Serie comparative « non endocardite » et « endocardite »

MATERIELS ET METHODES

CRITERES INCLUSION

Tous les patients opérés d’un Ross entre le 01/05/1997 et LE 31/07/2018 au CentreHospitalo-Universitaire de Rouen ont été inclus. Les patients dont la procédure s’est compliquée par un échec per opératoire ont été inclus dans les analyses de morbi mortalité hospitalière, mais ont été exclus du suivi à distance. Les patients perdus de vus ont été inclus dans les analyses de survie, et censurés selon la date de leur dernière vue « vivant ».

TECHNIQUE OPERATOIRE

L’ensemble des patients opérés au CHU de Rouen l’ont été selon la technique dite « Root Technique », associée à un renforcement de l’anastomose proximale par des bandelettes de péricarde autologue ou de péricarde équin, et plus récemment par l’inclusion de l’autogreffe dans une prothèse en dacron (09/2010 : 28 patients).
Dans certains cas, comme lors d’un délai d’urgence ou d’une absence d’homogreffe disponible, une bioprothèse a été implantée en position pulmonaire.
L’ensemble des patients opérés entre 1998 et juillet 2011 ont bénéficié d’une cardioplégie au sang tiède (25°C environ) par voie rétrograde, puis après cette date d’une cardioplégie au Custodiol ® (Cardioplégie cristalloïde froide).

ACQUISITION DES DONNEES

DONNEES PRE, PER ET POST OPERATOIRES

Les données pré opératoires ont été recueillies à partir du dossier médical et des comptes rendus d’hospitalisation de chaque patient.
Les données per opératoires ont été recueillies dans les comptes rendu opératoires et les comptes rendus d’anesthésie.
Les données post opératoires ont été prélevées dans les dossiers médicaux de chaque patient, dans les comptes rendus de réanimation, de chirurgie cardiaque et des autres services de continuité d’hospitalisation. La mortalité opératoire a été définie par la survenue du décès dans les 30 jours suivant l’intervention, et la mortalité hospitalière par la survenue du décès au cours de l’hospitalisation quel que soit la durée de celle-ci [17].

DONNEES A DISTANCE

Les données du suivi à distance ont été recueillies après appel téléphonique soit des patients eux-mêmes via les numéros disponibles dans les dossiers médicaux, soit par appel des médecins traitants, soit par appel de leur cardiologue traitant. Ont pu ainsi être notés les ré interventions, les suivis cliniques (stade NYHA) et échocardiographiques des patients.
Les patients perdus de vue, définis par l’absence de nouvelles avant janvier 2018, ont été inclus dans l’étude, inclus dans les analyses post opératoires et censurés au fur et à mesure dans les courbes de survie.

DEFINITION DE LA MORTALITE ET DES REINTERVENTIONS

Les différentes causes de décès et de réintervention ont été définies selon les critères de l’American Association for thoracic surgery, de la Society of Thoracic Surgeon [17], et de l’European Association for cardio thoracic surgery (BIBLIO). La mortalité liée à l’interventionde Ross a été définie par l’ensemble des causes de décès liée à l’intervention ainsi qu’aux réinterventions sur les valves opérées (aortiques et pulmonaires), ainsi que les décès liés à un saignement, une endocardite infectieuse, un évènement thrombo-embolique, une mort inexpliquée ou une insuffisance cardiaque dans les suites d’un évènement coronarien per procédural. Les décès liés à une insuffisance cardiaque d’autre étiologie, d’une coronaropathie liée à l’athérosclérose n’ont pas été établies comme cause de décès liée à l’intervention, tout comme toutes les autres causes de décès d’étiologie non cardiovasculaire.
La réintervention a été définie d’une part par tout geste sur la voie aortique, liée à une dégénérescence de l’autogreffe ou d’une dilatation du culot aortique, et d’autre part par toute geste sur la voie droite, lié à une sténose pulmonaire, une fuite significative de l’homogreffe.
Les réintervention sur les autres valves (tricuspide, mitrale) n’ont pas été déterminées comme réintervention liée au Ross.
La dégénérescence de l’homogreffe en position pulmonaire a été définie par une fuite valvulaire ≥ 2, ou un gradient moyen ≥ 25mmHg.

