Secteur SMUR, zone SOS médecin ou proche du centre de soins non programmés d’Aunay sur Odon

Activité du SAMU 14

Appels

Généralités

Du lundi au vendredi de 8h à 20h ainsi que le samedi de 8h à 12h, la régulation médicale est assurée par trois médecins urgentistes, dont deux participant à l’activité des sorties SMUR et qui sont donc susceptibles de ne plus être disponible pour la régulation téléphonique.
Le samedi de 12h à 8h, le dimanche et les jours fériés, deux médecins généralistes volontaires viennent assurer la PDSA (14).

Activité liée aux appels

287 614 appels ont été présentés au SAMU 14 en 2017. 243 407 appels ont été décrochés et 129 496 dossiers de régulation médicale ont été créés (22) (annexe 2).
Les appels pris par les assistants de régulation médicale sont automatiquement décrochés. Les appels non décrochés correspondent soit à des erreurs téléphoniques, soit à des patients n’attendant pas qu’un interlocuteur décroche.

Garde de médecin généraliste

Le territoire est divisé en secteurs de permanence des soins. Chaque secteur dispose d’un tableau de garde. Il existe une organisation variable entre les départements. Devant le manque de médecins volontaires pour assurer ces gardes, les secteurs en dehors de l’agglomération Caennaise, ne disposent d’un médecin de garde que les week-ends et jours fériés. Les gardes de semaines ont été arrêtés en 2012 (17).
Les gardes de week-ends avant et après notre étude étaient assurées dans l’ensemble des secteurs.

Démographie médicale

Le problème de répartition des médecins sur le territoire n’évolue pas favorablement, notamment dans notre région. Pour mesurer ces problèmes d’accessibilité aux soins primaires, notamment la facilité d’accès aux médecins généralistes, des indicateurs ont été créés (annexe 7).
L’accessibilité potentielle localisée (APL) de la ville d’appel est un indicateur local d’accessibilité aux médecins généralistes utilisé pour mesurer l’adéquation géographique entre l’offre et la demande de soins de premier recours à l’échelle des communes (23,24). L’APL tient compte du niveau d’activité des professionnels en exercice ainsi que des caractéristiques de la population de chaque commune, ce qui influence les besoins de soins. L’APL est exprimé en « consultations (ou visites) accessibles par habitant standardisé », c’est-à-dire qu’il rend comparable des communes avec des populations d’âge très différents avec des besoins médicaux différents.
Ces problèmes de démographie médicale et d’accès aux soins primaire orientent les patients vers les services encore accessibles. La sollicitation croissante du SAMU par sa facilité d’accès l’expose à des difficultés dans la réalisation de ses missions, notamment en ce qui concerne la régulation médicale .

Devenir des patients régulés par le SAMU

Il existe peu d’études sur le devenir des patients régulés par le SAMU, notamment ceux qui bénéficient d’un conseil médical sans déploiement de moyen (25– 28). Cette population est pourtant à risque d’évolution défavorable puisque les patients sont parfois laissés à domicile après une consultation uniquement à distance.
La réduction des moyens humains et financiers, avec le retrait récent d’un médecin en journée pouvant participer à la régulation en plus de l’activité SMUR, expose à une diminution de qualité de la prise en charge (29).
La médiatisation récente de certains cas de patients a mis en avant les difficultés rencontrées ces dernières années au SAMU.
La question de recherche pour cette étude a été de savoir si la régulation téléphonique avec les moyens alloués au SAMU permettait de mieux orienter les patients dans l’offre de soins, en consommant moins de soins, sans que la prise en charge médicale ne soit dégradée.
Cette étude sur le devenir des patients a été réalisée dans le cadre des missions du SAMU, qui doit assurer le suivi des patients et des décisions.

Matériel et méthode

Type d’étude

Nous avons réalisé une étude épidémiologique, monocentrique, observationnelle, descriptive.
L’étude s’est déroulée au Centre 15 du Calvados, dans les locaux du SAMU 14 (bâtiment attenant au CHU de Caen) où sont régulés l’ensemble des appels du département.

