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Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de Pédiatrie et de Réanimation pédiatrique
Depuis plus de 40 ans, les établissements de soins se sont dotés de structures de Réanimation. Organisées en services, secteurs ou unités de taille, de dénominations ou de compétences diverses, elles ont été placées sous la responsabilité de réanimateurs médicaux, d’anesthésistes-réanimateurs, parfois encore de spécialistes non réanimateurs. Le décret n° 2006-72 du 24 janvier 2006, relatif à la réanimation dans les établissements de santé, définit ainsi la réanimation : « les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléances ». On distingue la réanimation adulte, la réanimation pédiatrique et la réanimation pédiatrique spécialisée (art.R.6123-33 du CSP) en fonction des modalités d’exercice (3). Les unités de Réanimation pédiatrique et de Réanimation pédiatrique spécialisée sont à orientation médicale et chirurgicale mais, « par dérogation, un établissement de santé, autorisé pour les activités de chirurgie cardiaque ou de traitement des grands brûlés, peut disposer d’une réanimation pédiatrique accueillant les seuls enfants relevant de ces activités de soins » (art.R.6123-38-1 du CSP) (4).
Afin d’obtenir une autorisation, le demandeur doit justifier d’une activité minimale annuelle de 200 nourrissons, enfants et adolescents de moins de 18 ans pour l’activité de Réanimation pédiatrique et de 400 nourrissons, enfants et adolescents de moins de 18 ans pour l’activité de Réanimation pédiatrique spécialisée (Arrêté du 4 août 2006 fixant l’activité minimale annuelle des unités de Réanimation pédiatrique et de Réanimation pédiatrique spécialisée) (5). Il existe une dérogation possible lorsque les établissements pratiquant la Réanimation pédiatrique imposent des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population, le quota minimum de 200 enfants n’est alors plus imposé à l’unité d’accueil. La Réanimation pédiatrique a pour mission le traitement des détresses vitales les plus fréquentes des nourrissons, enfants et adolescents. Elle assure également la réanimation postopératoire de la Chirurgie pédiatrique et Néonatale (art.R.6123-38-3 du CSP) (4). L’autorisation de l’établissement est subordonnée à :
– la disponibilité de compétences en Pédiatrie, Chirurgie pédiatrique, Anesthésie pédiatrique et Radiologie,
– la disponibilité permanente d’équipements permettant la réalisation d’explorations invasives ou non (art.R.6123-38-4) (4).
Le rôle de la Réanimation pédiatrique spécialisée est d’assurer les missions de la réanimation pédiatrique, plus la prise en charge de nourrissons, enfants et adolescents dont l’affection requiert des avis et prises en charge spécialisées, du fait de sa rareté ou complexité. (art.R.6123-38-5) (4). Le décret n° 2006-74 du 24 janvier 2006 fixe les conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation pédiatrique (4):
– pour la permanence médicale, le médecin doit être qualifié spécialiste en pédiatrie ou qualifié spécialiste ou compétent en Anesthésie-réanimation ou qualifié spécialiste en Réanimation médicale.
– ces médecins disposent d’une expérience en néonatologie ou en Réanimation pédiatrique lorsqu’ils exercent en Réanimation pédiatrique et en Réanimation pédiatrique lorsqu’ils exercent en Réanimation pédiatrique spécialisée.
– l’équipe paramédicale de l’unité est dirigée par un cadre de santé de la filière infirmière ; elle comprend un aide-soignant ou auxiliaire de puériculture pour quatre patients, deux Infirmières Diplômées d’Etat (IDE) pour cinq patients dans une unité de Réanimation pédiatrique ou pour quatre patients dans une unité de Réanimation pédiatrique spécialisée ; elle doit disposer d’un masseur kinésithérapeute en permanence et organiser le recours à un psychiatre ou un psychologue, à un orthophoniste, à un psychomotricien et à un assistant de service social.