STATISTIQUES

Les données ont été répertoriées dans un classeur Windows Office Excel.
Dans les différents tableaux de l’étude, les variables discontinues ont été reportée sous la forme « valeur (pourcentages) [valeur minimale – valeur maximale] ». Les variables continues ont été reportée sous la forme « moyenne ± écart type standard ».
Pour la série comparative endocardite/non endocardite, les variables qualitatives ont été comparées par le test du Khi deux et dans le cas des faibles effectifs par le test exact de Fisher. Les variables qualitatives ont été comparées par le test de Mann-Whitney.
Une valeur de p < 0.05 a été considéré comme significative.
Les courbes de survie globale et les courbes de survie libre de réintervention ont été établies selon la méthode de Kaplan Meier via le logiciel R.
Pour l’analyse des facteurs prédictifs de mortalité et de survenue d’évènement sur les voies droites et gauche, une analyse univariée selon le modèle de « Cox proportionnal hazard regression model » a été réalisée. Une analyse multivariée a été utilisé secondairement pour confirmer la pertinence des facteurs retrouvés en analyse univariée retrouvés significatifs.
Ont été retenus comme évènements sur la voie droite la survenue d’une réintervention, la présence d’un gradient moyen > 30mmHg ou une fuite ≥ grade III constaté à l’échocardiographie, et sur la voie gauche la présence d’une fuite significative ≥ grade III ou la dilatation aortique ≥ 50mm à l’échocardiographie.

RESULTATS

PARTIE I : Série complète

Au total, 197 procédures de Ross ont été réalisées au CHU de Rouen. Cinq procédures se sont soldées par un échec. 43 patients (22,16%) ont été opéré pour endocardite infectieuse, dont 26 (13,4%) en urgence ou semi urgence.
La figure ci-dessous représente la répartition des interventions de Ross par années.

DONNEES PER OPERATOIRES

La durée de circulation extra corporelle moyenne était de 179 minutes et la durée de clampage aortique de 138 minutes.
Depuis janvier 2008, 28 patients ont bénéficié de l’inclusion de l’autogreffe dans un tube en dacron. Cependant, le premier patient opéré avec cette technique est décédé en intra hospitalier, raison pour laquelle il fallut attendre 2010 pour pratiquer de nouveau cette technique.
Jusqu’en juillet 2010, la cardioplégie utilisée était l’injection de sang tiède rétrograde, les patients suivants ayant bénéficié d’une cardioplégie au Custodiol®. La température per opératoire était de 32,8°C, soit une hypothermie modérée.
L’ensemble des patients ont été opérés selon la technique dite de « Root technique ». On dénombre 34 Ross modifiés parmi les patients opérés. Trente-six patients (18,3%) ont nécessité des amines en sortie de CEC. Trois patients sont sortis du bloc opératoire sous ECMO.

Gestes associés

Un geste associé à l’intervention a été nécessaire pour 19 patients, soit 9,6% des patients. Parmi les patients opérés pour endocardite infectieuses, un patient a été opéré d’une plastie mitrale, un autre pour une décortication péricardique devant la présence d’un péricarde épaissi, très calcifié, et la valve mitrale a été vérifiée pour un troisième patient, celleci s’étant révélée saine.
Deux patients ont bénéficié d’une réduction de l’anneau aortique. Un patient présentant une insuffisance aortique sévère au contrôle ETO a bénéficié d’une annuloplastie de la jonction sino tubulaire par du péricarde équin, réduisant la fuite à un grade I.

