Scanner et imagerie par résonance magnétique des masses musculaires

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Déficit moteur myogène

La faiblesse musculaire apparaît puis s’aggrave habituellement en quelques semaines à plusieurs mois [33] et touche la musculature striée de façon bilatérale, symétrique et non sélective [3]. Elle prédomine sur les muscles proximaux, notamment sur les ceintures scapulaires et surtout pelviennes mais aussi sur les muscles cervicaux [3, 27, 35]. L’intensité de la faiblesse musculaire est variable d’un sujet à un autre allant d’un simple gène fonctionnel à une paralysie flasque rendant le sujet grabataire. Les myalgies, observées dans 25 à 70 % des myosites, sont rarement au premier plan. Un déficit moteur des muscles distaux, tardif et discret est noté dans 25 à 30 % des cas.
Le déficit des muscles abdominaux, intercostaux et du diaphragme participe aux manifestations respiratoires.
La musculature oculaire n’est jamais touchée. L’atrophie musculaire et les contractures sont rares au cours des myosites sauf en cas d’association fortuite de signes neurologiques périphériques ou centraux. Seule une diminution des réflexes ostéo-tendineux peut être parfois observée dans les formes sévères et tardives de la maladie.

Manifestations cardiaques [26, 41]

La fréquence de la localisation cardiaque au cours de la polymyosite est de 70 % au cours des investigations non invasives [6]. Les manifestations cardiaques succèdent généralement aux signes squelettiques et sont rarement révélatrices de la maladie [8,27]. Elles sont aussi rarement cliniquement patentes [15]. Les troubles du rythme et de la conduction sont les anomalies cardiaques les plus fréquentes, si bien que l’électrocardiogramme est pathologique dans 50 % des cas [28]. Une insuffisance cardiaque congestive peut aussi faire partie du tableau [35]. Mais rares sont les auteurs qui ont décrit le type et le degré d’atteinte de la fonction ventriculaire gauche. La plupart d’entre eux notent une altération de la fonction systolique du ventricule gauche, concomitante aux épisodes congestifs. D’autres anomalies cardiaques peuvent se voir : un état hyperkinétique, une péricardite, un prolapsus de la valve mitrale, une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), une dissection de l’aorte [16], un coeur pulmonaire chronique secondaire à l’atteinte pulmonaire [35].

Autres manifestations [32]

Les autres manifestations sont exceptionnelles au cours des polymyosites, néanmoins on peut avoir : des néphropathies glomérulaires (< 1 %), une atteinte de la motilité des muscles lisses du tube digestif, une rétinopathie ischémique. Les signes généraux sont absents ou parfois discrets. Leur présence doit faire suspecter une forme secondaire de polymyosite, notamment paranéoplasique.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Dosage des anticorps [18, 22]

Plusieurs types d’anticorps peuvent etre retrouvés en cas de polymyosite. Les facteurs anti-nucléaires et anti-cytoplasmiques sont présents dans 30 à 50 % des cas (tableau 1). Il peut s’agir d’anticorps dirigés contre les protéines musculaires ou d’autres protéines nucléaires non spécifiques (comme les anticorps anti-RNP, anti-PM-Scl, anti-SSA/Ro et anti-SSB/La, anti-Ku), également présents dans d’autres affections auto-immunes, et particulièrement dans les syndromes de chevauchement. Il s’agit ensuite d’anticorps dits « plus spécifiques de myosite», qui peuvent être divisés en 2 groupes majeurs au cours des polymyosites, constituant ainsi des entités « clinico-épidémio-immunologiques »:
 Les anticorps anticytoplasmiques dirigés contre les enzymes aminoacyl-t-RNA-synthétases :
Il s’agit des anticorps anti-JO1 (de loin les plus fréquents), PL7 (thréonyl t-RNA), PL12 (alanine t-RNA), OJ (isoleucil t-RNA), EJ (glycyl t-RNA), KS (asparaginyl-t-RNA), anti-JS (Glutaminyl t-RNA), anti-ZO (phenylalanyl t-RNA) et anti-YRS (Tyrosyl t-RNA). Ces anticorps sont retrouvés dans 10 à 30 % des PM, constituant le syndrome anti-JO1 ou des anti-synthétases.
 Les anticorps anti-SRP dirigés contre une ribonucléoprotéine cytoplasmique qui assure le guidage des ribosomes et des chaînes polypeptidiques vers le réticulum endoplasmique. Ces anticorps anti-SRP sont notés dans 5 % des myosites, essentiellement chez les jeunes femmes à peau noire avec une myopathie nécrosante.
 Autres anticorps : anti-Wa et anti-CADM p140 qui sont exceptionnels. Compte tenu du développement de la recherche d’anticorps spécifiques des myosites et de leurs caractéristiques, des classifications nouvelles des myopathies inflammatoires associées à des anticorps ont vu le jour (Tableau 2).

