Soutenance mémoire
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Conditions d’efficacité de la CPN
La CPN ne peut être conçue que dans le cadre d‟un système permettant une véritable continuité des soins. Il serait parfaitement contraire à l‟éthique de dépister des pathologies ou des risques sans pouvoir référer ou évacuer en urgence les femmes qui le nécessitent vers des services spécialisés capables de poursuivre les investigations et/ou de traiter les complications.
De plus, l‟observance des recommandations et prescriptions doit être stricte de la part des femmes enceintes 15, 16.
Fiche de surveillance de la sante de la mère et du nouveau-né
La fiche de surveillance intégrée de la santé de la mère et du nouveau-né permet de suivre l‟évolution de la maternité depuis le début de la grossesse jusqu‟à la naissance de l‟enfant (Figure 1) 17-19:
la première partie est destinée aux renseignements concernant la femme et à l‟identification des facteurs de risque.
la deuxième partie sert à enregistrer les CPN réalisées.
la troisième partie est consacrée à la surveillance du travail par le partogramme.
la dernière partie traite l‟issue de l‟accouchement concernant la mère et l‟enfant, ainsi que la consultation post-natale de la sixième semaine.
Travail
C‟est l‟ensemble des phénomènes physiologiques constituant les deux premières périodes de l‟accouchement: l‟effacement et la dilatation du col utérin puis la sortie du foetus. Souvent annoncé par la perte du bouchon muqueux (glaire qui obstrue l’orifice du col de l’utérus en fin de grossesse) et parfois par la rupture de la poche des eaux, le travail a une durée variable suivant les femmes. Il est souvent plus long pour une première naissance que pour les suivantes.
Accouchement
C‟est l‟ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques aboutissant à l’expulsion du foetus et de ses annexes hors de l’utérus. La viabilité est l’habilité de survie du foetus dans un environnement extra-utérin. Selon l’OMS, la limite de viabilité est un âge inférieur à 22 SA ou un poids inférieur à 500 g.
L’accouchement peut se dérouler par deux manières:
L‟accouchement par voie basse où le foetus sort par le vagin. Elle se déroule généralement en trois phases: l‟effacement et dilatation du col utérin, l’expulsion (sortie du foetus), et enfin la délivrance (Expulsion du placenta et des membranes de l‟oeuf après la sortie du foetus).
L‟accouchement par voie haute en pratiquant l‟opération césarienne (OC). La césarienne est une incision chirurgicale abdominale permettant d’extraire un nouveau-né de l’utérus maternel. En effet, c‟est une intervention permettant l‟extraction foetale rapide lorsque le pronostic maternel et/ou foetal est menacé lors de l‟accouchement.
Femmes à bas risque de césarienne
En décembre 2009, la Haute Autorité de Santé (HAS) en France publie ses recommandations pour le suivi et l‟orientation des femmes enceintes (Annexe I) [23]. L‟orientation vers un type de suivi s‟effectue après recherche des facteurs de risques généraux (sociaux, professionnels et familiaux), des antécédents personnels médicaux (troubles de la coagulation, HTA,..), chirurgicaux et gynécologiques. L‟exposition aux toxiques (alcool, drogues,…), ainsi que le risque infectieux, viral ou parasitaire, doit aussi être recherché (toxoplasmose, rubéole, syphilis,…).
Plusieurs études ont inclus des femmes en situation de bas risque périnatal en utilisant différents critères d‟inclusion [24-27]. Dans ce travail, nous allons utiliser la définition de la HAS et considérer comme à bas risque de césarienne [23]:
âge maternel entre 18 et 35 ans.
grossesse unique.
pas d‟anomalie du bassin.
pas d‟antécédent de stérilité ou périnatal grave.
pas d‟accouchement prématuré après menace d‟accouchement prématuré, ni rupture prématurée des membranes.
pas de diabète, ni retard de croissance intra-utérine, ni hypertension artérielle (HTA) ou pré éclampsie.
pas d‟hématome rétro placentaire (HRP), ni procidence du cordon.
pas d‟utérus cicatriciel.
pas de présentation anormale.
Indications de la césarienne
La césarienne est dite « prophylactique » s‟il s‟agit d‟une première intervention, et « itérative » chez une femme déjà césarisée. La fréquence des indications pose des difficultés de classification. Celle-ci peut se faire selon la chronologie par rapport au début de travail, selon l‟intérêt maternel, foetal ou mixte.
