Semiologie de l’hypomelanose d’ITO

PATHOGENIE 

La pathogénie de l’hypomélanose d’ITO est fortement liée à sa génétique.
Une enquête, portant sur l’analyse du caryotype chez 115 patients, a révélé des anomalies chromosomiques chez 60 patients (52%)[37]. De nombreux patients ont une mosaïque chromosomique, ce qui conduit souvent à la génération de 2 lignées de cellules qui produisent les modèles de la peau : hypopigmentée et hyperpigmentée.
Les modifications du chromosome X ne sont pas inhabituelles dans l’hypomélanose d’ITO. L’inactivation ou l’activation du chromosome X et le mosaϊcisme chromosomique sont considérés comme les principales causes de ces différents modes de comportements des cellules de la peau.
Ce phénoméne peut aussi être trouvé dans d’autres tissus tels que le fond de l’iris (hypopigmentation) et le cerveau.
Le caryotype des cellules sanguines ne suffit pas seul pour poser le diagnostic. Une biopsie de peau, recueillant les fibroblastes, peut être nécessaire pour détecter l’HI liée à des anomalies chromosomiques.
Malgré les progrès récents, le substrat génétique pour l’HI est loin d’être homogène et n’est pas complètement élucidé. Un large éventail d’anomalies chromosomiques peut être observé. Les suppressions autosomiques et les doubles emplois peuvent impliquer les chromosomes 7, 12, 13, 14, 15, et 18. Le motif d’aberrations chromosomiques et la nature polymorphe de cette maladie ont conduit certains à croire que l’HI est un terme descriptif plutôt qu’un véritable syndrome. Des auteurs rapportent que la maladie est secondaire à une mosaïque avec des aberrations chromosomiques dont les localisations exactes restent à déterminer [28]. Une forme familiale de l’HI a été notée. Cependant, moins de 3% des patients ont des antécédents familiaux de lésions cutanées typiques de hypomélanose d’ITO. Les cas familiaux semblent être transmis sur un mode autosomique dominant. Mais l’hypomélanose d’ITO est le plus souvent un événement de novo. Environ 10% des patients ont signalé des antécédents familiaux de convulsion ou d’épilepsie, mais l’expression phénotypique varie. Par conséquent, des changements pigmentaires peuvent être le seul indice de la base génétique.
Une étude ultra structurelle cutanée qui montre la résiliation nerveuse anormale à proximité de kératinocytes basaux, mélanocytes dégénérés, prémélanosomes et des cellules de langerhansa suggéré que cette constatation peut être importante dans la pathogénèse de l’HI.

SEMIOLOGIE DE L’HYPOMELANOSE D’ITO

PRESENTATION CLINIQUE DE L’HYPOMELANOSE D’ITO

L’HI peut impliquer de nombreux organes.
Les examens dermatologiques et neurologiques sont cruciaux pour le diagnostic. Un examen approfondi est extrêmement important.

MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES

Les lésions hypochromes dans des modèles distincts (par exemple, les tourbillons, les correctifs, les stries) caractérisent ce syndrome. Les lésions
peuvent être unilatérales (46%) ou bilatérales et montrer habituellement une coupure médiane.
Les patients atteints de HI et hémimégalencéphalie ont souvent des lésions cutanées unilatérales [34]. Ces lésions cutanées sont controlatérales par rapport aux malformations du cerveau et peuvent montrer un motif en zig
zag des lignes. Les lésions sont hypochromes visualisées facilement chez les patients ayant une peau pigmentéecomme les Noirs, les Asiatiques, les
Espagnols et les personnes hispaniques (par exemple, les Mexicains). Chez les enfants à peau claire, l’utilisation d’une lampe de Wood (lumière ultra violette) est utile dans la démonstration de ces lésions hypochromes qui se développent sur le tronc, les jambes, les bras et le visage.
Ces lésions cutanées sont plus importantes sur la face ventrale de la surface du tronc et des fléchisseurs des membres. Les lésions sont localisées à la fois sur le torse et les extrémités chez 59% des patients, uniquement sur le torse chez 23% des patients et exclusivement sur les extrémités chez 6% des patients. Certains préconisent des critères plus stricts pour le diagnostic, notamment une atteinte cutanée de 2 ou plusieurs segments pour un diagnostic de HI.
Les lésions cutanées apparaissent habituellement au cours de la première année de vie (70%) et peuvent être perceptibles à la naissance (54%).Les lésions ne sont pas visibles jusqu’à la petite enfance dans de rares cas [22].
Les lésions hypopigmentées ou dépigmentées peuvent apparaitre dans des tourbillons ou des correctifs avec des bords irréguliers. Elles ont tendance à suivre les lignes de Blaschko. Cependant ces lésions ne sont pas toujours linéaires suivant les lignes de Blaschko. Dans 22% des patients, les lésions sont parcellaires (carré ou arrondi).
Dans hypomélanose naevoide et dépigmentosus naevus, les lésions linéaires ou vorticillées suivent également ces lignes. Les lignes de Blaschko sont relativement cohérentes et distinctes des lignes de dermatomes [19]. Elles représentent une migration ordonnée des précurseurs mésodermiques et ectodermiques au cours de l’embryogénèse survenant après inactivation du chromosome X ou activation.
Les altérations génétiques ou d’autres problèmes qui perturbent les cellules de la morula et leurs cellules filles produisent le modèle de turbulence d’hypopigmentation le long des lignes de Blaschko. Les changements de couleur observés dans les lésions de la peau de HI peuvent être présents à la naissance mais sont souvent plus évidents plus tard dans l’enfance ou à la petite enfance.
L’hypohydrose de la peau hypopigmentée peut être détectée dans l’HI par application d’iode et d’amidon sur la peau suivie par une injection souscutanée de chlorhydrate de la pilocarpine.
Les lésions cutanées non spécifiques sont signalées chez 20 à 40% des personnes atteintes de HI. Ces lésions sont le plussouvent un « spot de café au lait ».
Les lésions suivantes ont également été décrites : taches bleues persistantes mongoliques, naevus d’Ota, naevus marmoratus et naevus angiomteux, fibromemoux, pilomatrixoma, aplasie cutis, dermatite atypique.
Les anomalies des cheveux sont les suivantes : croissance lente, alopécie diffuse, trichorrhexie, veuve de pointe, hirsutisme généralisé, hypertrichose du visage, poils grossiers et bouclés, délié faible (7% des patients),apparition d’une zone d’alopécie surle cuir chevelu (peut précéder des lésions hypopigmentées).
Les ongles peuvent montrer quelques modifications notamment une hypoplasie unguéale.
Des glandes sudoripares anormales sont signalées.
L’HI peut rarement être observée en association avec le syndrome de Sturge- Weber.

LES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

L’atteinte neurologique se trouve chez 76% des patients pendant la première décennie de la vie. Le retard mental et les convulsions sont les symptômes les plus communs.

Epilepsie

Lorsque la participation systémique est utilisée comme un critère essentiel de diagnostic, 90% des patients ont une atteinte neurologique. Environ 50% des patients présentaient des convulsions [16].Les crises généralisées tonico-cloniques étaient les plus fréquentes (25%), alors que les crises partielles étaient observées chez 12% des patients. Les spasmes infantiles et les crises myocloniques étaient observés respectivement chez 8% et 4% des malades. Des patients atteints de syndrome de lennox Grastaut ont été signalés [2]. Le contrôle des crises survient chez 40 à 70% des patients. Certains patients souffrant de crises partielles avaient des lésions dysplasiques localisées sur la neuro- imagerie.

Retard mental

Environ 50% des patients ont un retard mental c’est-à-dire un quotient intellectuel QI <70. Environ 40% des patients atteints de hypomélanose de ITO ont un QI inférieur à 50 et moins de 25% ont un QI de plus de 85 [26].
Les anomalies chromosomiques ne semblent pas augmenter le risque de retard mental.

Autisme

Le comportement autistique est retrouvé chez environ 1% des patients atteints de HI [10]. Il peut être associé à des spasmes infantiles et à d’autres crises épileptiques graves. De même, dans 65% des cas les convulsions aggravent l’arriération mentale.

Autres atteintes neurologiques

Une hémi-hypertrophie somatique, une macrocéphalie et une microcéphalie peuvent également être présentes.
Des tumeurs cérébrales comme le médulloblastome et le papillome du plexus choroïde ont été associées à l’hypomélanose d’ITO [3].

MANIFESTATIONS CARDIAQUES :

On trouve souvent : un défaut de septum ventriculaire, un défaut de septum inter auriculaire,une sténose de l’artère pulmonaire,une tétralogie de Fallot,un bloc de branche droit incomplet et une cardiomégalie d’étiologie inconnue.