La responsabilité médicale d’une Unité de Surveillance Continue (USC) pédiatrique est assurée :
– par le responsable de la Réanimation pédiatrique ou, lorsqu’il n’en existe pas, par le responsable du service de pédiatrie, de Néonatologie ou des Urgences pédiatriques,
– ou par le responsable du secteur de Chirurgie pédiatrique ou d’Anesthésie pédiatrique lorsque l’établissement dispose d’une Unité de Surveillance Continue (USC) chirurgicale pédiatrique individualisée,
– ou par le responsable des transplantations d’organes ou de la Cancérologie pédiatrique lorsque l’établissement dispose d’une USC en pédiatrie spécialisée dans ces domaines.
La circulaire DHOS/O/2006/396 du 8 septembre 2006, relative à l’application des décrets n°2006-72 et 2006-74 du 24 janvier 2006 relatifs à la Réanimation pédiatrique, précise les missions et l’organisation de la Réanimation pédiatrique, de la Réanimation pédiatrique spécialisée et de l’Unité de Surveillance Continue pédiatrique et en indique les conditions de fonctionnement (6). Les unités de Réanimation pédiatrique, de Pédiatrique spécialisée et de Surveillance Continue doivent contractualiser leur collaboration en fonction des compétences médicales et des éléments de plateau technique disponible. Elles organisent, avec les Urgences pédiatriques, le Services d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU) et le Service de Mobilité d’Urgence et de Réanimation (SMUR), y compris pédiatrique, et les services de Chirurgie pédiatrique, une filière de soins d’urgence et de Réanimation, étendue aux services de soins de suite pédiatrique. Un comité régional est organisé par les professionnels concernés afin de mettre en place cette filière de soins et d’identifier les transferts à organiser vers le service de Réanimation le plus proche, les accueils directs en Réanimation ou les liens entre les unités de Réanimation enfants et adultes. Il peut également organiser la formation continue des personnels médical et paramédical et être à l’initiative de recherches à visée épidémiologique ou thérapeutique. Il évalue annuellement la qualité de la prise en charge des malades dans la filière de soins ainsi que les conventions passées avec les services de réanimation pédiatrique. De manière similaire aux SROS à l’échelle régionale, le Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire (SIOS) est l’outil d’organisation des soins à l’échelle de l’inter-région Antilles-Guyane le plus récemment publié.
Le SIOS permet d’atteindre des seuils d’activité pour l’entraînement des équipes ainsi que des seuils économiques pour des activités requérant des investissements coûteux. Au-delà des cinq activités réglementaires dont il est question dans le SIOS Antilles Guyane (traitement des grands brûlés, greffes d’organes et greffes de cellules hématopoïétiques, neurochirurgie, activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et chirurgie cardiaque), il permet de créer une véritable dynamique interrégionale entre les établissements de santé et les Agences Régionales de Santé (ARS) et de partager des stratégies de déploiement de l’offre de soins qui ne trouveraient pas de modes d’aboutissement uniquement à l’échelle régionale (7). Le SIOS doit permettre d’offrir aux usagers l’accès à des plateaux techniques et à des équipes médicales hyperspécialisées en concentrant les moyens.
Unité de Surveillance Continue (USC)
La surveillance continue permet l’observation constante clinique et biologique pour les malades qui le nécessitent, en raison de la gravité de leur état ou du traitement qui leur est appliqué. Selon l’article 6123-38-7 du CSP « La surveillance continue pédiatrique a pour mission de prendre en charge les nourrissons, enfants et adolescents qui nécessitent une surveillance rapprochée ou continue, en raison d’un risque de défaillance d’un ou de plusieurs organes ne nécessitant pas la mise en oeuvre de méthodes de suppléance» (4). D’après le décret n° 2006-72 du 24 janvier 2006 relatif à la Réanimation dans les établissements de santé et modifiant le CSP « lorsque l’établissement de santé est autorisé pour la Réanimation pédiatrique, l’unité de Réanimation pédiatrique est associée à une Unité de Surveillance Continue en pédiatrie individualisée au sein de cette unité ou à proximité immédiate de celle-ci » mais « un établissement de santé ne disposant pas de Réanimation pédiatrique peut disposer d’une Unité de Surveillance Continue s’il conclut une convention de transfert des enfants avec un (ou des) établissement(s) de santé autorisé(s) pour la