Schizophrénies très précoce et Imagerie Médicale

Schizophrénies très précoces

Épidémiologie

Les effectifs de la « dementia praecox », estimés par Kraepelin en 1919, sont de l’ordre de 3,5 % avant 10 ans et 2,7 % entre 10 ans et 15 ans .
Manfred Bleuler et Lutz ont décrit, en 1972, l’épidémiologie de la schizophrénie précoce. Pour une population d’individu ayant le diagnostic de schizophrénie, 4 % présenteraient un début avant 15 ans et 0,5 à 1 % avant 10 ans.
L’épidémiologie est réévaluée par Remschmidt, avec 11 % des schizophrènes précoces classés comme très précoces, dans son article de 1994, qui exploitait des données issue de deux cohortes allemandes. Remschmidt estime ainsi la fréquence des schizophrénies infantiles (< de 14 ans) à 1/10000.
Mc Kenna, en 1994, reprit par Dumas et par Driver en 2013, estime la prévalence des schizophrénies précoces à 0,03 %, dont un cinquième seulement est une schizophrénie à début très précoce, sans pour autant pouvoir juger de la fiabilité de cette estimation. Si cette estimation est considérée exacte, alors la population française de schizophrènes à début très précoce serait d’environ 400-500 patients.

Symptômes productifs

Les symptômes productifs comportent, notamment, les hallucinations, la construction délirante, la désorganisation des pensées, du mouvement et du langage, voire la catatonie.
Le diagnostic de trouble délirant est difficile à poser avec certitude chez l’enfant, en raison, notamment, des difficultés à différencier les hallucinations et la construction délirante des jeux imaginatifs classiques des enfants (amis imaginaires…). De même, Da Fonseca décrit une émergence des symptômes productifs dans des contextes particuliers exclusifs (présents en famille et absents sur le lieu de l’école).
Une étude indienne, a rapporté, chez des enfants schizophrènes, une prévalence de 20 à 72 % de constructions délirantes, 17 à 58 % d’hallucinations auditives, 33 % de troubles du cours de la pensée et de 50 à 70% d’affects inappropriés. Il est aussi courant que les enfants ne partagent pas leurs idées délirantes avec leur environnement, et que celles-ci soient moins complexes que celles des adultes. De même, les enfants à faible niveau de développement vont avoir une symptomatologie mimant les troubles du cours de la pensée et du langage, et vice-versa.
Russel et Caplan, au regard de leur cohorte satisfaisant au diagnostic de schizophrénie de l’enfance, recrutés à Los Angeles (Université de Californie), retrouvent, en terme de symptomatologie productive, que:
80% des enfants présentent des hallucinations accoustico-verbales ; 37% des enfants présentent des hallucinations visuelles ;
63% des enfants présentent une construction délirante au moins ; et 40% des enfants présentent des troubles du cours de la pensée.

Diagnostic différentiel

Réflexions préalables

La maladie schizophrénique étant d’une étiologie inconnue à l’heure actuelle, il convient d’évoquer les diagnostics différentiels à celle-ci. En effet, le diagnostic de SDTP peut être long à poser, et surtout peut être posé devant une symptomatologie évocatrice traduisant une cause dite «somatique» (la question se pose d’utiliser le terme d’organicité ou de cause « organique » du trouble déliant, même si la réflexion pourrait se faire, de façon comparable à la classification de l’épilepsie, de classer les troubles délirants chroniques en «symptomatiques» et «cryptogéniques», mais ceci est un autre débat…). L’exposition des diagnostics différentiels ne se veux pas exhaustive mais au contraire mettre l’accent sur les causes connues d’errance diagnostique, ou les pathologies organiques à expression psychiatrique.

Diagnostics différentiels psychiatriques

En 2002 Schaeffer et Ross, sur une population de 17 patients présentant une schizophrénie de l’enfance, retrouvent une errance diagnostique majeure avec pas moins de 43 diagnostics différents évoqués avant celui de schizophrénie, principalement les troubles envahissants du développement, les troubles attentionnels avec hyperactivité, la dépression et le trouble schizoaffectif.
Il existe bien évidemment de nombreuses comorbidités associées à la schizophrénie vraie. Dans ce contexte, les diagnostics différentiels psychiatriques que sont la dépression, le trouble schizoaffectif, le trouble schizophréniforme, l’épisode délirant bref, le trouble délirant, la personnalité schizotypique, le trouble bipolaire, ou encore les troubles du spectre de l’autisme sont à explorer ; bien que les trois les plus souvent mentionnés soient l’autisme, le TDAH et la bipolarité.