MANIFESTATIONS URO-GENITALES

Les anomalies les plus fréquentes sont : l’hypospadias, le micro pénis, le rein unique, la cryptorchidie, la puberté précoce. Les patients atteints de HI peuvent aussi avoir une précocité sexuelle [23], une gynécomastie, des seins asymétriques, une néphrite.

D’AUTRES TYPES DE MANIFESTATIONS

Parmi ces anomalies on trouve : l’hépatomégalie, la dilatation segmentaire de colon, les hernies diaphragmatique, ombilicale et inguinale.
L’HI peut être associée également à une glomérulosclérose segmentaire et focale et enfin à une insuffisance rénale chronique.
Des tumeurs malignes et bénignes sont associées à l’HI. Les tumeurs bénignes chez les patients atteints de HI sont souvent associées à des anomalies chromosomiques.

PARACLINIQUE

Imagerie cérébrale morphologique 

Les anomalies neuroradiologiques sont signalées dans au moins un tiers des patients. La plupart des lésions sont des dysplasies ou des anomalies de migration neuroblastiques. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus utile que la Tomodensitométrie (TDM). L’augmentation du signal T de la substance blanche est l’une des constatations les plus communes. Les anomalies de la substance blanche sont prédictives d’une évolution neurologique.
La migration des neuroblastes comprend une hétérotopie, une pachygyrie et une polymicrogyrie. L’hétérotopie peut être observée au niveau des noyaux gris centraux comme une bande péri ventriculaire. Certaines des lésions dysplasiques peuvent être localisées et l’hémimégalencéphalie est également visualisée.
L’atrophie cérébrale peut être unilatérale ou généralisée.
Les cas d’hémiatrophie cérébrale et de porencéphalie sont souvent associés à une histoire d’hypoxie périnatale ou de faible poids de naissance.
D’autres anomalies sontrares : l’hydrocéphalie non communicante, le mégacisterna magna, la malformation artério-veineuse, l’hypoplasie cérébelleuse, l’hypoplasie du tronc cérébral, les tumeurs cérébrales dont l’IRM peut mettre en évidence des anomalies asymptomatiques [36].
Chez les patients présentant une épilepsie réfractaire au traitement médical, la zone qui génère des crises (zone d’apparition ictale) peut être trouvée en utilisant une longue vidéo-EEG, une tomographie d’émission (SPECT) ou une Tomographie par émission de positrons (PET) ou une IRM à haute résolution. Ces examens sont nécessaires chez certains patients si une chirurgie de résection de l’épilepsie est indiquée.

Examens électrophysiologiques

Chez les patients souffrant de crises, un électroencéphalogramme (EEG) est indiqué pour montrer les décharges focales et le ralentissement du rythme de base. La plupart des patients présentant des anomalies cardiaques nécessitent un électrocardiogramme (ECG) [24]. Chez certains patients présentant des anomalies cardiaques, le cathétérisme cardiaque est recommandé pour le diagnostic approprié.
Il faut effectuer un examen à la lampe à fente chez les patients présentant des anomalies ophtalmologiques.

Autres examens morphologiques

Les anomalies musculo-squelettiques ont souvent besoin d’une radiographie pour une quantification appropriée.
Un scanner du thorax peut être nécessaire lorsque les tumeurs du médiastin sont étudiées.
L’échographie abdominale peut être nécessaire pour le diagnostic des anomalies génito-urinaires telles que le rein unique et la duplication urétrale.

L’étude génétique

L’analyse chromosomique

Le caryotype sanguin est indiqué en particulier lorsque des anomalies systémiques sont présentes.
Le caryotype des fibroblastes peut révéler une mosaïque mais n’est pas obligatoire pour le diagnostic.