Réanimation pédiatrique. L’USC pédiatrique a également la mission d’assurer la continuité des soins et la préparation à un éventuel transfert en réanimation pédiatrique » (Article R 6123-38-2) (4). L’USC est médicale et chirurgicale. « Les établissements ayant une activité de transplantation d’organe ou de cancérologie pédiatrique peuvent disposer d’Unité de Surveillance Continue en pédiatrie spécialisées dans ces activités. Lorsque l’activité chirurgicale de l’établissement le justifie, une Unité de Surveillance Continue chirurgicale pédiatrique peut être individualisée » (art.R.6123-38-7) (4). L’article D 6124-119 du CSP précise que « L’équipe médicale d’une unité de surveillance continue pédiatrique est composée de médecins satisfaisant à l’une des deux conditions: être qualifié spécialiste en pédiatrie ou être qualifié spécialiste ou compétent en anesthésie-réanimation ou qualifié spécialiste en réanimation médicale » (8). Dans tous les cas, ces médecins disposent d’une expérience en Réanimation pédiatrique. De plus il est recommandé que l’USC bénéficie de la présence d’une Infirmière Diplômée d’Etat (IDE) pour quatre patients. Lors du congrès de la Société de Langue Française de Réanimation en janvier 2016 dernier, le constat est posé en France, qu’il existe actuellement un déséquilibre entre l’activité des services de Réanimation néonatale et de Réanimation pédiatrique. On compte en janvier 2016, 750 lits de Réanimation néonatale (soit 1 lit pour 1000 naissances) contre 250 lits de Réanimation pédiatrique (Soit 1 lit pour 50 000 enfants équivalents à 3500 naissances) sur toute la France. Les lits de Réanimation ont une fréquence élevée d’occupation par des enfants ne nécessitant qu’une surveillance rapprochée. La création d’Unités de Surveillance Continue permet d’optimiser les lits de Réanimation et d’améliorer la prise en charge des enfants potentiellement instables avant qu’ils soient transférés dans un service de soins classiques ou de Réanimation intensive en fonction de leur évolution.
Etat des lieux
Nous réaliserons tout d’abord un état des lieux succinct sur les aspects démographique et géographique de cette inter-région Antilles-Guyane ; en ajoutant quelques précisions concernant les caractéristiques de cette population. Dans un second temps, nous décrirons les établissements et les différents services pouvant hospitaliser des enfants en Guadeloupe et en Martinique. Enfin, nous aborderons les spécificités que nous offre le territoire Guadeloupéen. L’inter-région Antilles – Guyane constitue un ensemble d’une grande diversité et richesse physique et humaine. Sa superficie approche les 87 000 km². Les densités de population varient de 50 habitants/km² en Guyane à 380 habitants/km² en Guadeloupe et en Martinique. Au titre du dernier recensement de 2013 par l’INSEE (9), la Guadeloupe comptait 402 119 habitants, la Martinique 385 551 habitants et la Guyane 244 118 habitants, soit au total 1,6% de la population Française.
S’agissant des distances, 182 km séparent la Guadeloupe et la Martinique. Ces deux dernières sont distantes de la Guyane de plus de 2000km. A noter que les îles de Guadeloupe et de Martinique sont séparées de la France Métropolitaine d’environ 6700km. En dépit de cette diversité sociodémographique les trois départements français d’Amérique partagent une histoire et un vécu communs qui s’appliquent au domaine de la santé. Ce sentiment de vécu partagé est d’autant plus renforcé que ces départements sont éloignés de l’hexagone et connaissent des problématiques de santé communes voire identiques (10).
En Guadeloupe
En Guadeloupe, l’activité hospitalière pédiatrique se répartit entre deux établissements : le Centre Hospitalier Universitaire de Pointe à Pitre Abymes (CHUPPA) et le Centre Hospitalier de Basse Terre (CHBT). Soulignons qu’il n’existe pas sur le territoire de Réanimation pédiatrique. Le service de Pédiatrie du CHUPPA compte 35 lits d’hospitalisation pour les nourrissons et les grands enfants (en moyenne 2300 séjours par an) et dix lits d’hôpital de jour (en moyenne 1900 séjours par an dont ¼ d’enfants drépanocytaires). Le Service d’Accueil des Urgences pédiatriques compte 2 lits d’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) (16). Le service de Chirurgie générale pédiatrique (Chirurgie néonatale et Chirurgie pédiatrique) dispose de 18 lits d’hospitalisation traditionnelle et 4 lits de chirurgie ambulatoire (la durée moyenne d’hospitalisation est de 2,66 jours et on compte 1660 entrées annuelle en hospitalisation conventionnelle).
