Soutenance mémoire
La dernière décennie a enregistré une augmentation significative du nombre de patients atteints de pathologies cancéreuses. Selon un rapport récent du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) à Lyon paru le 7 février 2007 dans Annals of Oncology (Ferlay, Autier et al. 2007), l’Europe totalisait 3,2 millions de nouveaux cas de cancers en 2006 et plus de 1,7 millions de décès liés au cancer. En France, comme dans la plupart des pays d’Europe, les cancers provoquant les nombres de décès les plus importants sont les cancers du poumon, colorectaux, du sein et de l’estomac qui représentent plus de la moitié des nouveaux cas détectés et sont responsables de la moitié des décès (Anonyme 2003) .
Les patients se présentent de plus en plus nombreux dans les services d’onco hématologie et de radiothérapie d’établissements publics et privés. Les toxicités des chimiothérapies anticancéreuses, eu égard au personnel soignant, ont fait l’objet de très nombreuses publications scientifiques (Sessink 1992; McDevitt, Lees et al. 1993). Ces articles étayent les risques de malformations fœtales ou d’avortement chez les infirmières manipulant ces médicaments (Hemminki, Kyyronen et al. 1985; Valanis, Vollmer et al. 1999).
Ces éléments ainsi que la nécessité de préparer et d’adapter des médicaments stériles de qualité pour des patients immunodéprimés ont contribué au début des années 80 à l’installation d’unités pharmaceutiques de fabrication de ces médicaments dans les hôpitaux. Elles ont permis de garantir la protection du personnel soignant et de préparer des produits stériles, nominatifs dans des conditions d’assurance – qualité qui ne pouvaient pas être réalisées auparavant dans les unités de soins.
Pourquoi cette prise de conscience anticipée de l’importance de cette problématique
Cette prise de conscience anticipée et approfondie de cette problématique de gestion des risques sur la nécessité d’une sécurisation de ce circuit provient de nombreux retours d’expériences notifiés dans la littérature ou vécus dans l’unité de préparation des chimiothérapies de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP.Ce recueil est d’autant plus important que l’unité produit davantage voire en quantité « semi-industrielle ».
Ces retours d’expériences concernent :
◆ le médicament préparé lui-même : erreurs de produit, de dosage, de solvant, d’étiquetage, d’emballage ou de dispositifs médicaux d’administration …
◆ ces erreurs décrites ou relevées peuvent avoir ou non provoqué des conséquences sur les patients (Schmitt, Zernikow, MIchel et al. 1999) de gravité importante engendrant même des décès de patients.
◆ les opérateurs et plus précisément les pharmaciens et les préparateurs en pharmacie qui concentrent potentiellement un risque croissant du fait d’un point unique de préparation dans l’établissement et de cette augmentation du nombre de préparations. Les responsables pharmaciens de l’unité de préparation des chimiothérapies comme les anesthésistes (Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales de Midi-Pyrénées – Commission de Coordination Régionale des Vigilances 2007) ont pris conscience de l’importance de s’intéresser à la gestion des risques
◆ une exigence sociétale renforcée : une demande de transparence mais aussi une diminution de l’acceptabilité du public envers les risques en général
◆ une pression budgétaire soutenue et une exigence renforcée de maîtrise des coûts avec notamment un personnel constant
◆ un arsenal réglementaire complexe
◆ un constat d’évolution de la production : augmentation de plus de 50% en 4 ans à l’HEGP .
◆ une évolution technologique réclamant un haut niveau de compétence de la part des acteurs de santé (Sinegre, Bellanger-Pointereau et al. 2006) .
En résumé, une production en forte augmentation à réaliser à personnel constant d’où la nécessité de s’interroger sur les situations dites « dangereuses » de la prescription à l’administration des chimiothérapies. Ces éléments concourent à la vulnérabilité du système.
IMPACT DU PLAN CANCER, DE LA REGLEMENTATION, DU COUT DES ANTICANCEREUX
La circulaire du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie (Anonyme 2005) et impactant les 70 mesures du Plan Cancer ainsi que le Contrat de Bon Usage (Anonyme 2005) insistent sur les développements attendus en matière d’installation d’unités de préparation sur le territoire français (Salariés 2005) par un financement spécifique ainsi que sur la nécessité de préparer des médicaments de qualité.