Objectif

L’objectif principal de cette étude était de déterminer le devenir des patients ayant bénéficié d’un conseil médical par le médecin régulateur du SAMU, sans déclenchement de moyen. L’évaluation de l’évolution des symptômes était déclarative.
L’objectif secondaire de cette étude était de profiter des rappels pour réaliser un recueil complémentaire sur les circonstances de l’appel, le ressenti des patients et leur avis sur le SAMU.

Population

Critères d’inclusion

Ont été inclus dans l’étude les patients qui ont bénéficié d’un conseil médical par le médecin régulateur du SAMU sans envoi d’effecteur sur place. L’étude concernait les dossiers de la semaine 20, du lundi 14 au samedi 19 mai 2018, de 8h à 20h en semaine et de 8h à 12h le samedi, en dehors des horaires de la permanence des soins ambulatoires.
Le moteur de recherche du logiciel de régulation médicale (RRAMU) nous a permis d’effectuer des recherches de dossier selon les critères d’inclusions et d’exporter le contenu dans un fichier extérieur.

Critères d’exclusion

Ont été exclus de l’étude les dossiers sans régulation médicale (refus d’attente, appel raccroché etc.) les dossiers sans patient associé (erreur de l’opérateur, tests, dossier de coordination d’autres affaires, …), les dossiers de demande de mise en relation avec l’UMJ (unités médico-judiciaires), les demandes de transport médicalisé, les patients découverts décédés, les dossiers en doublon pour les patients ayant appelé plusieurs fois pour un même motif, les dossiers où le conseil médical est de se rendre aux urgences avec ou sans moyen de transport envoyé.

CNIL

Le questionnaire a été modifié de telle façon que les données recueillies ne permettent pas d’identifier les patients (annexe 1). Le questionnaire a été enregistré auprès du correspondant de la CNIL de l’université. (annexe 3).

Comité de Protection des Personnes

Compte tenu des missions attribuées au SAMU, cette étude ne nécessitait pas d’autorisation du CPP.
En effet, le SAMU a pour mission d’assurer le suivi des patients, des décisions de régulation médicale, et de participer à des travaux de recherche scientifique (annexe 4). De plus, cette étude était rétrospective et non interventionnelle, le rappel ne modifiant pas la prise en charge ni l’évolution du patient.

Tests statistiques utilisés

L’ensemble des résultats de l’analyse statistique a été réalisé à l’aide du logiciel de statistique R au travers l’interface web BiostaTGV.
Pour la comparaison des variables qualitatives entre les groupes de patients, nous avons utilisé un test du Chi2.
Lorsque les effectifs étaient plus petits, c’est le test exact de Fisher qui a été utilisé.
Une différence était considérée comme significative si le p était inférieur à 0.05.

Situation clinique justifiant l’appel

Motif de l’appel et signe fonctionnel au premier plan

La répartition selon le motif d’appel retrouvait 15% (n=34) de régulation concernant de l’orl-odontologie, 14% (n=31) de la traumatologie, 12% (n=27) de l’hépato-gastro-entérologie, 11% (n=25) des problèmes cardiovasculaires, 9% (n=21) des motifs non classables, 8% (n=18) de la rhumatologie, 7% (n=16) de la psychiatrie, 7% (n=15) de la neurologie, 6% (n=13) de la dermatologie, 4% (n=9) de la pneumologie, 2% (n=5) de l’urologie, 2% (n=5) de l’hématologie, 2% (n=4) de la gynécologie, 1% (n=2) de l’endocrinologie, 1% (n=2) de l’ophtalmologie.

Raison de l’appel au SAMU plutôt qu’une consultation auprès d’un généraliste.

