress. Les normes varient entre deux et trois défécations par jour à trois ou quatre par semaine [45].
Etiopathogénie et physiopathologie du prolapsus rectal
Le mécanisme physiopathologique de survenue du prolapsus rectal de l’enfant est différent de celui de l’adulte et est mal compris.
Il existe des facteurs anatomiques et physiologiques (figure 5) qui peuvent expliquer son apparition [37]. La survenue du prolapsus chez l’enfant s’explique par le fait que la muqueuse rectale n’est pas encore amarrée aux couches sous-jacentes [16]. D’autres facteurs anatomiques peuvent être associés comme la verticalité du sacrum, l’hypermobilité du sigmoïde et l’absence de valvule de Houston (replis internes de la muqueuse rectale) chez 75 % des enfants, tout ceci avant l’âge d’un an [41]. Certains auteurs ont également retrouvé comme facteur anatomique une absence du cap anal et une immaturité des récepteurs de l’ampoule rectale et du canal anal [16]. Les patients présentant un prolapsus rectal ont souvent un défaut du plancher pelvien avec diastasis musculaire du releveur de l’anus et un fascia endopelvien profond. Ils ont également de faibles insertions musculaires dans les parois pelviennes et le sacrum et un cul de sac de Douglas anormalement profond. Un rectum redondant et un sphincter anal faible et large sont fréquemment retrouvés. Ainsi, le tonus de repos normal du sphincter anal diminue en réponse à la distension rectale [40]. En 1962, Porter a constaté que les patients atteints de prolapsus rectal ont une réponse plus importante et prolongée et un tonus affaibli des muscles releveurs de l’anus comparés à un sujet normal [30]. Malgré toutes ces explications anatomiques, la physiopathologie de cette affection reste floue car le prolapsus commence au-dessus de la musculature pelvienne [40].
Anatomie pathologique et classification [40,43]
La classification la plus largement utilisée actuellement pour le prolapsus rectal a été décrite en 1971 par Altemeier et al, qui ont divisé l’entité en 3 types suivants: • Type I : Protrusion de la muqueuse redondante ;
• Type II : Invagination de toutes les couches de la paroi anale sans extériorisation. Il occupe l’ampoule rectale mais ne continue pas à travers le canal anal ; le symptôme le plus commun est l’incontinence fécale, mais on peut voir des ulcères solitaires dans la muqueuse rectale antérieure ; • Type III – Prolapsus complet ou prolapsus de la paroi rectale en pleine épaisseur. C’est classiquement le type de prolapsus qui se produit chez l’enfant.
Epidémiologie [26,40]
Le prolapsus rectal pédiatrique est un trouble bénin relativement fréquent chez les enfants. Il est plus répandu dans les pays en développement (Afrique, Inde).
Chez les enfants, l’incidence est plus élevée au cours de la première année de vie, après quoi elle devient de plus en plus rare. En effet, la plupart des cas de prolapsus rectal infantile surviennent chez des enfants de moins de 4 ans.
Il n’y a pas de prédominance de sexe chez l’enfant.
Le type anatomique le plus fréquent (total ou muqueux) est très controversé dans la littérature mais la majorité des auteurs ont décrit une prédominance de la forme partielle chez l’enfant.
Présentation clinique du prolapsus rectal [40,43]
L’interrogatoire retrouve habituellement une masse rouge foncé indolore sur le bord anal, avec ou sans mucus, découverte par les parents pendant que l’enfant défèque. Cette masse apparait souvent au moment de l’apprentissage de la propreté. Il peut y avoir une légère coloration rouge de sang de la couche ou des sous-vêtements. L’enfant présente parfois un ténesme. C’est une source de grande anxiété parentale.
Le prolapsus survient initialement avec la défécation et l’hyperpression, mais lorsque la musculature du plancher pelvien devient plus laxiste, elle peut réapparaître au moindre effort, en position verticale, ou même spontanément au repos. Dans la plupart des cas, son apparition diminue spontanément ; cependant, les parents peuvent rapporter une notion de réduction manuelle.
