Selon les résultats de l’examen cytopathologique et la présomption de malignité

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Rapports antérieurs de la glande thyroïde

Les rapports antérieurs de la glande thyroïde sont communs à l’isthme et aux lobes thyroïdiens. Ils comprennent de la superficie à la profondeur :
• La peau.
• Le tissu cellulaire sous-cutané.
• Platysma.
• Muscles infra-hyoïdiens et sterno-cléido-mastoïdiens.
Les rapports antérieurs répondent aussi à la veine jugulaire antérieure qui descend verticalement, le long du bord antérieur des muscles infra-hyoïdiens, engainée dans la lame superficielle du fascia vertical (figure 01 page 4).
Cette veine perfore la lame superficielle puis envoie une collatérale à la veine jugulaire antérieure opposée avant de se terminer dans la veine subclavière, isolément ou dans un tronc commun avec la veine jugulaire externe. La lame superficielle du fascia cervical et la lame pré-trachéale du fascia cervical délimitent au-dessus du sternum l’espace supra-sternal. À sa partie haute, cet espace devient virtuel grâce à l’adhérence des deux lames formant la ligne blanche du cou, dans cet espace cheminent les veines jugulaires antérieures qui viennent perforer la lame superficielle ainsi que l’anastomose entre ces veines jugulaires [5, 9, 10].

Rapports postéro-latéraux

Les faces postéro-latérales de la glande thyroïde répondent au paquet vasculo-nerveux du cou :
– L’artère carotidienne commune, marquant une gouttière sur le lobe.
– La jugulaire interne en dehors et les nerfs vagues dans l’angle dièdre postérieur des deux vaisseaux [5].

Rapports postérieurs

L’isthme thyroïdien est en rapport avec les deuxièmes, troisièmes et quatrièmes anneaux trachéaux. Les lobes thyroïdiens sont limités par la face latérale de la trachée depuis le 1er jusqu’au 5ème anneau, la face latérale des cartilages cricoïdes et thyroïdes, plus en arrière l’œsophage cervical et la partie inférieure du pharynx. Ils sont également en rapport avec :
– Les nerfs laryngés inférieurs et les chaines récurrentielles (montent à gauche dans l’angle trachéo-œsophagien et à droite sur le bord latéral de l’œsophage).
– Les glandes parathyroïdes, qui sont situées le long du bord postéro-médial des lobes thyroïdiens,
– L’axe vasculaire du cou dont les différents éléments qui sont contenus dans la gaine carotidienne. Ces éléments sont représentés par l’artère carotide commune, et la veine jugulaire interne en dehors.
Le bord postéro-médial des lobes thyroïdiens présente d’importants rapports anatomiques avec le nerf laryngé inférieur, l’artère thyroïdienne inférieure et les glandes parathyroïdes [5, 9, 10] (Figure 02 page 6).

Physiologie de la glande thyroïde

La glande thyroïde sécrète :
– La triiodothyronine (T3) en très faible quantité.
– La thyroxine (T4).
– La calcitonine.
La production des hormones est régie par la thyréostimuline (thyroid-stimulating hormon ou TSH) une hormone produite au niveau l’hypophyse qui un système de rétro-inhibition sur la production des hormones thyroïdiennes. La plus grande production de T3 est obtenue par la conversion de la T4 au niveau du foie.
Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle important sur :
-La croissance et le développement des tissus du squelette, et du système nerveux central, en synergie avec la calcitonine qui réduit le taux sanguin en calcium en inhibant sa résorption au niveau de la matrice osseuse et favorise ainsi son dépôt au niveau des os [6].
-Le contrôle de la contraction musculaire.
-L’augmentation de l’activité hémodynamique du cœur, de la filtration glomérulaire.
-Sa participation à l’hématopoïèse.
– le métabolisme des glucides, des lipides, des protéines, et le métabolisme hydrominéral.

Nodule thyroïdien

Un nodule thyroïdien se définit comme une tuméfaction localisée qui se développe au sein du parenchyme thyroïdien. Cliniquement, il s’agit d’une tuméfaction siégeant au niveau de la partie inférieure et antérieure du cou, mobile à la déglutition avec le reste du corps thyroïdien et qui est, dans tous les cas, solidaire à l’axe laryngo-trachéal.