Électroneuromyogramme (ENMG) [11]

L’EMG permet de mettre en évidence des anomalies très évocatrices dans les territoires cliniquement atteints lorsque le déficit a un caractère myogène :
 au repos : abondance de l’activité de fibrillation, avec de nombreux potentiels spontanés provenant des fibres musculaires isolées, de potentiels de fibrillation, de potentiels lents de dénervation, et de salves pseudo-myotoniques
 lors de la contraction musculaire : réduction de la durée et de l’amplitude des potentiels d’unité motrice, avec présence d’indentations sur les phases montantes et descendantes des potentiels d’unité motrice.
Les signes d’ENMG apparaissent souvent tardivement, cet examen fonctionnel objective par ailleurs un signe négatif important : l’absence d’atteinte neurogène associée.

Electrocardiogramme (ECG) [33, 34]

L’ECG peut mettre en évidence une atteinte cardiaque infraclinique avec des anomalies du segment ST, des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, notamment un bloc de branche, une déviation de l’axe électrique du coeur, des troubles du rythme, généralement supra-ventriculaires.
Les troubles de la conduction peuvent être responsables de mort subite et peuvent justifier l’exploration du faisceau de His. L’échocardiographie peut objectiver une valvulopathie, une cardiomyopathie dilatée ou une péricardite. La place de l’IRM cardiaque reste encore à définir dans cette indication.

Scanner et imagerie par résonance magnétique des masses musculaires [14]

L’examen tomodensitométrique des masses musculaires objective sur des coupes transversales, une disparition de la structure normale avec remplacement du muscle par un signal graisseux, et/ou une amyotrophie.
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) musculaire est l’examen idéal avec les séquences Gadolinium, fat-sat T2 et/ou STIR qui permettent de mettre en évidence des anomalies évocatrices de PM et principalement des hypersignaux multifocaux ou diffus, au sein du tissu musculaire et prédominant au niveau de la partie proximale des membres, en séquences pondérées T2. Au cours des PM, les séquences pondérées spin T1 montrent une infiltration graisseuse et une atrophie musculaire modérée avec un aspect festonné du fascia (signe du « drapeau »). Les séquences T2 révèlent une inflammation en rapport avec de l’oedème (> 70% des cas), intéressant préférentiellement les muscles proximaux de manière symétrique sous la forme de lésions focales ou diffuses. L’IRM musculaire permet éventuellement de guider une biopsie musculaire. La spectroscopie couplée à l’IRM montre des anomalies des taux de phosphates organiques.

Biopsie et examen histologique [11]

La biopsie d’un muscle atteint permet d’affirmer le diagnostic. Certaines anomalies histologiques sont communes aux PM et DM, d’autres sont plus spécifiques et permettent de les distinguer histologiquement. Les anomalies communes associent typiquement:
– des foyers de nécrose focale des fibres musculaires
– des foyers de régénération des fibres musculaires à différents stades
– des infiltrats inflammatoires de cellules mononuclées.
Le siège des nécroses cellulaires et des infiltrats inflammatoires, la présence éventuelle de lésions endothéliales et le type de cellules mononuclées varient selon le type de myosite.
Dans la PM, les infiltrats inflammatoires prédominent dans les régions endomysiales périnécrotiques, sans topographie vasculaire avec rareté des cellules B et CD4+, mais on note la prédominance de lymphocytes cytotoxiques T CD8+ et des macrophages. Les lymphocytes T CD8+ entourent et détruisent vocalement les fibres musculaires dans les zones non-nécrotiques, avec un aspect de tunellisation centro-myocytaire. Les myocytes expriment de manière diffuse le HLA de classe I, ce qui semble, en expérimentation animale, le mécanisme initiateur principal du déclenchement de la maladie. Il n’existe pas de microangiopathie, de dépôts d’immunoglobulines, de complexes immuns, ni de lésions ischémiques des myocytes comme dans la DM. La destruction des myocytes serait liée au phénomène d’exocytose granulaire et à la libération de perforine par les lymphocytes cytotoxiques T CD8+ situés au contact des myocytes, à l’origine d’une lyse osmotique des myocytaires par perforation de la membrane myocytaire. Ces constatations ont fait évoquer une atteinte primitive des fibres musculaires médiée par un mécanisme cellulaire cytotoxique électivement dirigé contre les myofibrilles, dans les PM.