34% (n=43) des patients déclaraient avoir appelé le SAMU pour évaluer la situation et savoir si elle était urgente, avec nécessité d’un passage aux urgences, 26% (n=33) appelaient le SAMU car aucun généraliste n’était disponible ou le rendezvous proposé semblait trop éloigné, 15% (n=19) déclaraient appeler le SAMU car ils savaient que leur question n’était qu’un simple conseil ne requérant pas une consultation, 13% (n=16) déclaraient que le cabinet médical était fermé, 7% (n=9) déclaraient avoir un problème pour obtenir une consultation qu’ils souhaitaient à domicile, 2% (n=3) appelaient pour obtenir un rendez-vous avec le médecin de garde, 2% (n=2) appelaient conformément au protocole de leur entreprise afin d’évaluer chaque situation médicale, 1% (n=2) étaient en déplacement et n’avaient pas de médecin traitant sur place.

Ressenti de l’appelant sur la nécessité d’une prise en charge hospitalière au moment de l’appel

61% (n=75) des appelants ne pensaient pas qu’une prise en charge hospitalière était nécessaire au moment de l’appel, 39% (n=47) pensaient qu’il était nécessaire de se rendre à l’hôpital pour prendre en charge les symptômes.
Parmi ceux qui pensaient qu’une prise en charge était nécessaire en milieu hospitalier : ils se sont significativement plus rendus aux urgences (33% (n=11) vs 15% (n=15), p=0.024) mais n’ont pas été plus hospitalisés (47% (n=1) vs 9%(n=7), p=0.08) malgré une tendance aux hospitalisations plus fréquente.

Conduite que l’appelant aurait tenue sans régulation médicale

43% (n=52) se seraient rendus aux urgences en l’absence de régulation médicale, 17% (n=20) auraient contacté un médecin généraliste ou auraient attendu jusqu’au rendez-vous obtenu, 24% (n=29) auraient attendu en surveillant les symptômes, 8% (n=10) se seraient automédiqués, 3% (n=4) auraient contacté SOS médecin, 3% (n=3) auraient contacté leur médecin spécialiste puis éventuellement le médecin traitant dans un second temps, 1% (n=1) aurait contacté les pompiers, 1%(n=1) ne savait ce qu’il aurait fait.

Sensations de difficultés pour répondre aux questions du médecin régulateur. Si oui, problèmes rencontrés

95% (n=112) des interrogées n’avaient éprouvé aucune difficulté pour répondre aux questions du médecin régulateur, 5% (n=6) avaient éprouvé des difficultés. Sur les six appelants, deux avaient été en difficulté car les questions étaient trop précises, un car la langue natale n’était pas le français, un car les symptômes étaient invalidants (nausées et vomissements), un car les explications données sur la posologie des médicaments étaient trop précises, un car le langage médical utilisé était trop compliqué.

Consultation éventuelle d’un médecin après la régulation téléphonique et sa spécialité

Dans les suites de l’appel téléphonique, le premier médecin consulté pour leurs symptômes était un généraliste dans 44.9% (n=57) des cas, 24.4% (n=31) n’avaient consulté aucun médecin, 10.2% (n=13) avaient consulté SOS médecin, 6.3% (n=8) aux urgences, 3.9% (n=5) le médecin du point garde, 3.1% (n=4) un dentiste, 3.1% (n=4) un gynécologue ou une sage-femme et dans 0.8% (n=1) un cardiologue, un pneumologue, un psychiatre, un radiologue, un hépato-gastro-entérologue.

Parcours hospitalier avec l’accord ou non d’un médecin

Dans la population étudiée, 39% (n=11) des patients s’étaient présentés aux urgences sans l’accord d’un médecin contre 61% (n=17) avec une concertation médicale.
71.4% (n=20) des patients passés aux urgences n’avaient pas été hospitalisés et avaient pu rentrer à domicile. Parmi eux, 20% (n=4) avaient consulté aux urgences en accord avec un médecin et 80% (n=16) l’avaient fait sans concertation. 28.6% (n=8) des patients passés aux urgences étaient hospitalisés à la suite de leur passage aux urgences. Parmi eux, 87.5% (n=7) avaient consulté aux urgences en accord avec un médecin et 12.5% (n=1) l’avaient fait sans concertation.
Les patients étaient significativement plus hospitalisés lorsqu’ils étaient adressés par un médecin aux urgences (64% vs 6%, p= 0.0018). Les patients se présentant spontanément aux urgences, étaient significativement plus renvoyés à domicile (94% vs 36%, p= 0.0018).