Goitre multinodulaire

Un goitre multinodulaire se définit comme la présence et la croissance de plusieurs nodules au sein d’un corps thyroïde augmenté de volume (volume supérieur à 18 ml chez la femme et supérieur à 20 ml chez l’homme) [18].

Pathogénie des nodules thyroïdiens

Le nodule thyroïdien passe par 3 stades anatomiques : le nodule hyperplasique, le nodule colloïde et le goitre multinodulaire. La transformation nodulaire fait appel à 3 facteurs :
• Les facteurs goitrigènes tel un déficit en iode.
• Les auto-anticorps qui provoquent une hyperplasie diffuse de la thyroïde.
• L’augmentation de la prolifération cellulaire au sein de la thyroïde hyperplasique entraîne la production de radicaux libres qui sont à l’origine de mutations au sein de l’ADN. Certaines de ces mutations peuvent entraîner soit :
– Une activation constitutive de la voie de l’AMPc : par mutation du récepteur de la TSH ou de la protéine Gsa.
– Une augmentation de l’expression de facteurs de croissance à l’origine d’une prolifération cellulaire accrue responsable de l’apparition des nodules [19].

Classification pathogénique des nodules thyroïdiens

L’OMS a publié une classification anatomopathologique des nodules thyroïdiens en 1988 puis complétée en 2004 [20, 21].

Tumeurs bénignes d’origine vésiculaire

• Les adénomes vésiculaires :
– Macro vésiculaires.
– Orthoplasiques (simple).
– Micro-vésiculaires.

Tumeurs malignes d’origine vésiculaire

• Les carcinomes vésiculaires et ses variantes :
– A invasion minime.
– Largement invasif dont les types histologiques sont variables :
• A cellules oxyphyles.
• A cellules claires.
• Les carcinomes papillaires et ses variantes :
– Microcancer.
– Vésiculaires.
– Sclérosant diffus.
– A cellules oxyphyles.
• Les carcinomes indifférenciés.

Les cancers des cellules C

• Le carcinome médullaire (CMT).
• La forme familiale du CMT dont les variantes sont le carcinome mixte vésiculaire et para folliculaire.

Les sarcomes

• Lymphomes malins.
• Angiosarcome.

Diagnostic d’un nodule thyroïdien

Le nodule peut être découvert :
• Lors d’une palpation systématique effectuée par le patient lui-même ou le médecin.
• Devant des signes d’appel : un dysfonctionnement thyroïdien, une douleur ou des signes de compressions.
• De façon fortuite : le nodule thyroïdien est découvert dans un contexte de dépistage devant des antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou bien au cours d’une imagerie cervicale prescrite pour un autre motif [22].

Interrogatoire

L’histoire de la maladie précise :
• La date de découverte du nodule.
• Les circonstances d’apparition.
• L’évolution du nodule.
• La recherche des signes de compression (dysphagie, dysphonie ou dyspnée) [23].
Il faut rechercher les antécédents personnels et familiaux en précisant :
• Le mode alimentaire.
• La notion d’irradiation cervicale.
• Les antécédents de maladie ou de chirurgie thyroïdienne.
• Les signes de dysthyroïdie [21].
Les signes prédictifs de malignité sont :
• Le jeune âge.
• L’âgé de plus de 60ans avec un nodule isolé.
• Le genre masculin.
• Les antécédents familiaux de cancer thyroïdien.
• L’existence de signes de compression : douleur, dysphonie, dyspnée, dysphagie [18].

Explorations fonctionnelles thyroïdiennes

• Le dosage de la TSH doit être fait en première intention. Afin de dépister une dysthyroïdie infra-clinique. Il permet de repérer les nodules toxiques ou pré-toxiques (TSH basse : nodules probablement chaud à vérifier en scintigraphie d’emblée, avec extinction du parenchyme adjacent ; il n’est qu’exceptionnellement associé à un cancer). Dans les cancers thyroïdiens, la TSH est généralement normale.
• Le dosage de la calcitonine, marqueur du cancer médullaire, est à demander en cas de symptômes évocateurs et pour certains, au moins une fois devant tout nodule. La place de cette exploration n’est pas encore consensuelle : son grand intérêt est qu’elle permet le diagnostic de tous les cancers médullaire. Les inconvénients viennent du coût de l’examen alors que le cancer médullaire est très rare mais aussi de la difficulté de l’interprétation des taux faibles de   calcitonine.
• Le dosage de la T4 et de la T3 sont utiles mais non indispensables pour le diagnostic de dysthyroïdie périphérique. Il permet d’évaluer la sévérité de la dysthyroïdie et de suivre son évolution.
• Les anticorps antithyroïdiens servent pour le diagnostic des thyroïdites et des maladies thyroïdiennes auto-immunes.
• Les marqueurs tumoraux permettent le suivi des cancers différenciés : la thyrocalcitonine est un marqueur du cancer médullaire tandis que la thyroglobuline sert de marqueur pour le suivi des cancers différenciés de la thyroïde.
• Un bilan inflammatoire est utile en cas de suspicion de thyroïdite aiguë ou subaiguë [25].