GÉNÉRALITÉS SUR LES ANTICORPS ANTI-SRP [3,35]

La particule de reconnaissance du signal (SRP : signal recognition particle) est un complexe de ribonucléoprotéines qui dirige la translocation de la protéine nouvellement synthétisée du polysome vers le réticulum endoplasmique. La SRP est composée de six polypeptides et d’une molécule connue sous le nom de 7SL ARN. La sous unité de SRP, nommée SRP54 (54kDa), fait partie des protéines G. Elle interagit avec les séquences du signal des protéines naissantes. Cette 54 kDa sous-unité de SRP se compose de trois domaines: le domaine NH2-terminal, le domaine GTPase et le domaine M qui assure la liaison de SRP à la séquence signal de la chaîne peptidique naissante.
Des auto-anticorps humains reconnaissent souvent des épitopes qui ont été conservés pendant l’évolution et qui sont très importants pour le fonctionnement de l’auto-antigène. Des auto-anticorps anti-SRP ont été trouvés presque exclusivement chez les patients atteints de la polymyosite, un syndrome auto-immun de cause inconnue caractérisé par une inflammation musculaire chronique. Ces auto-anticorps reconnaissent principalement la subunité SRP54. Des autoanticorps anti-SRP sont rares, à peu près 5% des patients atteints de la myosite sont positifs; chez les patients avec anticorps Jo-1-négatifs.

Dystrophies musculaires, dystrophies myotoniques, myopathies congénitales

 Dystrophies musculaires progressives : dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne, dystrophie musculaire de Becker, dystrophinopathies, sarcoglycanopathies, calpaïnopathies, dystrophie facio-scapulo-humérale (FSH) ; dystrophie musculaire d’Emery-Dreyfus, liée à l’X ou dominante autosomique (laminopathie A/C) , dystrophie musculaire oculo-pharyngée.
 Dystrophies musculaires congénitales : dystrophies musculaires congénitales avec ou sans déficit en mérosine, syndrome de la colonne raide, dystrophie musculaire congénitale de type Fukuyama, syndrome de Walker-Warburg, syndrome Muscle-Eye-Brain.

Myopathies métaboliques

 Myopathies mitochondriales
 Lipidoses musculaires : déficit en carnitine, déficit en carnitine palmitoyl transférase de type II, déficit en acyl-coA déshydrogénase.

Maladies de la jonction neuromusculaire

 Myasthénie (ptosis, diplopie, importance de la note bulbaire, variabilité de l’atteinte, CPK normaux, bloc neuromusculaire, présence d’anticorps contre le récepteur de l’acétylcholine, thymome),
 Syndromes myasthéniques congénitaux (myasthénie infantile familiale, déficit en récepteurs de l’acétylcholine, déficit en acétylcholinestérase, syndrome du canal lent, syndrome du canal rapide)
 Syndrome de Lambert-Eaton (atteinte déficitaire des membres inférieurs au premier plan diagnostic : dysautonomie (bouche sèche), CPK normaux, ENMG : bloc neuromusculaire, potentiation à 10Hz).

Maladies du motoneurone et neuropathies

 Sclérose latérale amyotrophique.
 Amyotrophies spinales infantiles (types I, I bis, II, III et IV).
 Neuropathies avec bloc de conduction.

Autres polymyosite à anticorps

PARTICULARITE DE LA POLYMYOSITE A SRP [5, 23, 29, 30, 34]

La particularité de la polymyosite à SRP se situe essentiellement sur deux (2) aspects : clinique et histologique.

