Sens du flux de l’artère post anastomotique

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Matériel d’étude

Les examens étaient réalisés avec deux appareils d’échographies de marque Mindray DC-8. Ils sont équipés de quatre sondes chacun dont une linéaire de haute fréquence pour l’exploration des vaisseaux superficiels. Ils disposent :
– des modes Doppler couleur et Doppler pulsé pour l’étude de la perméabilité vasculaire et du flux,
– de logiciels permettant notamment le calcul du débit.

Examen échodoppler

Les patients étaient examinés en décubitus dorsal ou en position semi-assise de manière à placer l’AV près de l’opérateur, dévêtus jusqu’à la ceinture ou jusqu’à la racine du membre porteur de la FAV. L’examen était réalisé sans compression de l’anastomose et de la veine de drainage. L’analyse comprenait :
– Une mesure du débit au niveau de l’artère humérale et en cas de bifurcation haute de cette dernière, au niveau de l’artère axillaire. Le débit était calculé avec un volume d’échantillonnage couvrant toute la lumière vasculaire et un angle de tir inférieur ou égale à 60°.
– Une mesure de l’IR selon la formule de Pourcelot ((S − D/S avec S, pic de vitesse systolique et D, vitesse télédiastolique) [34].
– Une appréciation de la paroi, du calibre, de la perméabilité et de l’aspect du flux artériel notamment au niveau post anastomotique.
– Une mesure du diamètre de l’anastomose artério-veineuse avec étude de sa perméabilité.
– Une exploration de la veine de drainage en mode B avec mesure du diamètre et de la profondeur, en mode doppler couleur avec des PRF (« pulse repetition frequency ») élevées depuis l’anastomose jusqu’à la veine sous clavière, et en mode pulsé sur les zones suspectes de sténose. Les critères diagnostiques d’une sténose sont [38] : un calibre de veine résiduelle inférieur à 3 mm et une accélération des vitesses systoliques supérieures à 300 cm/s.

Paramètres étudiés

Les paramètres étudiés étaient :
 Le membre supérieur porteur de la FAV
 Le type de FAV
 L’indication
 L’index de résistance (IR)
 Le débit
 Le diamètre et la profondeur veine de drainage
 Le sens du flux de l’artère post anastomotique
 Les complications vasculaires

Recueil et analyse des données

Les données collectées ont été saisies dans le logiciel Excel 2010. L’analyse a été effectuée avec les logiciels Excel 2010 et Epi info 7.2.
Lors de l’analyse descriptive, les variables qualitatives ont été décrites par des tableaux de fréquence, des diagrammes en barres et des camemberts. Les variables quantitatives ont été décrites par leurs paramètres de position (Moyenne, médiane et mode) et de dispersion (Écart-type, extrêmes).

Membre porteur de la fistule

Les fistules du membre gauche représentaient 61,48 % des cas soit 83 patients (figure 2).

Type de FAV

La fistule radio-radiale distale était présente chez 40,00 % des patients soit 54 cas (figure 3). Les fistules proximales huméro-céphaliques et huméro-basiliques représentaient respectivement 36,30 % et 17,78 % des cas.
Nous avions eu un patient portant une fistule prothétique huméro-céphalique.

L’âge

L’âge moyen de nos patients était de 52,2 ans ± 13, 4 ans. Il est comparable à l’étude réalisée en 2014 par SECK et al [45] qui avait trouvé 51,6 ans au Sénégal, et à celle de BAHADI et al [4] 54,3 ans au Maroc.
D’autres séries réalisées au Maroc [33] et à Bordeaux en France [18] avaient montré des moyennes d’âges plus élevées, respectivement 57 ans et 56 ans. Ceci pourrait s’expliquer par une espérance de vie plus élevée dans ces pays.
Des études réalisées en Afrique subsaharienne [44,60] avaient montré une moyenne d’âge plus basse. Ce qui pourrait s’expliquer par une population africaine plus jeune.

Le sexe

Dans notre étude le sexe féminin était prédominant à 59, 26% avec un sexe ratio de 0,69. Cette prédominance féminine était observée au Sénégal par KANE [21] et KOUDANOU [24], de même que ALAOUI [1] et RADOUI [39] au Maroc.
Cependant la plupart des études africaines et occidentales montrent une prédominance masculine (Tableau VIII).

Le membre porteur de la FAV

Dans notre étude la FAV du membre supérieur gauche était prédominante à 61,48%. L’étude de ZIDA et al [59] au Burkina avait également trouvé une prédominance du membre supérieur gauche. Ceci est en accord avec les recommandations internationales qui préconisent de réaliser la FAV en 1ère intention au niveau du membre non dominant [7,28].