Appels en fonction de l’APL

L’analyse en sous-groupe des appels reçus au SAMU en fonction de la facilité d’accès aux soins (représenté par l’APL) a mis en évidence plusieurs valeurs significatives et quelques tendances à la significativité. Le seuil de 4.2 (consultations accessibles par habitant standardisé) avait été déterminé sur la médiane des patients inclus. Un centre de soins non programmés était significativement plus disponible dans les secteurs où l’APL est supérieur à 4.2, 71% vs 9% (p=1.10 -21 ). Dans les zones avec une APL basse, les raisons de l’appel au SAMU étaient significativement plus souvent le fait qu’un généraliste n’était pas disponible, 32% vs 17% (p=0.049), et dans les zones avec une APL élevée significativement plus souvent le fait que l’appelant voulait un simple conseil sans nécessité de RDV , 23% vs 9% (p=0.039).
En l’absence de régulation médicale, dans les zones avec une APL haute, les patients auraient significativement plus appelé SOS médecin, 8% vs 0% (p=0.026) et auraient eu tendance à appeler plus fréquemment un spécialiste, 6% vs 0% (p=0.066).
Il n’a pas été trouvé de différence d’évolution des symptômes dans les deux groupes.
Les autres paramètres ne présentaient pas de différence significative, le détail figure dans le tableau suivant.