Indications des césariennes portées en salle de travail
Elles peuvent être des urgences liées à l‟état maternel ou des urgences liées à l‟état foetal:
La pré-rupture utérine (urgence maternelle): Elle est reconnue devant l‟hypertonie avec mauvais relâchement entre les contractions utérines, apparition de douleurs segmentaires et/ou de saignements survenant dans un contexte évocateur (utérus cicatriciel, stagnation du travail). Ces signes doivent inciter à césariser avant l‟apparition de l‟anneau de rétraction de Bandl (utérus en sablier) et la rupture vraie, qui nécessite bien sûr une intervention d‟extrême urgence.
L’hémorragie (urgence annexielle): Elle est due à un placenta prævia (PP) recouvrant ou à une hémorragie persistante après amniotomie, un HRP avec enfant vivant, la rupture d‟un vaisseau prævia diagnostiqué devant un liquide amniotique sanglant (syndrome de Benckiser).
L’HRP (urgence maternelle et annexielle): C‟est le décollement prématuré du placenta normalement inséré exposant la mère à une hémorragie massive, brusque et imprévue et le foetus à un risque d‟anoxie mortelle. L‟indication de la césarienne dans l‟HRP est avant tout pour sauvetage maternel, car souvent le pronostic foetal est très réservé. En cas de foetus viable, la césarienne s‟impose pour sauvetage materno-foetal.
L’éclampsie (urgence maternelle et annexielle): Il s‟agit d‟une complication redoutable du pré éclampsie mettant en jeu le pronostic maternel et foetal. Un bon suivi de la grossesse, permet de diagnostiquer toute pré éclampsie à son début, donc de la traiter, ainsi une césarienne sera réalisée devant toute aggravation de l‟état maternel ou foetal.
La souffrance foetale aiguë (SFA) avant l’entrée ou en tout début de travail (urgence foetale): La procidence du cordon reste une indication indiscutable car elle est le plus souvent associée à une SFA. C‟est une indication de césarienne d‟extrême urgence sauf si l‟enfant est mort, la tête est engagée à la partie basse (il est plus rapide de faire un forceps), ou sur une présentation du siège (PS) à dilatation complète sans anomalies du rythme cardiaque foetal, à moins que l‟on ne préfère une grande extraction parfois plus rapide [28].
Pathologie foetale
Une souffrance foetale chronique, une dysgravidie, une allo-immunisation ou un diabète doivent faire poser l‟indication de césarienne chaque fois que le retentissement sur le foetus rend la voie basse périlleuse [28].
Prématurité: Elle n‟est pas en elle-même une indication de césarienne mais encore plus qu‟à terme, toute présentation dystocique ou anomalie du travail présentent un risque pour le foetus imposant la césarienne. Cependant entre 26 SA et 28 SA, elle ne doit être réalisée que pour une indication d‟ordre maternel. La voie basse est préférable à ce terme, surtout si le foetus est estimé à 800 g ou moins, ses chances de survie étant faibles ; entre 28 et 32 SA, le recours systématique à la césarienne est discutable, même en cas de PS. Après 32 SA, la voie basse est préférable quelle que soit la présentation si les conditions sont bonnes [28]. En fait, les études sur ce sujet et leurs résultats sont contradictoires et ne permettent pas de recommander une voie d‟accouchement plutôt qu‟une autre en cas de faible poids (< 1 500 g) ou de prématurité (< 32 SA) [29].
Grossesses multiples: La césarienne est indiquée dans les grossesses multiples de trois foetus et plus et dans les gémellaires avec dystocie surajoutée [28].