Le type de FAV

Dans notre étude, la fistule radio céphalique distale était majoritaire à 40% suivie des FAV huméro-céphaliques avec 36,3 %. Ce qui est superposable aux données de NOURDDINE [33] qui avait trouvé 44,8% de FAV radio-céphaliques et 34,3% de FAV huméro-céphaliques. L’étude de HASSIMI et al
[19] avait également montré une prédominance de la fistule distale à 80,76% de même que celle de RAHERINANTENAINA et al à 76% [40].
Les FAV prothétiques étaient rares dans notre série 0,74 % (1 cas). Ce résultat est inférieur à celle de LANASRI et al avec 4% [25]. Ceci pourrait s’expliquer par des ressources médicales plus limitées dans notre pays.
La FAV radio-céphalique distale a été décrite par BRESCIA et CIMINO en 1966. Une communication entre la veine céphalique distale et l’artère radiale est créée au poignet. Elle reste le meilleur abord vasculaire [7].
L’anastomose est latérale sur l’artère et terminale sur la veine. Cependant il existe plusieurs variantes [9] :
– l’anastomose latéro-latérale peu utilisée, assure des débits élevés – l’anastomose latéro-latérale terminalisée avec ligature de la veine – l’anastomose termino-latérale de l’artère sur la veine
– l’anastomose termino-terminale.
La FAV huméro- céphalique est une fistule proximale superficielle. Elle réalise une anastomose entre l’artère humérale et la veine céphalique au niveau du pli du coude. Le délai de maturation avant la ponction d’une FAV huméro-céphalique est de quatre à six semaines [7]. La veine basilique a un trajet qui devient profond rapidement au-dessus du coude, si bien que son utilisation pour abord vasculaire nécessite qu’elle soit superficialisée chirurgicalement même chez les sujets les plus maigres [9].
L’ED permet de faire une cartographie préopératoire sur laquelle s’appuie le chirurgien vasculaire afin de choisir une stratégie opératoire optimale pour la création de l’AAV. La veine doit aussi être suffisamment superficielle pour pouvoir être ponctionnée facilement; à défaut, il faudra anticiper la nécessité d’une superficialisation. Enfin, la longueur de la veine doit être suffisante pour permettre l’insertion de deux aiguilles séparées de 5 à 6 cm permettant une épuration sanguine efficace sans recirculation [36].
Les FAV natives distales sont réalisées en première intention si les conditions anatomiques sont favorables, avec une préférence pour la confection de la FAV radio céphalique distale de BRESCIA-CIMINO [8,31]. Puis en deuxième intention une FAV proximale est réalisée d’abord huméro-céphalique puis huméro-basilique [34]. Un pontage artério-veineux est généralement proposé lorsque aucune FAV n’est réalisable [27,48]. Les FAV sont préférées aux PAV en raison de leurs taux de perméabilité plus élevés, d’une moindre nécessité d’interventions correctrices, d’un risque infectieux moindre et d’un cout moindre [32,54].

L’indication de l’ED

La surveillance des AAV est avant tout clinique. Elle fait aussi appel à différentes techniques utilisables au cours de la séance d’hémodialyse qui sont principalement : la mesure des pressions artérielles et veineuses, la mesure du débit de l’AAV par une technique de dilution et la mesure de l’efficacité de dialyse par le calcul de taux de recirculation [36].
Dans notre étude 40% des patients étaient reçus pour bilan de maturation et 60% pour la recherche de complications notamment les causes de dysfonctions .
Il présente une sensibilité élevée pour le diagnostic de la majorité des complications et doit être considéré comme un outil diagnostique performant qui constitue une alternative fiable à l’angiographie [52].
L’examen ED des AAV est indiqué dans le cadre d’un programme de surveillance systématique, ou dans un contexte pathologique avéré ou suspecté [36] :
– en cas de retard de maturation d’une FAV avec un développement insuffisant de la veine de drainage qui ne permet pas l’utilisation de l’AAV
– devant une fistule perméable qui pose des problèmes d’utilisation en dialyse, essentiellement des problèmes de ponction, ou dont les paramètres de dialyse sont pathologiques : hypodébit artériel, élévation des pressions veineuses, recirculation
– si l’examen clinique de l’AAV fait suspecter une pathologie : une veine de drainage tendue, battante, indurée, inflammatoire ; œdème, cyanose du membre ; refroidissement de la main ; disparition du thrill.
L’évaluation échographique de l’AV pour hémodialyse à 2 mois après sa création permet de par la maturation de prédire de la qualité de la dialyse [42].