Complications per opératoires

Quatorze patients ont présenté une complication per opératoire.
La procédure de Ross a été un échec pour 5 patients, soit pour 2,5% des procédures. Ceséchecs ont été liés soit à une insuffisance aortique majeure au déclampage (3 patients), l’autogreffe ayant alors été remplacée par une bioprothèse, soit à une déchirure de cuspide (2 patients), et dans ces deux cas la valve a été remplacée par une homogreffe décongelée en urgence. Il est à noter qu’il n’y a plus eu d’échec de Ross à compter de l’année 2007.
Un caillot de 15mm appendu à une cusp a pu être retiré après une deuxième CEC, réalisée lors du constat d’une image appendue à l’ETO per opératoire.
Trois patients ont nécessité une sortie sous ECMO centrale devant la présence d’une défaillance ventriculaire gauche majeure. Un patient a pu être sevré au 5 e jour, le second au 3 e jour. Le dernier patient est décédé au 22 e jour de la chirurgie, dix-neuf jours après la mise en place d’une décharge gauche.

Données de l’homogreffe

Les données des homogreffes ont pu être récoltées jusqu’en 2011, année à partir de laquelle le recueil a été compliqué du transfert de l’agence de Biomédecine de Mont Saint Aignan, avec une répartition des agences de Biomédecine sur le territoire. Les données telles que l’âge du donneur, le temps de stérilisation et la provenance de l’homogreffe n’ont donc pu être recueillies en totalité.

DONNEES POST OPERATOIRES

Données cliniques post opératoires

Au total, 68 patients (22,2%) ont nécessité un support en inotrope en réanimation, pour une durée moyenne de 2,4 jours. 26 patients ont présenté un sepsis, pour la majorité d’origine pulmonaire (23 patients). Cent vingt-neuf patients (66,8%) ont été extubés dans les 8h post opératoires.
Un accident vasculaire cérébral est survenu chez deux patients, l’un, hémorragique, entrainant le décès (probable rupture d’anévrysme mycotique), et le second ischémique, n’ayant occasionné aucune séquelle. Une patiente, sous assistance biventriculaire, a présenté un ulcère gastrique massif au décours de son hospitalisation. Celle-ci décèdera dans les suites d’un tableau de défaillance multiviscérale.
Un patient a présenté une insuffisance rénale aigue ayant nécessité une suppléance par hémodialyse.
Deux patients ont nécessité une pose d’un stimulateur cardiaque devant la présence de troubles conductifs de haut grade n’ayant pas régressé par la suite.

Morbi mortalité coronarienne post opératoire

Au total, neuf patients ont présenté un infarctus du myocarde en post procédure, défini par une importante élévation de troponine associé avec des modifications électriques systématisées sur l’électrocardiogramme. Quatre ont pu bénéficier d’une coronarographie.
Quatre sont décédés des suites de cette complication.
Le tableau suivant résume les cinq décès d’origine coronarienne. Leur histoire clinique est détaillée par la suite.

Réintervention sur homogreffe et autogreffe

Deux patients ont dû être réopérés sur les deux valves, autogreffe et homogreffe, au cours de la même réintervention.
Deux autres patients ont été opérés sur l’une des valves, puis sur l’autre lors d’intervention différentes.

Réintervention autre que sur le Ross et procédures annexes

Une réintervention cardiaque ne concernant ni l’autogreffe, ni l’homogreffe, a été réalisée pour deux patients. Ils sont tous deux décédés depuis. Une patiente a été réopérée dix ans après son intervention de Ross pour une plastie mitrale (insuffisance mitrale sévère sur valve dystrophique), et un second patient a été réopéré pour une valvuloplastie de la grande valve mitrale (perforation endocarditique) en pentadux deux ans après son intervention de Ross.
En marge de toutes ces interventions, un patient a bénéficié en rythmologie interventionnelle d’une ablation de foyer de tachycardie ventriculaire, et un autre patient d’une ablation de fils d’aciers.

Récidive endocardite

Comme cela avait été indiqué dans la 1 ère partie, au total 8 survenues d’endocardites ont été constatées, 4 patients dans chaque population. Le taux d’évènement a été considéré comme très faible, et les courbes de survies n’ont pas été réalisées.