Disproportion foetopelvienne
Il s‟agit soit d‟une étroitesse du canal pelvi-génital, soit d‟un excès de volume du foetus, l‟une et l‟autre constituant une entrave à la progression du mobile foetal. Elle reste l‟indication de 40 % des césariennes dans les pays développés [29]. Parfois, la disproportion foetale est le fait d‟un excès de volume foetal chez une patiente ayant un bassin normal.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. RAPPELS
I.1. Consultation prénatale
I.1.1. Objectifs
I.1.2. Fréquence des CPN
I.1.3. Conditions d‟efficacité de la CPN
I.1.4. Fiche de surveillance de la sante de la mère et du nouveau-né
I.1.5. Renseignements et identification
I.1.6. Contenu des CPN
I.2. Concepts
I.2.1. Parité et gestité
I.2.2. Travail
I.2.3. Accouchement
I.3. Femmes à bas risque de césarienne
I.4. Indications de la césarienne
I.4.1. Indications des césariennes portées en salle de travail
I.4.1.1. Urgences
I.4.1.2. Problème pathologique découvert en salle de travail
I.4.1.2.1. Pathologie maternelle
I.4.1.2.1.1. Maladies pré existantes aggravées
I.4.1.2.1.2. Autres affections
I.4.1.2.2. Cause foetale
I.4.1.2.2.1. Présentation dystocique
I.4.1.2.2.2. Pathologie foetale
I.4.1.3. Anomalie du travail
I.4.1.3.1. Dystocie mécanique
I.4.1.3.1.1. Disproportion foetopelvienne
I.4.1.3.1.2. Obstacles prævia
I.4.1.3.2. Dystocie dynamique
I.4.1.3.3. SFA en cours de travail
I.4.2. Dystocies
I.4.2.1. Dystocies mécaniques
I.4.2.1.1. Anomalie du bassin maternel
I.4.2.1.2. Anomalie du mobile foetal
I.4.2.1.2.1. Présentations dystociques
I.4.2.1.2.2. Macrosomies
I.4.2.1.2.3. Grossesse multiple
I.4.2.1.2.4. Anomalie foetale
I.4.2.2. Dystocies dynamiques
I.4.2.2.1. Anomalies de la contraction utérine
I.4.2.2.2. Dystocies cervicales
I.4.3. Césarienne programmée ou prophylactique
I.4.3.1. Césarienne « pour convenance personnelle »
I.4.3.2. Autres indications
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Caractéristiques du cadre de l’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Durée de l’étude
I.5. Population d’étude
I.5.1. Critère d‟inclusion
I.5.2. Critères d‟exclusion
I.6. Mode d’échantillonnage et taille de l’échantillon
I.7. Variables étudiées
I.8. Mode de collecte des données
I.9. Mode d’analyse des données
I.10. Limites de l’étude
I.11. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Description de l’échantillon
II.2. Répartition de la population selon le profil sociodémographique
II.2.1. Selon l‟âge
II.2.2. Selon la situation matrimoniale
II.2.3. Selon le profil professionnel
II.3. Répartition de la population selon le profil épidemio-clinique
II.3.1. Selon le mode d‟admission
II.3.2. Selon le terme de la grossesse
II.3.3. Selon la présentation foetale
II.3.4. Selon la gestité
II.3.5. Selon les antécédents médicaux
II.3.6. Selon les caractéristiques des consultations prénatales
II.3.6.1. Selon le nombre de la CPN
II.3.6.2. Selon le lieu de la CPN
II.3.6.3. Selon le prestataire de la CPN
II.3.7. Selon le risque d‟être césarisée
II.3.7.1. Selon les risques ante-conceptionnels
II.3.7.2. Selon les risques durant la grossesse
II.3.7.3. Selon les risques à terme
II.3.8. Selon les principales indications de la césarienne
II.3.8.1. Selon le moment de l’indication de la césarienne
II.3.8.2. Selon le nombre d‟indication de la césarienne
II.3.8.3. Indications des césariennes en salle de travail
II.3.8.3.1. Causes maternelles
II.3.8.3.2. Causes foetales
II.3.8.4. Indications des césariennes programmées
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. DISCUSSION
I.1. Description de l’échantillon
I.2. Selon le profil sociodémographique
I.3. Selon le profil épidemio-clinique
I.3.1. Selon le mode d‟admission
I.3.2. Selon le terme de la grossesse
I.3.3. Selon les caractéristiques des consultations prénatales
I.3.4. Selon le risque d‟être césarisée
I.3.5. Selon les principales indications de la césarienne
I.3.5.1. Selon le moment de l’indication de la césarienne
I.3.5.2. Selon le nombre d‟indication de la césarienne
I.3.5.3. Indications des césariennes en salle de travail
I.3.5.3.1. Dystocies
I.3.5.3.1.1. Dystocies mécaniques
I.3.5.3.1.2. Dystocies dynamiques
I.3.5.3.2. Souffrance foetale aiguë
I.3.5.3.3. Chorioamniotite
I.3.5.4. Indications des césariennes programmées
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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