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Généralité sur la glande thyroïde
1.1. Rappel anatomique
1.1.1. Situation générale de la glande thyroïde
1.1.2. Description anatomique
1.1.3. Rapport de la glande thyroïde
1.1.4. Gaine et fixation de la thyroïde
1.1.5. Vascularisation de la glande thyroïde
1.1.6. Innervation de la thyroïde
1.2. Physiologie de la glande thyroïde
1.3. Exploration de la glande thyroïde
1.3.1. Exploration biologique
1.3.2. Exploration fonctionnelle
2. Rappel sur les nodules thyroïdiens
2.1. Définition
2.1.1. Nodule thyroïdien
2.1.2. Goitre multinodulaire
2.2. Pathogénie des nodules thyroïdiens
2.3. Classification pathogénique des nodules thyroïdiens
2.3.1. Tumeurs bénigne d’origine vésiculaire
2.3.2. Tumeurs malignes d’origine vésiculaire
2.3.3. Les cancers des cellules C
2.4. Diagnostic d’un nodule thyroïdien
2.4.1. Circonstance de découverte
2.4.2. Interrogatoire
2.4.3. Examen clinique
2.4.4. Examen complémentaires
2.5. Arbre décisionnelle
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODE
I.1.Caractéristique du cadre d’étude
I.2.Type et période d’étude
I.3.Le mode d’échantillonnage
I.3.1.Recrutement
I.3.2.Critères d’inclusion
I.3.3.Critères de non inclusion
I.4.Variables étudiés
II. Résultats
II.1.Donnée épidémiologique
II.1.1.Répartition des patients selon l’âge
II.1.2.Répartition des patients selon le genre
II.1.3.Nodule thyroïdien et antécédent familiale de goitre…
II.2.Donnée clinique
II.2.1.Selon la présence ou non d’adénopathie
II.2.2.Selon la présence ou non de signe de dysthyroïdie……
II.2.3.Selon la localisation du nodule
II.3.Donnée échographique
II.3.1.Selon le nombre de nodule thyroïdien
II.3.2.Selon l’échogénicité du nodule
II.3.3.Selon la vascularisation du nodule
II.3.4.Selon la présence de calcification
II.3.5.Selon la limite du nodule
II.3.6.Selon la présence d’halo-périphérique
II.3.7.Selon la présence d’adénopathie
II.3.8.Selon la nature échographique du nodule
II.4.Donnée cytopathologique
II.4.1.Selon les résultats de l’examen cytopathologique
II.4.2.Selon les résultats de l’examen cytopathologique et la présomption de malignité
II.5.Donnée anatomopathologique
II.5.1.Nature histologique du nodule thyroïdien
II.5.2.Type histologique et le genre
II.5.4.Histologie des nodules thyroïdiens
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Epidémiologie
1.1. Age
1.2. Genre
2. Paramètre clinique
2.1. Antécédent
2.2. Présence ou non d’adénopathie
2.3. Présence ou non de signe de dysthyroïdie
2.4. Siège de nodule
2.5. Aspect de la glande thyroïde à l’échographie
2.6. Selon l’échogénicité
2.6.1. Echostructure mixte
2.6.2. Echostructure hypoéchogène
2.6.3. Echostructure hyperéchogène
2.6.4. Echostructure isoéchogène
2.7. Selon la vascularisation
2.8. Selon la calcification
2.9. Selon la limite ou contour du nodule thyroïdien
2.10.Selon la présence d’adénopathie cervical satellite
2.11.Selon la nature échographique
3. Résultat de l’examen cytopathologique
4. Donnée anatomopathologique
4.1. Nature histologique du nodule thyroïdien
4.2. Histologie des nodules thyroïdiens malins
4.3. Type histologique et bilan biologique du nodule thyroïdien
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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