Le clinicien devra rechercher la notion d’efforts excessifs dus à la constipation ou à la diarrhée, la position accroupie prolongée pendant la défécation et les antécédents de chirurgie proctologique. Fréquemment, les résultats de l’examen physique sont normaux parce que la plupart des prolapsus se réduisent spontanément avant l’arrivée pour l’évaluation. Un bref examen du patient en position assise ou accroupie et une observation de la récidive du prolapsus sont recommandés. D’autres positions, telles que le Jackknife ou le décubitus latéral gauche sont souvent insuffisantes pour reproduire le prolapsus. L’examen fait pendant l’épisode aigue de prolapsus aide à confirmer le diagnostic. Le rectum prolabé apparait comme un boudin rose. Dans le cas d’un prolapsus muqueux, la muqueuse présente des plis radiaux à la jonction anale, tandis qu’un prolapsus complet présente des plis circulaires (figures 6,7). Si le prolapsus est présent à l’examen, le toucher de la muqueuse prolabée entre les doigts permet à l’examinateur de faire la distinction entre prolapsus rectal muqueux et pleine épaisseur.
Les moyens conservateurs
Les mesures hygiéno-diététiques (MHD)
Les MHD incluent de bonnes habitudes lors de la défécation. Le type de toilette que l’enfant utilise est important. L’utilisation de toilettes spécialement conçues pour enfant ou d’une marche pour soutenir les pieds peut être un complément utile au traitement. Chez certains patients, le passage d’une chaise « pot » à une chaise d’aisance adulte peut aider à prévenir la récidive. Le temps passé sur les toilettes doit également être limité au strict nécessaire.
Un régime alimentaire adéquat est primordial. La constipation est traitée par une modification alimentaire (dose totale par jour de 5 g de fibres plus 1 g de plus pour chaque année) et un apport hydrique suffisant.
La réduction manuelle
Le temps d’avoir une disparition des symptômes, les parents doivent ainsi disposer de gants et de lubrifiant et apprendre à réduire le prolapsus à domicile. L’intestin prolabé est saisi avec des doigts gantés lubrifiés et repoussé avec une légère pression constante.
La maitrise de cette technique permet de diminuer le nombre de consultations aux urgences et d’éviter les complications.
Cette réduction manuelle se fera de la même manière par le médecin en cas de consultation. Lorsque la réduction est difficile en raison de l’oedème, le sucre de table topique peut être utilisé comme osmotique pour aider à diminuer l’oedème et faciliter la réduction, évitant ainsi une intervention chirurgicale d’urgence.
Le traitement médicamenteux
Il n’y a pas de traitement médical spécifique pour le prolapsus rectal. Il consiste essentiellement au traitement des facteurs favorisants. Les laxatifs doux peuvent être utilisés pour aider à diminuer la tension intestinale causée par la constipation. Le traitement médicamenteux consistera également à traiter la diarrhée infectieuse ou l’infestation parasitaire.
La sclérothérapie par injection
Le patient est placé en décubitus dorsal ou dans la position latérale gauche sous anesthésie générale. Une aiguille est introduite à travers la muqueuse anale via un proctoscope ou à l’extérieur à 2-3 cm de la marge anale, avec un doigt guide dans le canal anal, à quelques centimètres au-dessus de la ligne pectinée. L’agent sclérosant est injecté circonférentiellement dans l’espace sous-muqueux et périrectal au fur et à mesure que l’aiguille est retirée (figure 8). Pour éviter une nécrose, un saignement ou une sténose, il faut éviter d’injecter l’agent sclérosant dans la muqueuse.
L’injection peut être faite avec plusieurs produits :
un mélange de phénol et d’huile d’amande,
du chlorure de sodium isotonique,
Le dextrose ou D50 [7]
de l’alcool éthylique
des solutions pharmaceutiques prêtes à l’emploi
Chacun de ces produits a ses avantages et ses complications. Cette technique initie une réaction inflammatoire dans les tissus sous-muqueux et périrectaux, entraînant une fibrose, suivie d’un arrêt du prolapsus.
L’intervention est réalisée en ambulatoire. La médication post-opératoire est constituée d’analgésiques simples et d’adoucisseurs de selles (laxatifs doux).