Cette réglementation indique clairement les orientations à prendre en matière de cancérologie. La mesure 41 du Plan Cancer décrit la nécessité d’intégrer de nouvelles structures de soins comme l’Hospitalisation à Domicile des patients, les réseaux de soins ville-hôpital . La qualité des préparations doit être identique à celle réalisée pour les patients hospitalisés. Le challenge des PUI est clair : production en augmentation et qualité constante…
La toxicité de ces anticancéreux pour les patients (index pharmaco- thérapeutique faible) ainsi que pour les différents personnels s’est traduit par l’élaboration de différents textes (Anonyme 2006). Leur coût est en pleine expansion du fait d’un poids spécifique dans le domaine de l’innovation (en 2005 : environ 78 millions d’euros à l’AP-HP sur une dépense totale de 265 millions d’euros). Cette classe des anticancéreux progresse très fortement d’année en année du fait de la sortie d’anticorps monoclonaux innovants.
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Table des matières
1 – INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE
1.1. Pourquoi cette prise de conscience anticipée de l’importance de cette problématique
1.2. Impact du Plan Cancer, de la réglementation, du coût des anticancéreux
1.3. Fiabilité, qualité, importance de la production de ces préparations avant le démarrage de ce travail
1.4. Problématique de la recherche
1.5. Plan de ce travail
2 – Travaux antérieurs : Etat de l’Art 6
2.1. Système
2.1.1. Définition du système
2.1.2. Recherche de la fonction globale
2.1.3. Comment structurer la liaison entre l’analyse fonctionnelle du système et l’approche gestion des risques ?
2.2. Gestion des risques
2.2.1. Quelques chiffres
2.2.2. Réglementation
2.2.3. Principales méthode existantes
2.2.4. Choix de la méthode d’Analyse Préliminaire des Risque
2.2.5. La méthode APR
2.2.5.1. Echelle de gravité
2.2.5.2. Echelle de vraisemblance
2.2.5.3. Echelle de criticité et référentiel de décision
2.2.5.4. Echelle d’effort
2.2.5.5. Démarche d’identification et d’évaluation des risques
2.2.5.6. Groupe d’experts
2.3. Classification des risques
2.3.1. Classification des risques définie à partir de la gravité
2.3.2. Classification canadienne de la DGPSA
2.3.3. Convention de l’inspection pharmaceutique européenne
2.3.4. Bilan d’inspections réalisées par l’Inspection de l’AFSSAPS chez les industriels du médicament
3 – Travaux Personnels
3.1. Système
3.1.1. Matériels et méthodes
3.1.1.1 Choix du système et de son périmètre
3.1.1.1.1.1 Définition du produit
3.1.1.1.1.2 Définition de l’environnement et de son périmètre
3.1.1.1.1.3 Les acteurs de l’environnement
3.1.1.1.1.4 Quelles sont les ressources
3.1.1.2. Analyse fonctionnelle
3.1.1.2.1. Matériels
3.1.1.2.2. Méthode générale
3.1.2. Résultats : analyse fonctionnelle interne, analyse fonctionnelle externe
3.1.2.1. Etablissement d’une ordonnance
3.1.2.2. Préparation et contrôle du produit
3.1.2.3. Acheminement et administration du produit
3.1.3. Discussion
3.2 Gestion des risques
3.2.1 Matériels et méthodes
3.2.1.1. Etablissement d’une liste de risques établie à partir de l’analyse bibliographie et du retour d’expériences
3.2.1.2. Cartographie générale des situations dangereuses classées en priorités 1 et 2
3.2.1.3. Cartographie générale des situations dangereuses classées en priorités 1
3.2.1.4. Analyse Préliminaire des Risques des situations dangereuses classées en priorité
3.2.1.4.1. Descriptif du logiciel
3.2.1.4.2. Validation par les groupes d’experts
3.2.1.4.3. Eléments d’évaluation et de décision
3.2.2 Résultats
3.2.2.1. Etablissement de la liste des dangers ou risques génériques
3.2.2.2. Etablissement de la cartographie complète des situations à risque
3.2.2.3. Etablissement de la cartographie des situations à risques classées en priorité 1
3.2.2.4. Résultats de l’Analyse Préliminaire des risques par nature de danger
3.2.2.5. Résultats de l’Analyse Préliminaire des risques par phase ou sous-système
3.2.3. Discussion
3.2.4. Application à la phase de production : deux exemples de consolidation des actions de maîtrise de risque appliqués à deux scénarios de criticité C3
3.2.5. Etablissement de la liste des paramètres de sécurité
4 – CONCLUSION DU TRAVAIL
5 – PERSPECTIVES
5 – BIBLIOGRAPHIE