L’index de résistance

Dans notre étude, l’IR n’était précisé que dans 14,07% des cas et était anormalement élevé chez 7,41% des patients. Tous les patients ayant eu un IR supérieur à 0,7 ( 7 au total) avaient une thrombose soit de l’anastomose soit de la veine de drainage. L’élévation de l’IR au-delà de 0,7 est un marqueur prédictif de la présence d’une thrombose [38].

Le débit

L’hyperdébit est suspecté cliniquement devant un frémissement intense diffus associé à une importante dilatation veineuse, et confirmé par l’ED [30].
Dans notre étude, 14,7% des patients avaient un hyperdébit. Ce résultat est semblable à celui de LANASRI [25] en Algérie qui avait trouvé 14%.
La mesure du débit est un temps capital du bilan de FAV et doit se faire au niveau de l’artère humérale [17]. En cas de bifurcation haute de l’artère de cette dernière, le débit doit être mesuré au niveau de l’artère axillaire [29]. Les conditions techniques de la mesure sont souvent délicates et imposent une méthodologie d’examen rigoureuse. Le débit Q ml/min est égal Vm.60. (Πd2)/4 avec Vm la vitesse moyenne et d le diamètre de l’artère. Il faut choisir le site de mesure au niveau d’un segment artériel où l’artère présente des parois saines, non pulsatiles, un calibre régulier, un trajet rectiligne en coupe sagittale permettant d’afficher un angle de tir Doppler inférieur ou égal à 60° et un flux laminaire. La vitesse moyenne est mesurée avec un volume d’échantillonnage couvrant toute la lumière vasculaire. Plusieurs mesures successives sont réalisées, idéalement au niveau de sites différents. Le débit normal chez l’adulte est de l’ordre de 600 à 800 mL/min en cas de fistule distale et de 900 à 1200 mL/min en cas de fistule proximale [17,28,36,37].
Les FAV proximales sont plus pourvoyeuses d’hyperdébit [10]. Ce résultat est confirmé par notre étude avec 63% de fistules proximales chez les patients qui avaient un hyperdébit.
La survenue d’un hyperdébit de l’AV chez l’hémodialysé est une complication qui peut-être délétère sur la fonction cardiaque [25] donc son retentissement doit être évalué [46].

Le sens du flux de l’artère post anastomotique.

Le syndrome de vol secondaire à la création d’un AV pour hémodialyse est relativement fréquent (10% des malades porteurs de fistule) [46,49]. Dans notre étude, on a retrouvé 5,19% de patients présentant un VA. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que l’aspect du flux en aval n’a pas été précisé chez tous nos patients.
L’hémodétournement est constant en cas de FAV si la perméabilité normale du système artériel est conservée [51,56]. Cliniquement, les manifestations ischémiques du vol artériel peuvent être bien tolérées (douleurs, froideurs majorées par les dialyses) ou sévères (nécroses des doigts). L’ED permet de poser le diagnostic et d’évaluer le retentissement sur les artères digitales [28].

Le bilan de maturation

L’ED est réalisé à environ 6 semaines après la création de la FAV pour bilan de maturation [53].
Les critères de maturations d’une FAV sont :
– Une veine de drainage de calibre supérieur à 6 mm et située à moins de 6 mm de la peau [2,57].
– Un débit de la FAV supérieur ou égal à 600 mL/min pour fournir au circuit extracorporel un débit sanguin supérieur à 300 mL/min permettant
une dialyse efficace [3,34].
Dans notre série, on notait un défaut de maturation chez 32,14% des patients venus pour bilan de maturation. Ceci est comparable à l’ étude de ROBBIN et al [42] et à celle FARRINGTON et al [16] qui avaient trouvé respectivement 33% et 28%.
Par contre l’étude de ZHU et al [58] en chine avait montré un défaut de maturation chez 14% des patients dans le cadre de l’évaluation de la maturation.
Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que dans cette étude le bilan s’est fait jusqu’à 6 mois avant l’utilisation de la FAV ce qui augmente le temps de maturation.

Les complications vasculaires

La thrombose

La thrombose est la complication la plus fréquente dans notre étude, trouvée dans 22,22% des cas. Ces résultats sont superposables à ceux de DIENG et al [14] à Dakar-Sénégal avec 24% de thromboses. BENSALEM [5] en Algérie avait trouvé une fréquence plus élevée des thromboses 62%. Cette différence pourrait s’expliquer par la population étudiée qui était diabétique.
Nous avons également trouvé dans notre série une fréquence plus élevée des thromboses aigues 30% par rapport au thromboses chroniques 20% comme dans la série de LARABI [26].
Le diagnostic clinique de thrombose est d’habitude évident [37]. L’ED montre une veine non compressible avec présence de matériel endoluminal hypoéchogène (thrombus aigu) ou hyperéchogène (thrombus chronique). La thrombose aigue est une urgence qui doit être traitée dans les 24 heures pour récupérer la fonctionnalité de la FAV. L’ED dans ce cadre vise essentiellement à préciser la localisation, l’extension et l’évolutivité de la thrombose, à en identifier la cause, ainsi qu’à apprécier la qualité des parois des vaisseaux thrombosés de façon à définir les modalités du traitement les plus appropriées. Une thrombose survenant sur un AAV indemne de toute sténose fait proposer une désobstruction chirurgicale ou endovasculaire. La découverte d’une sténose sous-jacente à la thrombose, souvent responsable de cette dernière, conduira à prévoir d’emblée d’associer à la désobstruction une angioplastie [36].