Population d’étude et caractéristiques
Dix-huit patients correspondaient à nos critères de sélections, dont 10 à Dakar et 8 à Saint-Louis. Cent-quatre-vingt-neuf (189) patients présentant un prolapsus rectal ont été reçus durant les 3 ans qu’a duré notre étude. Parmi eux, 85% des patients ont bénéficié d’un traitement médical. Les 29 patients restants ont bénéficié d’une intervention. Il s’agissait d’un cerclage selon Tiersch dans 11cas (6%). Le traitement a consisté en une sclérothérapie par infiltration chez 18 patients (9%) qui constituaient notre population d’étude. Le sex-ratio était de 0,8 et l’âge moyen de 4,3 ans. Seize (16) patients présentaient un trouble du transit. Il s’agissait d’une constipation chez 7 patients, d’une diarrhée chez 7 patients et d’une alternance diarrhée-constipation chez 2 patients. L’interrogatoire retrouvait des saignements chez 2 patients. Un patient avait subi au préalable un cerclage anal qui s’est soldé par un échec avec récidive du prolapsus. Les patients avaient consulté entre 1 jour et 1 an après le début de la symptomatologie avec une moyenne de 163 jours. Le prolapsus survenait à l’effort chez 16 patients. Deux patients présentaient un prolapsus permanent. Le prolapsus se réduisait spontanément chez 13 patients et nécessitait des manoeuvres manuelles dans 5 cas. Tous les patients avaient un bon état nutritionnel. Le prolapsus n’était pas objectivé à l’examen dans 16 cas. Dans les deux cas où il était permanent, il s’agissait d’un prolapsus rectal muqueux de type 1 (figure 9) selon la classification d’Altemeier [40].
Un patient présentait à l’examen physique une gastro-entérite aigue fébrile intercurrente. Deux patients ont bénéficié d’une anurectoscopie qui est revenue normale. Chez nos patients, le traitement médical consistait en un déparasitage seul dans 7 cas, à l’utilisation de laxatif doux dans 7 cas, et à l’association des deux chez deux patients présentant une alternance diarrhée-constipation. Deux patients ont bénéficié de mesures hygiéno-diététiques seules sans médication. Ce traitement médical a duré entre 4 jours et 13 mois avec une moyenne de 7 mois. Chez le patient ayant bénéficié d’un traitement de 4 jours, il s’agissait d’une patiente de 2 ans, présentant un prolapsus permanent avec saignement important.
Méthode
Cadres de l’étude
Nous avons réalisé une étude bicentrique menée au service de Chirurgie Pédiatrique du Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer (CHNEAR) de Dakar et au service de Chirurgie de l’Hôpital Régional de Saint-Louis.
Service de Chirurgie Pédiatrique du CHNEAR
Le service de Chirurgie Pédiatrique est construit au sein du Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer de Dakar situé à Fann. Ce service prend en charge tous les patients âgés de 0 à 15 ans présentant une pathologie chirurgicale. Il est subdivisé en 4 secteurs, répartis dans un bâtiment à 2 niveaux. Au rez de chaussée, on a :
-le bloc opératoire comportant 5 salles opératoires, une salle de réveil de 6 lits, une unité de stérilisation et un réfectoire. Une autre pièce du rez-de-chaussée lui est affectée pour l’hospitalisation du jour des patients opérés en ambulatoire ;
-la réanimation et la néonatalogie chirurgicale : Elles occupent 2 salles situées à proximité du bloc opératoire. Elles disposent de 2 grands lits, de 6 berceaux, de 6 couveuses et de 4 tables chauffantes ;
-la consultation : Elle prend en charge les urgences et la consultation spécialisée de chirurgie infantile. Les 3 bureaux de consultation sont situés à l’entrée du service. Une salle de soins externes leur est annexée.
A l’étage, nous avons l’unité d’hospitalisation. Elle regroupe 4 grandes salles, 5 cabines et une salle de soin. L’ensemble offre une capacité de 32 places.
La prise en charge chirurgicale des patients est assurée par le personnel médical constitué :
– d’un Professeur titulaire de chirurgie pédiatrique ;
– d’un Maitre-assistant en chirurgie pédiatrique ;
– de deux Assistants-chefs de clinique en chirurgie pédiatrique ;
– de cinq Internes des hôpitaux ;
– de médecins inscrits au diplôme d’études spécialisées en chirurgie pédiatrique.