Table des matières
1.Introduction 
1.1. Généralités sur le SAMU
1.1.1. Textes réglementaires et fonctionnement du SAMU
1.1.2. Gestion d’un appel
1.1.3. Conseils donnés lors de la régulation
1.1.4. Interconnexion avec le 18
1.1.5. Permanence des soins ambulatoires (PDSA)
1.1.6. Sectorisation du territoire
1.1.7. Dossiers avec litiges
1.1.8. Logiciel informatique au SAMU 14
1.1.9. Logiciel « Système d’information-SAMU » (SI-SAMU)
1.2. Activité du SAMU 14
1.2.1. Appels
1.2.1.1. Généralités
1.2.1.2. Activité liée aux appels
1.2.1.3. Garde de médecin généraliste
1.3. Démographie médicale
1.4. Devenir des patients régulés par le SAMU
2. Matériel et méthode 
2.1. Type d’étude
2.2. Objectif
2.3. Population
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.3.3. Diagramme de flux
2.4. Analyse des dossiers
2.4.1. Définitions
2.4.1.1. Patient
2.4.1.2. Appelant
2.4.1.3. Médecin régulateur
2.4.2. Contenu
2.5. Rappels
2.5.1. Généralités
2.5.2. Données recueillies
2.6. CNIL
2.7. Comité de Protection des Personnes
2.8. Tests statistiques utilisés
3. Résultats
3.1. Généralités
3.1.1. Inclusion des patients
3.1.2. Réponse aux rappels
3.2. Caractéristiques de l’appel
3.2.1. Jour et heure de l’appel
3.2.2. Moyen utilisé pour passer l’appel (téléphone fixe ou mobile)
3.2.3. Origine de l’appel : transfert du 18 ou du 116117
3.3. Caractéristiques des patients
3.3.1. Sexe et âge du patient
3.3.2. Accord de participation du patient, si non le motif du refus
3.3.3. Nature du lien de l’appelant avec le patient .
3.3.4. Précédents recours au SAMU de l’appelant
3.4. Localisation
3.4.1. Secteur SMUR, zone SOS médecin ou proche du centre de soins non programmés d’Aunay sur Odon
3.4.1. Accessibilité potentielle localisée de la ville d’appel (indicateur local d’accessibilité aux médecins généralistes)
3.5. Situation clinique justifiant l’appel
3.5.1. Motif de l’appel et signe fonctionnel au premier plan
3.5.2. Nombre de médecins que l’appelant a essayé de joindre avant l’appel, et leurs spécialités
3.5.1. Orientation de l’appelant vers le centre 15
3.5.2. Informations sur le médecin traitant
3.5.2.1. Est-il déclaré en tant que médecin traitant du patient ? Si non, pour quel motif ? .
3.5.2.2. Comment le médecin traitant gère-t-il ses rendez-vous ?
3.5.3. Délai du rendez-vous obtenu auprès d’un médecin au moment de l’appel si un
médecin avait été contacté avant l’appel au SAMU
3.5.4. Raison de l’appel au SAMU plutôt qu’une consultation auprès d’un généraliste
3.5.5. Ressenti de l’appelant sur la nécessité d’une prise en charge hospitalière au moment de l’appel
3.5.6. Conduite que l’appelant aurait tenue sans régulation médicale
3.5.7. Sensations de difficultés pour répondre aux questions du médecin régulateur. Si oui, problèmes rencontrés
3.6. Évolution et suite de la prise en charge après la régulation médicale
3.6.1. Conseil donné par le médecin régulateur
3.6.2. Consultation éventuelle d’un médecin après la régulation téléphonique et sa spécialité
3.6.3. Sentiment d’obtention plus facile d’un rendez-vous médical après avoir appelé le SAMU
3.6.4. Le Patient a-t-il revu son médecin traitant ?
3.6.4.1. Si oui, était-ce à domicile ?
3.6.5. Comment l’appelant juge-t-il l’évolution des symptômes (stable, favorable, défavorable)
3.6.6. Y a-t-il eu recours à une prise en charge hospitalière ?
3.6.7. Parcours hospitalier avec l’accord ou non d’un médecin
3.6.8. Le centre 15 a-t-il été recontacté pour ce patient ?
3.6.9. Le centre 15 a-t-il déjà rappelés pour suivre l’évolution du patient
3.7. Satisfaction de l’appel initial
3.7.1. Satisfaction
3.7.2. Note de satisfaction de 0 à 10
3.7.3. Note pour le temps d’attente de 0 à 10
3.8. Comparaison des patients en fonction du profil de l’appel
3.8.1. Appels avant et après 17h
3.8.2. Appels en fonction de l’APL
3.8.3. Appels en fonction du recours aux urgences
3.8.4. Appels en fonction de l’accès à des consultations non programmées
4. Discussion 
4.1. Difficultés dans le recueil des données et biais
4.2. Description de la population générale
4.3. Motif d’appel au SAMU et problématique d’accès aux soins primaires
4.4. Évolution des patients
4.5. Satisfaction
4.6. Accueil de l’étude lors des rappels
4.7. Force de l’étude
4.8. Voies d’amélioration
4.8.1. Mise en place de rappels
4.8.2. Ouverture des points gardes en semaine
4.8.1. Garantir la disponibilité du SAMU
4.8.2. Cabines de téléconsultation
5. Conclusion 
6. Bibliographie 
7. Annexes
7.1. Annexe 1 : Le questionnaire utilisé lors des rappels
7.2. Annexe 2 : Statistiques du SAMU 14 en 2017 et 2016 selon la S.A.E
7.3. Annexe 3 : Démarche de déclaration auprès de la CNIL
7.4. Annexe 4 : Avis sur une autorisation du Comités de Protection des Personnes
7.5. Annexe 5 : Secteurs de garde de la PDSA
7.6. Annexe 6 : Villes couvertes par SOS médecin pour les visites
7.7. Annexe 7 : Carte du calvados représentant l’APL selon 2013 et 2015
7.8. Annexe 8 : Secteurs d’intervention des SMUR dans le Calvados
7.9. Annexe 9 : Nouveau zonage médecin selon L’Agence régionale de santé de Normandie

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