Le CHUPPA est doté d’un service de Réanimation néonatale qui comprend 10 lits de Réanimation néonatale (en 2015, 2833 hospitalisations avec une durée moyenne de séjour de 14,9 jours), 12 lits de soins intensifs de Néonatalogie (en 2015, 3196 hospitalisations avec une durée moyenne de séjour de 17,6 jours) et 12 lits de Néonatalogie (en 2014, 3062 hospitalisations avec une durée moyenne de séjour de 11,6 jours). Le service de Réanimation Adulte du CHUPPA, compte actuellement 22 lits de Réanimation et 5 lits d’Unité de Surveillance Continue. Le Centre Hospitalier de Basse Terre (CHBT) possède 8 lits de néonatalogie et 16 lits de nourrissons qui prennent en charge les enfants de moins de 2 ans (17). Les enfants de 2 à 18 ans sont pris en charge dans les 16 lits de pédiatries ou les 5 lits de chirurgie pédiatrique qui accueille aussi les enfants drépanocytaires pour la prise en charge de la douleur. Le Service des Urgences regroupe l’activité adulte et pédiatrique sans distinction. Le service des Urgences pédiatriques du CHUPPA accueille en moyenne 25000 enfants à l’année avec majoritairement des enfants de 2 à 7 ans, ce que nous retrouvons dans le tableau 1 avec le nombre de passage aux Urgences pédiatriques de 2013 à 2015 .
Particularités de la Guadeloupe
Parmi les caractéristiques principales de la population Guadeloupéenne : nous notons sa densité et sa jeunesse. En effet, la Guadeloupe a une des densités de population qui figurent parmi les plus élevées : plus de deux fois supérieure à celle retrouvée sur l’ensemble du pays. On recense en janvier 2012 en Guadeloupe 248 habitants/km² contre 116 habitant/km² en France Métropolitaine. De plus en janvier 2012, la Guadeloupe compte une proportion de 28,5% de moins de 20 ans contre 24,4% en France Métropolitaine. Bien que la part des moins de vingt ans demeure plus élevée dans les départements Français d’Amérique qu’en France Métropolitaine, le taux d’évolution des moins de 20 ans est négatif en Guadeloupe avec un taux de -1,30%. La seconde spécificité que nous retrouvons sur le territoire Guadeloupéen, est la fréquence élevée de personnes atteintes de la drépanocytose.
La drépanocytose est la maladie génétique la plus fréquente dans le monde avec 5 millions de personnes touchées. La fréquence des porteurs du trait drépanocytaire est de 5,2% pour l’ensemble des DOM contre 2,7% en France Métropolitaine pour la période 2006-2010 (23). En Guadeloupe, 11% de la population transmet la maladie (soit 50 000 transmetteurs environ) et 0,5% est drépanocytaire (1 nouveau-né sur 300). Sa prévalence est liée à la composition des populations de ces départements. Aux Antilles françaises, la population est composée en majorité d’afro-caribéens (plus de 70%) (24). La drépanocytose est une maladie grave et à risque de complications mortelles. On note une majoration progressive des décès liés à la drépanocytose : 13 décès par an en moyenne de 1981 à 1985 à 40 décès par an de 2001 à 2005. L’Île-de-France et les départements d’outre-mer concentrant 70% des effectifs de décès. La répartition des décès dans un contexte de drépanocytose par classe d’âge montre une nette diminution du nombre de décès des plus jeunes à partir du milieu des années 1990 et, au fil des années, un déplacement de l’âge des décès vers des classes d’âges plus élevées (figure 2) (25).
Données cliniques
Pour chaque enfant ont été analysés de façon anonymisée: l’âge à l’admission, le motif d’admission, le parcours de soins (Urgences pédiatriques, Réanimation adulte, Réanimation néonatale), un transfert éventuel vers une Réanimation pédiatrique (Martinique ou Métropole) et les marqueurs cliniques de gravité (présence et durée d’une ventilation mécanique, décès, durée de séjour en Réanimation). L’âge de chaque enfant a été calculé en fonction de la différentielle entre le jour de son arrivée en service de Réanimation et sa date de naissance. Il est exprimé en nombre d’années et de jours.