Traitements médicamenteux

La plupart des patients souffrants de schizophrénie à début très précoce se voient prescrire un traitement par antipsychotiques, principalement de seconde génération. Les études sont assez divergentes sur le sujet de l’efficacité meilleure des anti-délirants de première génération comparés à ceux de seconde génération, mais la sévérité de la symptomatologie entraîne très souvent un recours à la clozapine.
Cette molécule est connue comme thérapeutique de la dernière chance, réputée comme l’antipsychotique le plus efficace notamment sur les schizophrénies résistantes. La cause de cette atypicité est encore inconnue, les études retrouvant pêle-mêle soit une tendance à l’hétéro-dimérisation des récepteurs D1-D291, soit le rapport entre l’affinité et l’avidité de la clozapine pour le récepteur D2, soit encore le caractère « dirty-drug » de la molécule et son efficacité sur de multiples récepteurs. Cette thérapeutique médicamenteuse, malgré son profil de tolérance hématologique potentiellement problématique, est la solution la plus efficace dans le contexte du traitement des enfants souffrants de schizophrénie.
Concernant cette tolérance hématologique, des études récentes telles que celle d’Ingimarsson en 2016, mettent en évidence des occurrences d’agranulocytose de prévalence non significativement différente entre clozapine et autres anti-délirant . Cette étude, partant du constat que la délivrance de la clozapine en Islande est moins stricte que pour l’Europe ou les États-Unis, a comparé 201 patients sous clozapine et 410 n’ayant jamais reçu de clozapine, retrouvant un taux identique d’agranulocytose entre patients sous clozapine et ceux n’ayant jamais reçu de clozapine. Cette étude ouvre potentiellement la voie vers une introduction rapide de ce traitement dans la stratégie thérapeutique des patients schizophrènes, comme d’ailleurs les derniers travaux concernant le traitement des SDP l’évoquent.

Histoire de l’imagerie de transmission et rappel de son fonctionnement

Röntgen, en 1890, a réalisé la première radiographie d’un élément de corps humain (la main de sa femme). Il a ainsi effectué une évolution majeure dans la médecine humaine, pour la première fois un moyen permettant d’étudier l’anatomie sans ouvrir le corps était trouvé.
L’utilisation d’un tube à fluorescence générant un rayonnement classé par Röntgen comme « X-Strahlen » (« rayons X ») a constitué la base de cette découverte.
La première image d’une radiographie d’un corps humain fut celle de la main de la femme de Röntgen, intitulée « Hand mit Ringen ». Bocage en 1920, Vallebona en 1930 vont chercher à améliorer la visualisation d’un objet via vue en coupe (dite“tomographique”). Johan Radon, un mathématicien autrichien, va inventer le théorème qui porte son nom et qui permet « la reconstitution d’une information à partir de plusieurs projections ». Oldendorf, en 1961, neurologue de son état, et inconditionnel de trains électriques, va bricoler dans son garage un appareil permettant l’acquisition d’images transverses par rétroprojection et reconstruction. Mc Cormack, professeur de physique, va en 1963 théoriser les solutions mathématiques à la tomographie.
En 1965, Kuhl, Ane et Eaton en Pennsylvanie vont développer un appareillage permettant l’acquisition d’images tomographiques axiales thoraciques. Mais toujours pas d’appareil utilisable en clinique…
Qu’ont en commun ces découvertes ? Elle préfigurent tranquillement l’idée d’une série d’image acquises au moyen d’un mouvement circulaire autour d’un point d’intérêt, en utilisant des solutions mathématiques aux équations régissant l’atténuation des rayons le long des tissus traversés, pour calculer les caractéristiques physiques de ces mêmes tissus.

Histoire de la médecine nucléaire et rappel de son fonctionnement

L’imagerie isotopique, autre grande modalité d’imagerie médicale en neurosciences, est née en même temps que la découverte de la radioactivité par Henri Becquerel en 1896.
La découverte de la radioactivité artificielle, datée de 1934 par Irène et Frédéric Joliot-Curie, ouvre l’idée d’un marquage des processus biologiques via des éléments artificiels, et George de Hevesy, en 1935, explore la fixation du Phosphore 32 dans l’organisme du rat ainsi que la décroissance de la radioactivité dans le corps du muridé au cours du temps.
En 1938, le technétium 99 métastable, l’isotope le plus utilisé dans le monde de nos jours en médecine nucléaire, est découvert par Segre.
De façon générale, les isotopes utilisés en médecine nucléaire peuvent être des émetteurs Bêta moins (β-), bêta plus (β +), ou gamma (γ). Les émetteurs alpha (α) ne sont pas utilisés en médecine nucléaire diagnostique, en raison de leurs caractéristiques physiques qui ne se prêtent pas à une utilisation du fait de leur distance de parcours minime (de l’ordre du millimètre), ainsi que de leur potentiel de dommages biologiques.
Pour résumer l’idée sous-jacente à l’imagerie en médecine nucléaire, le modèle suivant peut être un bon départ. L’administration d’un radio-pharmaceutique, constitué d’un isotope radioactif (radio-marqueur) couplé (ou non) à une molécule à distribution particulière (traceur) va entraîner une accumulation du radio-pharmaceutique dans un organe cible. Cette accumulation est dictée par le traceur, qui est censé marquer plus ou moins fidèlement un processus physiologique ou pathologique. La désintégration du radio-isotope va entraîner l’émission d’un photon γ qui est capté par un appareillage extérieur, soit une γ-caméra dans la « Single Photon Emission Computerised Tomography » (SPECT), soit un caméra PET («Positon Emission Tomography»). La détection va s’effectuer dans le capteur de l’appareil, qui va convertir le photon de haute énergie issu de la désintégration en photon de longueur d’onde plus longue (spectre du visible) puis en courant électrique permettant son comptage par l’ordinateur associé à l’imageur.