Service de Chirurgie de l’HRSL Notre étude a été réalisée en partie dans la région de Saint-
Louis, plus précisément dans le service de chirurgie générale du Centre Hospitalier Régional de Saint-Louis. La région de Saint-Louis est située au Nord-Ouest du Sénégal, à 270 km de la capitale. Sa superficie est de 19034km². Construit en 1822, l’HRSL porte le nom du médecin Lieutenant-Colonel Mamadou DIOUF. Depuis la loi 98-08 du 12 février 1998 portant sur la réforme hospitalière et par le décret N° 98-856 du 27 Août 1999, le Centre Hospitalier Lieutenant-Colonel Mamadou DIOUF de Saint-Louis a été érigé en Etablissement Public de Santé (EPS) pour une prise en charge correcte des enjeux de la réforme. Le CHR de Saint Louis a une capacité d’accueil de 280 lits et est composé de plusieurs services médico-chirurgicaux.
Sclérothérapie au CHNEAR
Nombre d’infiltrations
Sur les 10 patients suivis à Dakar, 7 ont bénéficié de deux infiltrations et trois ont bénéficié d’une infiltration. Aucun patient n’a eu 3 infiltrations. Le nombre moyen d’infiltration était de 1,7.
Coût thérapeutique
Le coût du produit a été estimé à 800f CFA par infiltration soit une moyenne de 1360f CFA par malade.
Aspects analytiques
Nombre d’infiltrations
Les intervalles de confiance des nombres d’infiltrations étaient de [1,8 à 2,19] à Saint Louis et de [1,55 à 1,84] à Dakar. Statistiquement, le nombre d’infiltration dans les deux groupes était le même.
Coût des infiltrations
La différence entre le coût moyen des infiltrations des deux groupes était statistiquement significative avec un p-value de 0,0001.
Les infiltrations étaient plus chères avec le produit pharmaceutique.
Résultats de la sclérothérapie dans les deux groupes
Le p-value non significatif montre que, statistiquement, il n’y a pas de différence entre le résultat des deux produits (Tableau IV).
|
Table des matières
Première Partie : Rappels et revue de la littérature
1. Embryologie du rectum et du canal anal
2. Anatomie du rectum et du canal anal
3. Physiologie du rectum et du canal anal
4. Etiopathogénie et physiopathologie du prolapsus rectal
5. Anatomie pathologique et classification
6. Epidémiologie
7. Présentation clinique du prolapsus rectal
8. Paraclinique
9. Traitement
9.1. But
9.2. Moyens
9.2.1. Les moyens conservateurs
9.2.1.1. Les mesures hygiéno-diététiques
9.2.1. 2. La réduction manuelle
9.2.1.3. Le traitement médicamenteux
9.2.1. 4. La sclérothérapie par injection
9.2.2. Le traitement radical : la chirurgie
Deuxième partie : notre travail
Patients et méthode
1. Patients
1.1. Critères de sélection
1.3. Population d’étude et caractéristiques
2. Méthode
2.1. Cadres de l’étude
2.1.1. Service de Chirurgie Pédiatrique du CHNEAR
1.2.1.2. Service de Chirurgie de l’HRSL
1.2.1.3. Activités des services
1.2.2. Type d’étude
1.2.3. Technique opératoire
1.2.3. Sources des données et paramètres d’études
1.2.3.1. Sources des données
1.2.3.2. Paramètres de l’étude
1.5. Saisie et analyse des données
Résultats
1. Aspects descriptifs
1.1. Résultats globaux
1.2. Sclérothérapie à l’HRSL
1.2.1. Nombre d’infiltrations
1.2.2. Coût thérapeutique
1.3. Sclérothérapie au CHNEAR
1.3.1. Nombre d’infiltrations
1.3.2. Coût thérapeutique
2. Aspects analytiques
2.1. Nombre d’infiltrations
2.2. Coût des infiltrations
2.3. Résultats de la sclérothérapie dans les deux groupes
Discussion
Conclusion
Références bibliographiques
Télécharger le rapport complet