Les motifs d’admission ont été regroupés en catégories: détresse respiratoire aiguë, sepsis, neurologie, traumatologie, noyade, intoxication, brûlure et autres. La catégorie « détresse respiratoire aiguë » comprend: les bronchiolites, les crises d’asthme aiguës graves, les pneumopathies infectieuses, les inhalations de corps étrangers, les laryngites, les maladies de système, les décompensations d’insuffisance respiratoire chronique et les détresses respiratoires aiguës d’origine neurologique ou cardiaque. La catégorie « sepsis » comprend: les infections materno-foetales, les méningites, les péritonites, les abcès, les empyèmes et les dengues. La catégorie « neurologie » comprend: les épilepsies et état de mal épileptique, les hydrocéphalies par malformation, les hémorragies méningées et du tronc cérébral, les comas, les thrombophlébites cérébrales et les myasthénies. La catégorie « traumatologie » comprend: les Accidents de la Voie Publique (AVP), les chutes accidentelles, les traumatismes crâniens isolés, les pendaisons et les traumatismes pénétrants (plaies par arme blanche et plaies par arme à feu). Dans la catégorie « autres » sont regroupés les motifs d’admission pour des raisons cardiologiques, obstétricales, digestives et métaboliques. Les complications liées à la drépanocytose (crise vaso-occlusive et syndrome thoracique aigu) font l’objet d’une catégorie à part entière dans notre population Antillaise.
Dans le cas où un enfant a effectué un passage dans le service des Urgences pédiatriques puis a été hospitalisé, mais a nécessité d’être repris en charge aux Urgences moins de 24 heures après, nous avons compté la durée d’hospitalisation en service de Pédiatrie ou dans l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) dans la durée totale de passage aux Urgences. La durée de passage au sein du service des Urgences pédiatriques est notée en nombre d’heures. La durée d’Intubation Orotrachéale (IOT) est indiquée en nombre de jours. La durée totale d’intubation a été calculée en fonction de la date d’intubation et de la date d’extubation finale. Dans le cas d’une extubation d’une durée de moins de 24 heures (échec d’extubation ou auto-extubation), la durée totale d’intubation inclue la durée d’extubation courte. Dans le cas où l’enfant a été transféré intubé dans un autre service, la durée d’intubation totale comptabilise la somme des durées d’intubation dans chacun des services jusqu’à son extubation finale. La durée d’hospitalisation est exprimée en nombre de jours arrondis au nombre supérieur. La destination finale de l’enfant est décrite : service de Pédiatrie générale, service de Néonatalogie, service de Chirurgie pédiatrique. Il a été précisé la nécessité d’un transfert dans un autre centre plus spécialisé : service de Réanimation pédiatrique du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Fort-de-France ou service de Réanimation de CHU de Métropole.
Recueil des données
Le recueil des données a été effectué à partir des données de passages des patients disponibles au sein des services de Réanimation adulte, des Urgences pédiatriques et de la Réanimation néonatale du CHUPPA. Les données ont ensuite été synthétisées dans un tableau Excel.
Analyse statistique
Pour cette étude rétrospective, descriptive et observationnelle, les données sont présentées sous forme de médianes (m), de quartiles [Q1-Q3] ou de pourcentages (arrondi au 1% prés) selon la distribution des variables. La population a été répartie par tranche d’âge, définie arbitrairement en 5 catégories : 0-3 mois, 3mois-2 ans, 2ans-7ans, 7ans-12ans, 12ans-17ans. La catégorie 0-3mois correspond aux enfants à risque de pathologies néo-natales spécifiques. Après 2 ans les enfants sont répartis par tranche de 5 ans de manière arbitraire.