Clinique

Les myopathies nécrosantes à anti-SRP sont amyotrophiantes, d’évolution subaiguë en quelques semaines le plus souvent, de pronostic réservé, mais potentiellement curables. Le déficit moteur de degrés variables allant d’un simple gène à une impotence fonctionnelle franche prédominante au niveau proximal et peut être ascendant, on parle de “myopathie des ceintures”. La gravité de la faiblesse se manifeste souvent comme une perte complète de la force segmentaire (0/5), qui se développe de façon bilatérale dans au moins un groupe de muscles. En cas de début insidieux avec une perte incomplète de la force musculaire l’évolution se fait en quelques mois (en moyenne 5 mois) vers une perte totale. Après un traitement par des corticostéroïdes, la faiblesse s’améliore, mais de façon partielle.
En résumé, le “syndrome anti-SRP” est une forme sévère de polymyosite avec une inflammation aiguë agressive dès le début des myalgies et une implication cardiaque fréquente. On peut constater que le taux de survie à 5 ans pour les patients qui présentent une mauvaise réponse à la thérapie est de 25%.

Histologie

La pathologie du capillaire dans le syndrome des anticorps anti-SRP est marquée par la présence de C5b-9. Cependant, ces dépôt dans le syndrome des anticorps anti-SRP sont produits de manière diffuse à travers le muscle et n’ont pas une distribution inégale qui est typique de dermatomyosites.
On note aussi une absence d’éruption, et une augmentation du tissu conjonctif endomysial et de fibres musculaires relativement élargies qui apparaissent souvent hypertrophiées.

PRISE EN CHARGE DE LA POLYMYOSITE A SRP [10, 12, 34, 40]