Histologie

Les biopsies de la peau affectée et non affectée sont parfois indiquées. La dihydroxyphénylalanine (DOPA), entrainant une coloration de la peau, peut révéler la taille et le nombre de mélanosomes dans les zones hypopigmentées.
Les mélanocytes peuvent être plus petits et moins nombreux et leurs dendrites sont courtes et rares. La disposition anormale de la mélanine (c’est-à-diremélanine absente dans l’épiderme mais présente dans le derme profond) n’est pas observée chez les patients atteints de HI. Les anomalies histopathologiques ne sont pas toujours typiques. Ainsi certains résultats histologiques normaux ont été décrits dans certains cas. Les études neuropathologiques montrent la polymicrogyrie, le désarroi de la stratification corticale et les neurones hétérotopiques dans la substance blanche et des cellules géantes.
Des études ultra structurelles cutanées peuvent révéler des kératinocytes basaux et malpighiens d’apparence normale mais aussi un manque de mélanosomes dans les cellules de Malpighi [21]. Les mélanosomes sont considérablement réduits dans les kératinocytes basaux et semblent petits, simples ou en cluster et entourés par une membrane.
La dégénérescence mélanocytaire peut être évidente et les mélanocytes dendritiques contiennent différentes étapes de pré-mélanosomes non mélanisés (state II), pré-mélanosomes partiellement mélanisés (stade III) et plus rarement lestade de mélanosomes IV. Les axones amyéliniques du nerf contenant des mélanosomes peuvent être vus à la jonction dermoépidermique. La cessation nerveuse anormale a été observée en relation étroite avec les kératinocytes basaux, les mélanocytes dégénérés, les prémélanosomes et les cellules de langerhans.

EVOLUTION

COMPLICATIONS

Les saisies sont dues directement à des malformations cérébrales. Les patients souffrant de crises en particulier ceux avec des spasmes infantiles sont à risque de retard mental et de comportement autistique. Un criblage soigneux suivi avec des tests cognitifs est suggéré. Les crises sont souvent difficiles à contrôler par l’utilisation des médicaments anticonvulsivants.
Les patients qui ont des crises partielles réfractaires avec généralisation secondaire ou spasmes infantiles sont à risque de détérioration neurocognitive par conséquent, un bilan devrait être achevé dans un centre de l’épilepsie.
En raison de la possibilité de survenue des complications ophtalmologiques, le patient doit être référé à un ophtalmologiste. De même, les patients atteints d’anomalies urologiques, endocriniennes et de complications rénales ont besoin d’un suivi spécialisé.
Diverses tumeurs bénignes et malignes peuvent compliquer l’évolution de l’HI parce que leurs manifestations peuvent être protéiformes. Toute modification significative et inexpliquée de l’état neurologique doit faire suspecter une tumeur au cerveau et par conséquent envisager l’IRM.
Les malformations cranio-faciales telles que les fentes labiales et palatines peuvent affecter de manière significative le bien-être des patients en interférant avec leur alimentation et la parole. La gestion de ces complications nécessite une consultation avec une équipe de spécialistes cranio-faciaux y compris un chirurgien plastique et/ou un chirurgien craniofacial et un spécialiste de la thérapie de la parole.
Bon nombre de malformations dentaires (par exemple, une dysplasie dentaire, émail défectueuse, canines hamartomateuse) observées chez les patients atteints de HI peuvent conduire à des problèmes dentaires secondaires qui à leur tour peuvent mener à la carie. Ceux-ci exigent une attention particulière par un dentiste.

PRONOSTIC

Le pronostic dépend des manifestations du patient et des complications de la maladie. Environ 75% des patients atteints de lésions cutanées typiques de HI ont des manifestations systémiques de la maladie. Plus de 75% des patients ont des symptômes neurologiques dans la première décennie de la vie. Les patients présentant des anomalies chromosomiques sont à risque de tumeurs.

ETIOLOGIE 

Plusieurs anomalies chromosomiques ont été signalées dans l’HI (voir physiopathologie) mais l’étiologie reste incertaine.
Le mosaicisme chromosomique est considéré comme la raison pour laquelle l’HI est tellement variée dans le phénotype. Certains auteurs affirment que la transmission est souvent autosomique dominante, récessive ou sexuelle (chromosome X).Cependant, il n’existe aucun consensus quant à l’identité du gène de l’hypomélanose d’ITO. Les enquêteurs du Projet du génome humain considèrent que l’HI est une translocation équilibrée du locus de Xp 212. Le locus Xp 11 avait été précédemment décrit dans des cas sporadiques d’incontinentia pigmenti. Mais les auteurs croient que cette mutation de la mosaïque est vraiment HI.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 