Motifs d’admission
La répartition de la population en fonction de son motif d’admission est présentée dans le tableau 2. Les motifs d’admission apparaissent par ordre de fréquence dans la population totale. Les motifs d’admission les plus fréquents par tranche d’âge sont notés en gras. La détresse respiratoire aiguë (DRA) est le motif d’admission le plus fréquent au sein de la population pédiatrique. Elle est le premier motif d’admission chez les enfants de moins de 7 ans pour lesquels elle concerne 58% des admissions de 0 à 3 mois, 47% des admissions de 3 mois à 2 ans et 31% des admissions de 2 à 7 ans. On totalise chez les enfants de moins de 2 ans, 27 bronchiolites et 3 Asthmes Aigus Graves (AAG).
Une prédominance d’hospitalisation pour bronchiolite est observée dans les premiers mois de vie : 74% des cas de bronchiolites (20 nourrissons) ont été hospitalisés avant l’âge de 3 mois. Après 2 ans, l’asthme représente la cause principale des détresses respiratoires aiguës (21 enfants soit 68% des plus de 2 ans admis pour DRA). Notre travail met en évidence une place prépondérante de la traumatologie dans les motifs d’admission, particulièrement à partir de l’âge de 7 ans. Ainsi, 51% (soit 32 enfants) des admissions pour traumatologie, concernent les enfants de plus de 12 ans: 17 enfants ont été admis dans un contexte d’Accident de la Voie Publique (AVP) (dont 9 conducteurs de deux-roues, 4 en vélo et 5 en scooter), 11 dans un contexte de traumatisme pénétrant, 3 dans un contexte de chute accidentelle et un pour pendaison. Les AVP concernent 31 enfants, soit 49% des hospitalisations pour traumatologie et 14% de l’échantillon total. Les traumatismes crâniens dans le contexte d’un AVP sont fréquents et représentent 24 enfants soit 77% des AVP, 38% des enfants admis pour traumatologie et 11 % de l’échantillon total. Les traumatismes crâniens dans un contexte de chute accidentelle (14 enfants au total) concernent en majorité des enfants de moins de 7 ans (10 enfants soit 71%), dont 7 enfants sont âgés de moins de 2 ans. Nous retrouvons dans cet échantillon pédiatrique, une part importante d’admission suite à des traumatismes pénétrants qui concernent ainsi 14 enfants (soit 22% des hospitalisations pour traumatologie et 6% de l’échantillon total). La majorité (79%) de ces traumatismes touche des enfants de plus de 12 ans.
Les deux enfants hospitalisés pour pendaison avaient 11 ans et 15 ans. A noter qu’un seul enfant est admis dans un contexte post-opératoire de chirurgie programmée. Les autres admissions post-opératoires font suite à des chirurgies urgentes. Les accidents domestiques (chutes accidentelles, noyade, brûlures, intoxications non volontaires, suffocations et asphyxie) concernent 35 enfants (soit 16% de l’échantillon total), dont la plupart avant l’âge de 4 ans (22 enfants, soit 63% des accidents domestiques). Ainsi, 64% des chutes accidentelles, 57% des noyades, 80% des intoxications accidentelles, 100% des suffocations et 43% des brûlures surviennent avant l’âge de 4 ans. Nous retrouvons dans le détail : 14 enfants admis pour chute accidentelle (soit 40% des accidents domestiques), 7 enfants admis pour noyade (soit 20% des accidents domestiques), 5 enfants admis pour intoxication accidentelle (soit 14% des accidents domestiques), 2 enfants admis pour suffocation par ingestion de corps étranger (soit 6% des accidents domestiques) et 7 enfants admis pour brûlure (soit 20% des accidents domestiques).
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Table des matières
INTRODUCTION
PRE-REQUIS
1. Références réglementaires
1.1 Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de Pédiatrie et de Réanimation pédiatrique
1.2 Unité de Surveillance Continue (USC)
2. Etat des lieux
2.1 En Guadeloupe
2.2 En Martinique
3. Particularités de la Guadeloupe
OBJECTIFS
PATIENTS ET METHODES
1. Patients
2. Données cliniques
3. Recueil des données
4. Analyse statistique
RESULTATS
1. Population
2. Motifs d’admission
3. Réanimation
4. Transfert
5. Drépanocytose
DISCUSSION
1. Spécificités de la population pédiatrique en Guadeloupe
2. Projet de création d’USC et d’un SMUR pédiatrique en Guadeloupe
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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