ANALYSE COMPARATIVE ENDOCARTIE / NON ENDOCARDITE

Notre étude rouennaise se distingue par une proportion importante de patients opérés pour endocardite infectieuse (22,3%). Il s’agit d’une population fragile, souvent en situation de précarité. Il y a ainsi un fort taux de tabagisme (48%) et d’éthylisme chronique (36%). On trouve également un taux non négligeable de toxicomanie intra veineuse (14%) et d’hépatite C (9%). 50% de cette population a été opérée en urgence ou en semi urgence. 50% ont été opérés pour endocardite infectieuse active. L’EUROSCORE II est plus élevé (3,15 vs 1,33).
En per opératoire, il n’y a pas de différence au niveau du temps de clampage aortique et du temps de circulation extra corporelle. La durée de séjour en réanimation et la durée de séjour en hospitalisation est significativement plus importante, dû en partie à la durée de traitement antibiotique intra veineux. On constate également plus de patients sortis sous inotropes, cependant il n’y a pas de différence sur la durée de ventilation mécanique.
En post opératoire, on retrouve moins de survenue de sepsis (expliqué par la prise d’antibiothérapie à large spectre), et la pose plus fréquente de pose de stimulateur cardiaque (4,5%), que l’on peut probablement expliquer par les atteintes de l’anneau aortique à type d’abcès, nécessitant un débridement large source de lésions du faisceau de conduction.
La mortalité hospitalière est plus importante (7% vs 3%), mais de manière non significative.
Les taux de survie sont retrouvés bien plus élevé dans la population sans antécédents d’endocardite infectieuse : pour les patients non opérés d’une endocardite infectieuse, elle est à 92,4% à 10 ans et 89,5% à 15 ans, et pour la population opérée d’une endocarditeinfectieuse, de 73,3% à 10 ans et 67,4% à 15 ans.
Il n’y a pas de différence en termes de réintervention sur le Ross.
Sur les huit survenues d’endocardite infectieuse, quatre étaient des endocardites de novo, et quatre autres des récidives.
Bien que l’antécédent d’endocardite est revenu en dessous de la limite de significativité en analyse multivariée (HR = 2,71 ; IC95% : 0,8-8,8 ; p=0,106), l’aspect des courbes est cependant très évocateur. Il est possible que ce facteur soit revenu négatif du fait d’un manque de puissance de l’étude, par manque de sujets porteurs d’une endocardite infectieuse.

MORBIMORTALITE ET MORTALITE CORONARIENNE

L’intervention initialement décrite par D. Ross décrivait l’implantation de l’autogreffe en position subcoronaire, permettant ainsi d’éviter la réimplantation des artères coronaires et donc de limiter le risque de sténose coronaire et d’infarctus du myocarde. Dans cette technique, le risque de lésion coronaire survient uniquement lors du prélèvement et du remplacement de l’autogreffe pulmonaire : en effet, au contact de l’artère pulmonaire se trouvent le tronc commun, l’interventriculaire antérieure et les premières branches septales, qui peuvent être touchées lors de ces deux temps de l’intervention. On peut également noter qu’en cas d’implantation d’une homogreffe trop petite, le tronc commun et l’IVA peuvent être comprimés entre l’autogreffe et l’homogreffe.
Pour le cas de la « Root technique », aux risques précédents s’ajoutent les risques liés à la mobilisation et aux sutures des artères coronaires. Dès le sevrage de la CEC, la survenue de signes d’ischémie (hypokinésie ou akinésie d’une ou plusieurs parois myocardiques avec ou sans altération de la fraction d’éjection), d’une instabilité hémodynamique ou de survenue de troubles du rythme ventriculaires doivent alerter sur la présence d’une lésion coronarienne, qui doit donc être recherchée impérativement.
Des incidents coronariens peuvent également se manifester en post opératoire précoce, du fait d’une réaction inflammatoire pouvant être liée à l’encollage des sutures chirurgicales [34], ou encore à l’injection rétrograde de la cardioplégie [35].
Dans notre série Rouennaise, huit patients ont présenté un infarctus du myocarde post opératoire, et cinq en sont décédés en intra hospitalier, ce qui en fait la principale cause de décès (62,5%). Un autre patient est décédé à distance des suites de cette complication.
L’analyse du registre allemand des Ross [31] retrouve également cette complication comme principal facteur de risque.