LA SCLEROSE TUBEREUSE

Dans la sclérose tubéreuse, l’épilepsie et le retard mental sont les signes neurologiques les plus fréquents témoignant des lésions cérébrales diverses.
Ces lésions peuvent être présentées dés la naissance. L’épilepsie peut même être le premier signe clinique de la maladie : elle peut commencer par des spasmes en flexion les premiers mois de vie. La STB est d’ailleurs l’étiologie la plus fréquente des spasmes en flexion.
Les taches achromiques peuvent être présentées dés la naissance ou apparaitre la première année. Mieux visibles en lumière de Wood, elles sont un indice diagnostique quand elles sont multiples (plus de 3). Les adénomes sébacés de Pringle ou angiofibromes, les taches peau de chagrin et les fibromes sous-unguéaux ou tumeur de koenen apparaissent au cours de la petite enfance.
Les phacomes rétiniens sont souvent asymptomatiques mais leur présence a une grande valeur diagnostique même s’ils sont plus ou moins fréquents en fonction des séries (4 à 56 %). Les rhabdomyomes cardiaques sont à l’origine de troubles de rythme d’expression souvent précoce voire même inutero. Les tumeurs rénales sont le plus souvent asymptomatiques.
D’autres organes peuvent être atteints mais les localisations suivantes de la ST sont beaucoup plus rares : poumon, rate, ganglions lymphatiques, thyroïde pour n’en citer que quelques-unes. En revanche aucune lésion des nerfs périphériques et des muscles n’a été décrite.
Gomez a classé en fonction de leur prédictivité les critères de diagnostic de la maladie [17]. Ces critères sont divisés en critères majeurs (un seul suffit pour établir le diagnostic et critères mineurs (qui orientent en l’absence de critères majeurs).
Les critères majeurs étaient donc perçus comme pathognomoniques de la maladie surtout si les lésions étaient multiples. Utilisés jusqu’en 1998, les critères ont été récemment modifiés lors de la conférence de consensus sur la STB de juin 1998.
Des études en génétique moléculaires ont permis de réévaluer les critères donnés comme pathognomoniques.
En effet certaines lésions, données auparavant comme pathognomoniques, peuvent être retrouvées de façon isolée chez des patients qui m’ont pas de STB. Le diagnostic définitif est maintenant établi quand deux critères majeurs sont présents (ou 1 critère majeur et au moins 2 critères mineurs).
L’épilepsie ne fait plus parti des critères tout comme la notion d’antécédents familiaux de STB.
Les tableaux suivants permettent de comparer les critères de deux classifications.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-DEFINITION
II – HISTORIQUE
III – EPIDEMIOLOGIE
1. Fréquence
2. Sexe
3. Age
IV- PATHOGENIE
V – SEMIOLOGIE DE L’HYPOMELANOSE D’ITO
A – PRESENTATION CLINIQUE DE L’HYPOMELANOSE D’ITO
1. MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES
2. MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
2.1 – Epilepsie
2.2 – Retard mental
2.3 – Autisme
2.4 – Autres atteintes neurologiques
3. MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
4. MANIFESTATIONS MUSCULO-SQUELETTIQUES
5. MANIFESTATIONS CRANIO-FACIALES
6. MANIFESTATIONS CARDIAQUES
7. MANIFESTATIONS URO-GENITALES
8. D’AUTRES TYPES DE MANIFESTATIONS
B- PARACLINIQUE
1. IMAGERIE CEREBRALE MORPHOLOGIQUE
2. EXAMENS ELECTROPHYSIOLOGIQUES
3.AUTRES EXAMENS MORHOLOGIQUES
4. L’ETUDE GENETIQUE
5. L’HISTOLOGIE
C- EVOLUTION
1. COMPLICATIONS
2. PRONOSTIC
VI- ETIOLOGIE
VII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A- LA SCLEROSE TUBEREUSE
B- LA MALADIE DE RECKLINGHAUSE
C- LA NEUROFIBROMATOSE DE TYPE II
D- LA MALADIE DE VON HIPPEL-LINDAU
E- L’ANGIOMATOSE DE STURGE WEBER
F- TABLEAU RECAPITULATIF DES NEUROECTODERMOSES
VIII- TRAITEMENT
A- LES SOINS MEDICAUX
B- LES SOINS CHIRURGICAUX
C- AUTRES PRISES EN CHARGE
D- REGIME
E- ACTIVITES
IX- MEDICAMENTS
X- PREVENTION
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNE
CHAPITRE I : PATIENTS ET METHODES
A- CADRE D’ETUDE
B- TYPE D’ETUDE ET METHODES
CHAPITRE II : RESULTATS
OBSERVATION N°1
OBSERVATION N°2
OBSERVATION N°3
CHAPITRE III : COMMENTAIRES
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 

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