La sténose

Dans notre série, la sténose était la deuxième complication la plus fréquente avec 21,48% des cas. Ces résultats sont proches de ceux de la série de NOURDDINE [33] avec 20% de sténoses. JIBER et al [20] en Algérie avaient trouvé une fréquence moins élevée des sténoses 12,9%.
Les sténoses de la veine de drainage étaient plus fréquentes dans notre étude 68,97 % ( 20 patients sur 29) comme dans l’étude de LANASRI et al [25] 85,19 % (23 patients sur 27).
La sténose est une complication fréquente et son dépistage revêt d’une importance capitale pour éviter l’évolution vers la thrombose [28]. L’échodoppler peut être utilisé dans le cadre d’un dépistage systématique pour la recherche de sténoses asymptomatiques de la veine de drainage, présentes chez environ un tiers des patients indemnes de tout problème en dialyse [34]. Le traitement de la sténose est indiqué en cas d’hypodébit de l’AV, d’élévation des pressions veineuses, de symptomatologie clinique invalidante.

L’anévrysme et le faux anévrysme.

Les anévrismes vrais, limités par une paroi vasculaire, réalisent une dilatation de la veine, en règle fusiforme, et sont favorisées par les ponctions itératives au même site [43]. L’anévrysme vrai était trouvé dans notre série chez 11,11% des patients ce qui est proche de la série de NOURDDINE 11% [33] et de celle d’ALAOUI et al 9,5% [1].
Le faux anévrisme réalise une formation pulsatile, à paroi non vasculaire formée par les tissus environnant, conséquence d’une ponction transfixiante, avec hématome circulant [7,17].
Leur incidence est très variable dans la littérature allant de 2 à 10 % [55]. Ceci est en accord avec notre étude qui avait trouvé 5,93% de faux anévrysmes chez nos patients.
L’ED est demandé dès qu’une chirurgie est indiquée car il permet de guider la prise en charge thérapeutique [43]. En effet, l’échographie permet de donner les dimensions de l’anévrysme, d’évaluer le débit de la FAV, d’explorer l’anastomose artério-veineuse et la totalité de la veine de drainage. Elle permet aussi de rechercher d’éventuelles sténoses sous- jacentes. De ce fait, de nombreux auteurs préconisent une exploration systématique par échographie Doppler avant la cure de l’anévrysme [6,22,35,47,50]. Le traitement peut être conservateur par anévrysmorraphie ou radical par exclusion de la fistule d’emblée envisagée devant un anévrysme sur FAV infectée ou thrombosée [12].

L’hématome

Une fréquence de 4,44% (soit 6 patients) d’hématome a été trouvée dans notre série. Ce résultat est proche de celle de NOURDDINE [33] avec 3 % d’hématomes. Le risque majeur de l’hématome est la compression pouvant être responsable d’une dysfonction de la FAV retrouvée chez 3 de nos patients.
Les hématomes sont des complications fréquentes, favorisés par les ponctions répétées. L’ED précise le volume de l’hématome et son caractère compressif sur la veine de drainage [17,36].

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude et période d’étude
3. Population d’étude
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critères de non inclusion
3.3. Description de la population d’étude
4. Matériel d’étude
5. Examen échodoppler
6. Paramètres étudiés
7. Recueil et analyse des données
RESULTATS
1. Membre porteur de la fistule
2. Type de FAV
3. Indication
4. Index de résistance
5. Débit
6. Sens du flux de l’artère post anastomotique
7. Bilan de maturation
8. Complications vasculaires
8.1. Thrombose
8.2. Sténose
8.3. Anévrysmes et faux anévrysmes
8.4. Hématome
1. L’âge
2. Le sexe
3. Le membre porteur de la FAV
4. Le type de FAV
5. L’indication de l’ED
6. L’index de résistance
7. Le débit
8. Le sens du flux de l’artère post anastomotique
9. Le bilan de maturation
10. Les complications vasculaires
10.1. La thrombose
10.2. La sténose
10.3. L’anévrysme et le faux anévrysme.
10.4. L’hématome
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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