Histoire de l’IRM et rappel de son fonctionnement

L’Imagerie par Résonance Magnétique est une des modalités modernes d’imagerie médicale. L’élément physique utilisé pour l’acquisition du signal utile en IRM est basé sur la résonance magnétique nucléaire. Initialement, la découverte du moment magnétique atomique par Isidor Isaac Rabi, en 1933, a pavé la voie vers la découverte subséquente de Bloch et Purcell, en 1946, du phénomène de RMN. Le concept basique de la RMN est le constat que les atomes à moment magnétique non nul sont sensibles, dans un champ magnétique statique, à une impulsion électromagnétique de fréquence bien spécifique. Cette impulsion radiofréquence (RF) va leur communiquer de l’énergie, qu’il vont restituer à un rythme bien particulier selon une impulsion radiofréquence décrémentielle. Initialement, la RMN fut utilisée pour caractériser la composition de milieux via la spectroscopie par résonance magnétique dans les années 1950. Lautebur invente, en 1973, ce qu’il appelle zeugmatographie, une méthode d’imagerie utilisant la RMN, via reconstruction par rétroprojection. Mansfield, en 1975, utilise cette méthodologie pour réaliser les premières images du corps humain. Ces découvertes vont leur valoir le prix Nobel en 2003 pour cette invention. Rendu possible par l’évolution des sciences informatiques, électroniques et mathématiques, ces découvertes ont permis l’utilisation routinière de l’IRM à notre époque.

Table des matières

Introduction
Schizophrénies très précoce et Imagerie Médicale : État de l’Art
Schizophrénies très précoces
Historique du concept
Avant le 19ème siècle
Première partie du 19ème siècle
Seconde partie du 19ème siècle
Au 20ème siècle jusqu’en 1950
1950-1970 : Du noyau psychotique à l’autisme de Kanner
1970 jusqu’à maintenant
Épidémiologie et sexe-ratio
Épidémiologie
Sexe-ratio
Clinique
Symptômes productifs
Symptômes négatifs
Comorbidités
Histoire naturelle
Traitements médicamenteux
Traitements non médicamenteux
Diagnostic différentiel
Diagnostics différentiels psychiatriques
Diagnostics différentiels organiques
Imagerie médicale
Histoire de l’imagerie de transmission et rappel de son fonctionnement
Histoire de la médecine nucléaire et rappel de son fonctionnement
Histoire de l’IRM et rappel de son fonctionnement
Imagerie spectroscopique
Imagerie structurale
Imagerie fonctionnelle
Revue de la littérature, SDTP et imagerie
Introduction
Matériel et méthodes
Stratégie de recherche
Critères de sélection
Récupération des informations
Résultats
Références
Populations et caractéristiques cliniques des études
Caractéristiques des acquisitions
Cibles et résultats des études
Discussion
Place de ce travail dans la littérature actuelle
Qualités et défauts de ce travail
Résumé des résultats
Comparaison avec les SDA, SDP, et les TSA
Schizophrénie à début précoce
Schizophrénie de l’adulte
Troubles du spectre de l’autisme
Conclusion
SDTP et imagerie cérébrale, exemple de la population de l’Hôpital Robert Debré (APHP)
Introduction
Matériel et méthodes
Population
Patients
Contrôles à développement typique
Traitement d’images par SPM 12
Principes de SPM 12
Extraction des volumes issus de SPM
Traitement d’images par Freesurfer 6.0
Principe de Freesurfer 6.0
Statistiques
Population
Analyses statistiques
Résultats
Population
Traitement d’images par SPM 12
Volumes extraits de la VBM
Traitement d’image par Freesurfer 6.0
Discussion
Résumé des résultats
Place dans la littérature
Forces et faiblesses
Ouverture et conclusion
Ouverture sur la recherche
Connaissances actuelles
Quels outils ?
IRM : L’émergence des IRM à haut champ
Imagerie isotopique : Une porte ouverte
Quelle organisation clinique pratique pour une étude ?
Conclusion
Bibliographie
Annexes
Annexe 1 : Critères DSM V de la schizophrénie
Annexe 2 : Définitions en imagerie
Annexe 3 : Fonctionnement des algorithmes de traitement d’image
Statistical Parametric Mapping 12 (SPM 12)
Freesurfer 6.0

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