But

 Stopper ou ralentir l’évolution de la maladie
 Améliorer la qualité de vie

Moyens et methodes

 Corticoïdes
La corticothérapie à forte dose (1 mg/kg/j de prédnisone) associée aux mesures hygiéno-diététiques usuelles constituent le traitement de première intention, dans plus de 70 % des polymyosites actives. L’efficacité clinique est lente (3 à 6 semaines), l’amélioration pouvant mettre jusqu’à 3 mois avant d’être constatée. Cette dose doit être maintenue jusqu’à la régression de l’ensemble des signes cliniques et la nette diminution (voire la normalisation) du taux des enzymes musculaires.
Une augmentation de la posologie à 1,5 voire 2 mg/kg/j ne semble pas utile dans les PM de l’adulte. Une décroissance lente de la corticothérapie peut ensuite être entreprise, de 10 % au maximum de la dose prescrite tous les 15 jours, avec une étroite surveillance de la récupération motrice et du taux des enzymes musculaires.
La survenue d’une rechute clinique justifie l’augmentation des doses de prednisone, tout en s’assurant qu’il s’agit d’une rechute de l’affection initiale et non d’une autre myopathie, notamment cortisonique. Par contre, de simples fluctuations des taux des CPK ne justifient pas systématiquement une modification de la thérapeutique en cours.
Cependant, au fur et à mesure de l’évolution, 40 à 60 % des PM et DM vont développer une résistance primitive ou secondaire, une intolérance ou une dépendance aux corticoïdes, justifiant alors l’adjonction d’une seconde ligne thérapeutique avec les immunosuppresseurs ou Ig IV.
 Les immunosuppresseurs
Ils sont actuellement les plus employés en seconde intention, c’est le cas de l’Azathioprine et du Méthotrexate, dont l’efficacité n’a été rapportée dans la littérature qu’au cours d’études ouvertes non comparatives. Le recours à l’Azathioprine pour traiter des PM corticorésistantes semble parfois utile. Des améliorations ont été rapportées dans environ 50% des cas dans ces études ouvertes [24].
Les doses utilisées sont généralement de 2 à 3 mg/kg/j per os. La tolérance est bonne, sous réserve d’une surveillance attentive, notamment hématologique, digestive, hépatique et infectieuse. Le Méthotrexate a également montré une efficacité de 50 à 70 % des cas, l’amélioration ne survenant souvent qu’au bout de 6 à 12 semaines. L’administration s’effectue par injection hebdomadaire intramusculaire ou par voie per os à la posologie moyenne de 0,3 à 0,4 mg/kg/semaine.
Plusieurs études sur de faibles effectifs ont conclu que la Ciclosporine pourrait être aussi efficace dans 50 à 70 % des myosites corticorésistantes. Certains auteurs suggèrent même de l’utiliser en première intention.
 Les immunoglobulines intraveineuses :
L’intérêt des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) dans les myosites corticorésistantes a été rapporté depuis de nombreuses années, ces perfusions ayant été créditées d’une efficacité dans 60 à 70 % des PM. Les IgIV sont utilisées à la dose de 2 g/kg/cure mensuelle pendant au moins 6 mois, puis de manière dégressive (passage à demi-dose) avant l’arrêt.
Les IgIV permettent une épargne cortisonique et peuvent éviter, diminuer ou retarder l’instauration des immunosuppresseurs. Elles sont ainsi actuellement proposées en alternative avec les immunosuppresseurs, ou en cas d’échec de ceux-ci. Elles peuvent également être proposées dans les situations d’urgence (notamment les dysphagies) du fait d’une rapidité d’action supérieure aux immunosuppresseurs, voire même dans les pneumopathies interstitielles spécifiques. Leur tolérance est excellente, mais leur prescription doit être réfléchie compte tenu de l’origine biologique humaine des IgIV, de leur coût et de leur tolérance variable selon les modes de fabrication. Leur efficacité en première intention semble moindre. L’utilisation, actuellement en cours d’évaluation, des Immunoglobulines sous-cutanées en immunomodulation dans cette indication pourrait être intéressante en termes de tolérance et de compliance.
 Autres thérapeutiques
 Le Cyclophosphamide oral ou intraveineux et le Chlorambucil semblent inefficaces sur l’atteinte musculaire des myosites. Certains auteurs ont rapporté l’intérêt du Cyclophosphamide en association avec la Prednisone dans les pneumopathies interstitielles des PM/DM, qui constituent la principale indication de cette combinaison thérapeutique dans les myosites.
 L’irradiation corporelle totale a été utilisée dans des myosites sévères et rebelles. La survenue possible d’effets indésirables graves (voire mortels) de ces irradiations en restreint fortement les indications.
 Les nouveaux immunosuppresseurs (Tacrolimus…), les inhibiteurs du TNFα (anticorps monoclonaux anti-TNFα et agonistes des récepteurs solubles du TNFα) et des anticorps monoclonaux anti-CD20 (dirigés contre les lymphocytes B) ont été tentés avec succès dans quelques observations, incitant à la réalisation d’études contrôlées.
 La rééducation musculaire précoce
La survenue de troubles de la déglutition impose l’arrêt de l’alimentation par voie orale, une alimentation entérale ou parentérale et une surveillance dans une unité disposant de moyens de réanimation. La prévention des pneumopathies d’inhalation, la kinésithérapie (rééducation musculaire active contre résistance) et l’ergothérapie sont indispensables.
Ainsi, plusieurs études ont montré l’intérêt de la réadaptation musculaire progressive dans de nombreux types de myopathies, et notamment les myopathies inflammatoires. Il existe dans les myopathies inflammatoires, une part de dysfonctionnement métabolique à l’effort limitant la tolérance à l’exercice et en grande partie responsables des myalgies. L’exercice musculaire est bénéfique, en termes de gain musculaire en améliorant la microvascularisation musculaire, mais aussi en luttant contre le processus inflammatoire et fibrosant.

Table des matières

REVUE DE LA LITTERATURE
1. GENERALITE SUR LES POLYMYOSITES
2. MANIFESTATIONS CLINIQUES
2.1. Déficit moteur myogène
2.2. Manifestations cardiaques
2.3. Autres manifestations
3. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
3.1. Dosage des anticorps
3.2. Électroneuromyogramme (ENMG)
3.3. Electrocardiogramme (ECG)
3.4. Scanner et imagerie par résonance magnétique des masses musculaires
3.5. Biopsie et examen histologique
4. GÉNÉRALITÉS SUR LES ANTICORPS ANTI-SRP
5. DIAGNOSTIC
5.1. Positif
5.2. Différentiel
6. PARTICULARITE DE LA POLYMYOSITE A SRP
6.1. Clinique
6.2. Histologie
7. PRISE EN CHARGE DE LA POLYMYOSITE A SRP
7.1. But
7.2. Moyens et methodes
OBSERVATION
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES

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