Table des matières
I.INTRODUCTION
A. HISTORIQUE
B. ANATOMIE ET FONCTION VALVULAIRE
1. VALVE AORTIQUE
2. VALVE PULMONAIRE
C. INTERVENTION DE ROSS
1. INDICATION
2. TECHNIQUE CHIRURGICALE
a. Premier temps : prélèvement de la valve pulmonaire
b. Deuxième temps : remplacement valvulaire aortique
c. Troisième temps : reconstruction de la voie pulmonaire
d. Sortie de CEC
D. OBJECTIF DE L’ETUDE
II. MATERIELS ET METHODES 
A. CRITERES INCLUSION
B. TECHNIQUE OPERATOIRE
C. ACQUISITION DES DONNEES
1. DONNEES PRE, PER ET POST OPERATOIRES
2. DONNEES A DISTANCE
D. DEFINITION DE LA MORTALITE ET DES REINTERVENTIONS
E. STATISTIQUES
III. RESULTATS 
A. PARTIE I : Série complète
1. DONNEES PRE OPERATOIRES
a. Données cliniques
b. Données échocardiographies
2. DONNEES PER OPERATOIRES
a. Gestes associés
b. Complications per opératoires
c. Données de l’homogreffe
3. DONNEES POST OPERATOIRES
a. Données cliniques post opératoires
b. Morbi mortalité post opératoire
c. Données échocardiographiques post opératoires
d. Mode de sortie de l’hôpital
4. SUIVI A DISTANCE
a. Survie globale et facteurs prédictifs de mortalité
b. Evènements sur le montage du Ross
c. Evènements sur la voie gauche
d. Evènements sur la voie droite
iii. Facteurs de risque d’évènements sur la voie droite
e. Réintervention sur homogreffe et autogreffe
f. Réintervention autre que sur le Ross et procédures annexes
g. Critère composite
h. Endocardite et récidive d’endocardite
i. Suivi clinique à distance
j. Données échocardiographiques à distance
B. PARTIE II : SERIE COMPARATIVE « NON ENDOCARDITE » et « ENDOCARDITE »
1. DONNEES PRE OPERATOIRES
a. Données cliniques
b. Données échocardiographiques
2. DONNEES PER OPERATOIRE
3. DONNEES POST OPERATOIRE
a. Données cliniques
b. Données bactériologiques
c. Données échocardiographiques post opératoires
4. SUIVI A DISTANCE
a. Mortalité
b. Reprise chirurgicale
c. Critère composite selon la population
d. Récidive endocardite
IV. DISCUSSION 
A. SYNTHESE
1. RESUME DE L’ANALYSE COMPLETE
a. Données pré opératoires
b. Données per opératoires
c. Données post opératoires
d. Données à distance
2. ANALYSE COMPARATIVE ENDOCARTIE / NON ENDOCARDITE.
B. ANALYSE DE LA LITTERATURE
1. MORTALITE
2. MORTALITE A DISTANCE
3. MORBIMORTALITE ET MORTALITE CORONARIENNE
4. SURVIE LIBRE DE REINTERVENTION
a. Homogreffe En position pulmonaire
b. Bioprothese en position pulmonaire
c. Autogreffe en position aortique
5. HEMODYNAMIQUE
6. ENDOCARDITE INFECTIEUSE
C. ALTERNATIVES A L’INTERVENTION DE ROSS
D. LIMITES DE L’ETUDE
V. CONCLUSION 
VI. BIBLIOGRAPHIE

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